Кардиотоники Фармстандарт Rx

Склад, форма випуску та упаковкаПігулки - 1 таб. Активна речовина: дигоксин – 0,25 мг; Допоміжні речовини: лактози моногідрат – 39,98 мг, сахароза (цукор-пісок) – 0,505 мг, декстрози моногідрат – 0,5 мг, крохмаль картопляний – 7,76 мг, тальк –0,505 мг, стеаринова кислота – 0,5 мг. При виробництві на ВАТ "Фармстандарт-Томськхімфарм": По 10 таблеток у контурній комірковій упаковці; 3 або 5 контурних осередкових упаковок разом з інструкцією із застосування поміщають у пачку з картону. При виробництві на ВАТ "Фармстандарт-Лікзасоби": По 10 або 15 таблеток у контурній комірковій упаковці; 3 або 5 контурних коміркових упаковок та 10 таблеток, 1 або 2 контурні коміркові упаковки по 15 таблеток разом з інструкцією по застосуванню поміщають у пачку з картону.Опис лікарської формиПігулки білого кольору, плоскоциліндричної форми з фаскою.Фармакотерапевтична групаКардіотонічне засіб - серцевий глікозид.ФармакокінетикаВсмоктування із шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) варіабельно, залежить від моторики шлунково-кишкового тракту, від лікарської форми, від супутнього прийому їжі, від взаємодії з іншими лікарськими засобами. Біодоступність становить 60-80%. При нормальній кислотності шлункового соку руйнується незначна кількість дитоксину, при гіперацидних станах може зруйнуватися більша його кількість. Для повної абсорбції потрібна достатня експозиція в кишечнику: при зниженні моторики шлунково-кишкового тракту біодоступність лікарських засобів максимальна, при посиленій перистальтиці мінімальна. Здатність накопичуватися в тканинах (кумулювати) пояснює відсутність кореляції на початку лікування між вираженістю фармакодинамічного ефекту та концентрацією його у плазмі. Максимальна концентрація дитоксину в плазмі досягається через 1-2 год. Зв'язок з білками плазми -20-25%. Відносний обсяг розподілу – 5 л/кг. Метаболізується у печінці. Дитоксин виводиться переважно нирками (60-80% у незміненому вигляді). Період напіввиведення – 30-40 год.Інтенсивність ниркового виведення визначається величиною гломерулярної фільтрації. При незначній хронічній нирковій недостатності, зниження ниркового виведення дигоксину компенсується за рахунок печінкового метаболізму до неактивних сполук. При печінковій недостатності компенсація відбувається за рахунок посилення ниркового виведення дигоксину.ФармакодинамікаДігоксин – серцевий глікозид. Чинить позитивну інотропну дію. Блокує транспортну Na+/К+-АТФ-азу, внаслідок чого зростає вміст Na+ у кардіоміоциті, що призводить до відкриття Са2+-каналів та входження Са2+ у кардіоміоцити. Надлишок Na* викликає активацію натрій/кальцієвого обміну, що призводить до прискорення виділення Са2+ із саркоплазматичного ретикулуму та підвищення вмісту іонів кальцію, внаслідок чого підвищується сила скорочення міокарда. Підвищення концентрації Са2+ призводить до інгібування тропонінового комплексу, що пригнічує вплив на взаємодію актину та міозину. Збільшення сили та швидкості скорочення міокарда відбувається за механізмом, відмінним від механізму Франка-Старлінга (не залежить від ступеня попереднього розтягування міокарда). Систола стає більш короткою та енергетично економічною. Внаслідок збільшення контрактильності міокарда збільшується ударний об'єм крові та хвилинний об'єм крові. Знижується кінцево-систолічний об'єм і кінцево-діастолічний об'єм серця, що поряд з підвищенням тонусу міокарда призводить до скорочення його розмірів і, таким чином, до зниження потреби міокарда в кисні. Має негативну хронотропну дію, зменшує надмірну симпатичну активність шляхом підвищення чутливості кардіопульмональних барорецепторів. Завдяки збільшенню активності блукаючого нерва, має антиаритмічну дію, обумовлену зменшенням швидкості проведення імпульсів через атріовентрикулярний вузол та подовженням ефективного рефрактерного періоду. Цей ефект посилюється прямою дією на атріовентрикулярний вузол та симпатолітичною дією. Негативний дромотропний ефект проявляється у підвищенні рефрактерності атріовентрикулярного (AV) вузла, що дозволяє використовувати при пароксизмах суправентрикулярних тахікардії та тахіаритмій. При миготливій тахіаритмії сприяє уповільненню частоти серцевих скорочень, подовжує діастолу, покращує внутрішньосерцеву та системну гемодинаміку. Зниження частоти серцевих скорочень відбувається в результаті прямої та опосередкованої дії на регуляцію серцевого ритму. Позитивний батмотропний ефект проявляється при призначенні субтоксичних та токсичних доз. Пряма дія полягає у зниженні автоматизму синусного вузла. Більше значення у формуванні негативної хронотропної дії має зміна рефлекторної регуляції серцевого ритму: у хворих із миготливою тахіаритмією відбувається блокада проведення найслабших імпульсів;підвищення тонусу блукаючого нерва в результаті рефлексу з рецепторів дуги аорти та каротидного синусу при підвищенні хвилинного об'єму крові; зниження тиску в гирлі порожніх вен і правому передсерді (як наслідок збільшення скоротливості міокарда лівого шлуночка, більш повного його спорожнення, зниження тиску в легеневій артерії та гемодинамічного розвантаження правих відділів серця), усунення рефлексу Бейнбріджа та рефлекторної активації симпатоад обсягу крові). Має пряму вазоконстрикторну дію, яка найчіткіше проявляється у разі, якщо не реалізується позитивна інотропна дія. У той же час непрямий вазодилатуючий ефект (у відповідь на підвищення хвилинного об'єму крові та зниження зайвої симпатичної стимуляції судинного тонусу), як правило,превалює над прямою вазоконстрикторною дією, внаслідок чого знижується загальний периферичний судинний опір.Показання до застосуванняУ складі комплексної терапії хронічної серцевої недостатності ІІ (за наявності клінічних проявів) та ІІІ - ІV функціонального класу за класифікацією NYHA; тахісистолічна форма мерехтіння та тріпотіння передсердь пароксизмального та хронічного перебігу (особливо у поєднанні з хронічною серцевою недостатністю (ХСН)).Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до препарату, глікозидна інтоксикація, синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта, атріовентрикулярна блокада II ступеня, повна блокада, що перемежується, дитячий вік до 3-х років, пацієнти з рідкісними спадковими захворюваннями: непереносимість фруктози /ізомальтази; дефіцит лактази, непереносимість лактози, глюкозо-галактозна мальабсорбція. З обережністю (порівняючи користь/ризик): AV блокада I ступеня, синдром слабкості синусового вузла без водія ритму, ймовірність нестабільного проведення по AV вузлу, вказівки в анамнезі на напади Морганьї-Адамса-Стокса, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, ізольований мітр серцевих скорочень, серцева астма у хворих із мітральним стенозом (за відсутності тахісистолічної форми миготливої ​​аритмії), гострий інфаркт міокарда. нестабільна стенокардія, артеріовенозний шунт, гіпоксія, серцева недостатність з порушенням діастолічної функції (рестриктивна кардіоміопатія, амілоїдоз серця, констриктивний перикардит, тампонада серця), екстрасистолія, виражена дилатація порожнин серця, "легеневе" серце. Електролітні порушення: гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіперкальціємія, гіпернатріємія. Гіпотиреоз, алкалоз, міокардит, літній вік, ниркова та/або печінкова недостатність, ожиріння.Вагітність та лактаціяПрепарати наперстянки проникають крізь плаценту. Під час пологів концентрація дитоксину в сироватці крові новонародженого та матері є однаковою. Дігоксин щодо безпеки застосування його при вагітності за класифікацією адміністрації харчових продуктів та лікарських засобів США відноситься до категорії "С" (ризик при застосуванні не виключається). Досліджень застосування Дігоксину у вагітних недостатньо, проте користь для матері може виправдати ризик його застосування. Період лактації Дігоксин проникає у молоко матері. Оскільки немає даних про вплив препарату на новонародженого при годуванні груддю, при необхідності терапії в цей період годування груддю рекомендується припинити.Побічна діяПобічні ефекти, що відзначаються, часто є початковими ознаками передозування. Дигіталісна інтоксикація: З боку серцево-судинної системи: шлуночкова пароксизмальна тахікардія, шлуночкова екстрасистолія (часто бігемінія, політопна шлуночкова екстрасистолія), вузлова тахікардія, синусова брадикардія, синоаурикулярна (SA) блокада, мерехтіння та тріпотіння передсердь; на ЕКГ – зниження сегмента ST з утворенням двофазного зубця Т. З боку травного тракту: анорексія, нудота, блювання, діарея, біль у животі, некроз кишечника. З боку центральної нервової системи: порушення сну, головний біль, запаморочення, неврит, радикуліт, маніакально-депресивний синдром, парестезії та непритомність, у поодиноких випадках (переважно у пацієнтів похилого віку з атеросклерозом) – дезорієнтація, сплутаність свідомості, однокольорові зорові. З боку органів чуття: фарбування видимих ​​предметів у жовто-зелений колір, миготіння "мушок" перед очима та зниження гостроти зору, макро- та мікропсія. Можливі алергічні реакції: висипання на шкірі, рідко - кропив'янка. З боку органів кровотворення та системи гемостазу: тромбоцитопенічна пурпура, носові кровотечі, петехії. Інші: гіпокаліємія, гінекомастія.Взаємодія з лікарськими засобамиПри одночасному призначенні Дигоксину з препаратами, що викликають порушення електролітного балансу, зокрема гіпокаліємію (наприклад, діуретиками, глюкокортикостероїдами, інсуліном, бета-адреноміметиками, амфотерицином В), підвищується ризик виникнення аритмій та розвитку інших токсичних ефектів. Гіперкальціємія також може призвести до розвитку токсичних ефектів дигоксину, тому слід уникати внутрішньовенного введення солей кальцію хворим, які приймають дигоксин. У цих випадках дозу дигоксину необхідно зменшити. Деякі препарати можуть підвищити концентрацію дигоксину в сироватці крові, наприклад, хінідин, блокатори "повільних" кальцієвих каналів (особливо верапаміл), аміодарон, спіронолактон та тріамтерен. Абсорбція дигоксину в кишечнику може бути знижена під дією коле-стираміну, колестиполу,алюміній-вмісних антацидів, неоміцину, тетрациклінів. Є дані, що одночасне застосування спіронолактону не тільки змінює концентрацію дигоксину в сироватці крові, але також може впливати на результати методу визначення концентрації дигоксину, тому особлива увага при оцінці отриманих результатів. Зниження біодоступності: активоване вугілля, в'яжучі лікарські засоби, каолін, сульфасалазин (зв'язування у просвіті ШКТ); метоклопрамід, неостигміну метилсульфат (прозерин) (посилення моторики ШКТ). Збільшення біодоступності: антибіотики широкого спектра дії, що пригнічують кишкову мікрофлору (зменшення руйнування в шлунково-кишковому тракті). Бега-адреноблокатори та верапаміл посилюють вираженість негативного хронотропного ефекту, знижують силу інотропного ефекту. Індуктори мікросомального окиснення (барбітурати, фенілбутазон, фенітоїн, рифампіцин, протиепілептичні засоби, пероральні контрацептиви) можуть стимулювати метаболізм дигоксину (при їх відміні можлива дигіталісна інтоксикація). При одночасному застосуванні з Дигоксином нижче зазначених лікарських засобів можлива їхня взаємодія, внаслідок якої зменшується терапевтична дія або проявляється побічна або токсична дія дигоксину: мінерало-, глюкокортикостероїди; амфотерицин для ін'єкції; інгібітори карбоангідрази; адренокортикотропний гормон; діуретичні препарати, що сприяють виділенню води та іонів калію (буметанід, етакринова кислота, фуросемід, індапамід, манітол та похідні тіазиду); натрію фосфат. Гіпокаліємія, спричинена згаданими лікарськими засобами, підвищує ризик токсичної дії дигоксину, тому при одночасному застосуванні їх із дигоксином потрібне постійне спостереження за концентрацією калію в крові. Препарати Звіробою продірявленого: спільне застосування знижує біодоступність дигоксину, збільшуючи швидкість печінкового метаболізму та суттєво зменшує концентрацію дигоксину у плазмі крові. Аміодарон: збільшує концентрацію дигоксину у плазмі крові до токсичного рівня. Взаємодія аміодарону та дигоксину пригнічує активність синусового та атріовентрикулярного вузлів серця та провідність нервового імпульсу за провідною системою серця. Тому, призначивши аміодарон, дигоксин скасовують або його дозу зменшують наполовину. Препарати солей алюмінію, магнію та інші засоби, що застосовуються як сттацидні, можуть зменшити всмоктування дигоксину та знизити його концентрацію в крові. Одночасне застосування з дигоксином: антиаритмічних засобів, солей кальцію, панкуронію броміду, алкалоїдів раувольфії, суксаметонію йодиду та симпатоміметиків може спровокувати розвиток порушень серцевого ритму, тому в цих випадках необхідно контролювати серцеву діяльність та ЕКГ пацієнта. Каолін, пектин та інші адсорбенти, колестірамін, колестипол, проносні засоби, неоміцин та сульфасалазин знижують всмоктування дигоксину і тим самим знижують його лікувальну дію. Блокатори "повільних" кальцієвих каналів, каптоприл - збільшують концентрацію дигоксину в плазмі крові, тому, застосовуючи їх разом, слід зменшити дозу дигоксину, щоб не виявився токсичний вплив препарату. Едрофонія хлорид (антихолінестеразний засіб) підвищує тонус парасимпатичної нервової системи, тому взаємодія його з дигоксином може спричинити виражену брадикардію. Еритроміцин – покращує всмоктування дигоксину в кишечнику. Гепарин – дигоксин знижує антикоагулянтну дію гепарину, тому дозу його доводиться збільшувати. Індометацин знижує виведення дигоксину, тому зростає небезпека токсичної дії препарату. Розчин магнію сульфату для ін'єкцій застосовують зниження токсичного впливу серцевих глікозидів. Фенілбутазон – знижує концентрацію дигоксину в сироватці крові. Препарати солей калію: їх не можна приймати, якщо під впливом дигоксину виникли порушення провідності на ЕКГ. Однак солі калію часто призначають разом із препаратами наперстянки для попередження порушень ритму серця. Хінідин та хінін – ці препарати можуть різко збільшити концентрацію дигоксину. Спіронолактон – знижує швидкість виділення дигоксину, тому доводиться при сумісному застосуванні коригувати дозу препарату. Талію [20ITI] хлорид - при дослідженні перфузії міокарда препаратами талію, дигоксин знижує ступінь накопичення талію [20IГI] у місцях ураження серцевого м'яза та спотворює дані дослідження. Гормони щитовидної залози - при призначенні посилюється обмін речовин, тому дозу дигоксину обов'язково слід збільшувати.Спосіб застосування та дозиВсередину. Як і для всіх серцевих глікозидів, дозу слід підбирати обережно, індивідуально для кожного пацієнта. Якщо хворий перед призначенням Дигоксину приймав серцеві глікозиди, у цьому випадку дозу препарату слід зменшити. Дорослі та діти старше 10 років Доза препарату залежить від необхідності швидкого досягнення терапевтичного ефекту. Помірно швидка дигіталізація (24-36 год) застосовується у екстрених випадках. Добова доза становить 0,75-1,25 мг, розділена на 2 прийоми під контролем електрокардіограми (ЕКГ) перед кожною наступною дозою. Після досягнення насичення переходять на підтримуючу терапію. Повільна дигіталізація (5-7 днів). Добова доза 0,125-0,5 мг призначається 1 раз на добу протягом 5-7 днів (до досягнення насичення), після чого переходять на підтримуючу терапію. Хронічна серцева недостатність. У пацієнтів з ХСН препарат Дігоксин повинен застосовуватись у малих дозах: до 0,25 мг на добу (для пацієнтів з масою тіла понад 85 кг до 0,375 мг на добу). У літніх пацієнтів добова доза Дигоксину повинна бути знижена до 0,0625-0,125 мг (1/4; 1/2 таблетки). Підтримуюча терапія Добова доза для підтримуючої терапії встановлюється індивідуально та становить 0,125-0,75 мг. Підтримуючу терапію зазвичай проводять тривало. Діти віком від 3-х до 10 років Насичувальна доза для дітей становить 0,05-0,08 мг/кг/добу; цю дозу призначають протягом 3-5 днів при помірно швидкій дигіталізації або протягом 6-7 днів при повільній дигіталізації. Підтримуюча доза для дітей становить 0,01-0,025 мг/кг/добу. Порушення функції нирок При порушенні функції виділення нирок необхідно зменшити дозу Дигоксину: при значенні кліренсу креатиніну (КК) 50-80 мл/хв середня підтримуюча доза (СПД) становить 50 % від СПД для осіб з нормальною функцією нирок; при КК менше 10 мл/хв – 25 % від звичайної дози.ПередозуванняСимптоми: зниження апетиту, нудота, блювання, діарея, біль у животі, некроз кишечника; шлуночкова пароксизмальна тахікардія, шлуночкова екстрасистолія (часто політопна або бігемінія), вузлова тахікардія, SA блокада, мерехтіння і тріпотіння передсердь, AV блокада, сонливість, сплутаність свідомості, деліріозний психоз, зниження гостроти зору, ок мушок" перед очима, сприйняття предметів у зменшеному або збільшеному вигляді; неврит, радикуліт, маніакально-депресивний психоз, парестезії. Лікування: відміна Дігоксину, призначення активованого вугілля (для зменшення всмоктування), введення антидотів (димеркаптопропансульфонату натрію, натрію кальцію едетату (ЕДТА), антитіл до дигоксину), симптоматична терапія. Проводити постійне моніторування ЕКГ. У випадках гіпокаліємії широко застосовуються солі калію: 0,5-1 г калію хлориду розчиняють у воді і приймають кілька разів на день до сумарної дози 3-6 г (40-80 мекв іонів калію) для дорослих за умови адекватної функції нирок. В екстрених випадках показано внутрішньовенне краплинне введення 2% або 4% розчину калію хлориду. Добова доза становить 40-80 мЭкв К+ (розведеного до концентрації 40 мЭкв К+ на 500 мл). Рекомендована швидкість введення не повинна перевищувати 20 мекв/год (під контролем ЕКГ). При гіпомагніємії рекомендується парентеральне застосування солей магнію. У випадках шлуночкової тахіаритмії показано повільне внутрішньовенне введення лідокаїну. У хворих з нормальною функцією серця та нирок зазвичай буває ефективно повільне внутрішньовенне введення (протягом 2-4 хв) лідокаїну у початковій дозі 1-2 мг/кг маси тіла, з наступним переходом на краплинне введення зі швидкістю 1-2 мг/хв. У хворих з порушенням функції нирок та серця дозу необхідно відповідним чином зменшити. За наявності AV блокади II-III ступеня не слід призначати лідокаїн та солі калію доти, доки не буде встановлено штучний водій ритму. Під час лікування необхідно стежити за вмістом кальцію та фосфору в крові та добовій сечі. Є досвід застосування наступних препаратів з можливим позитивним ефектом: бета-адреноблокаторів, прокаїнаміду, бретилію тозилату та фенітоїну. Кардіоверсія може спровокувати фібриляцію шлуночків. Для лікування брадіаріпмій та AV блокади показано застосування атропіну. При AV блокаді II-III ступеня, асистолії та придушенні активності синусового вузла показано встановлення штучного водія ритму.Запобіжні заходи та особливі вказівкиУвесь час лікування Дигоксином пацієнт повинен перебувати під наглядом, щоб уникнути побічних ефектів, що виникають унаслідок передозування. Хворим, які отримують препарати наперстянки, не можна призначати препарати кальцію для парентерального введення. Слід зменшити дозу Дігоксину пацієнтам з хронічним легеневим серцем, коронарною недостатністю, порушеннями водно-електролітного балансу, нирковою або печінковою недостатністю. У хворих похилого віку також потрібен обережний підбір дози, особливо за наявності одного або кількох вищеназваних станів. При цьому слід враховувати, що у цих хворих навіть за порушення функції нирок значення КК можуть бути в межах норми, що пов'язано зі зниженням м'язової маси та зменшенням синтезу креатиніну.Оскільки при нирковій недостатності порушуються фармакокінетичні процеси, підбір дози слід проводити під контролем концентрації дигоксину в сироватці крові. Якщо це неможливо, то можна скористатися такими рекомендаціями. Дозу слід скорочувати приблизно стільки ж відсотків, скільки знижений КК. Якщо К К не визначався, його можна приблизно розрахувати, виходячи з показника концентрації креатиніну в сироватці крові (ККС). Для чоловіків за формулою (140 вік): ККС. Для жінок отриманий результат слід помножити на 0,85.його можна приблизно розрахувати, виходячи з показника концентрації креатиніну в сироватці крові (ККС). Для чоловіків за формулою (140 вік): ККС. Для жінок отриманий результат слід помножити на 0,85.його можна приблизно розрахувати, виходячи з показника концентрації креатиніну в сироватці крові (ККС). Для чоловіків за формулою (140 вік): ККС. Для жінок отриманий результат слід помножити на 0,85. При тяжкій нирковій недостатності концентрацію дигоксину в сироватці слід визначати через кожні 2 тижні, принаймні, у початковий період лікування. При ідіопатичному субаортальному стенозі (обструкція вихідного тракту лівого шлуночка асиметрично гіпертрофованою, міжшлуночковою перегородкою) призначення Дигоксину призводить до наростання виразності обструкції. При вираженому мітральному стенозі та нормо- або брадикардії серцева недостатність розвивається внаслідок зниження діастолічного наповнення лівого шлуночка. Дигоксин, збільшуючи скоротливість міокарда правого шлуночка, спричиняє подальше підвищення тиску в системі легеневої артерії, що може спровокувати набряк легень або посилити лівошлуночкову недостатність. Хворим із мітральним стенозом серцеві глікозиди призначають при приєднанні правошлуночкової недостатності, або за наявності миготливої ​​тахіаритмії. У хворих з AV-блокадою II ступеня призначення серцевих глікозидів може її посилити і призвести до розвитку нападу Морганьї-Адамса-Стокса. Призначення серцевих глікозидів при AV блокаді I ступеня вимагає обережності, частого контролю ЕКГ, а в ряді випадків – фармакологічної профілактики засобами, що покращують AV провідність. Дігоксин при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта, сповільнюючи AV провідність, сприяє проведенню імпульсів через додаткові шляхи проведення в обхід AV вузла і, тим самим, провокує розвиток пароксизмальної тахікардії. Імовірність виникнення глікозидної інтоксикації зростає при гіпокаліємії, гіпомагніємії, гіперкальціємії, гіпернатріємії, гіпотиреозі, вираженій дилатації порожнин серця, "легеневому" серці, міокардиті та у людей похилого віку. Як один з методів контролю дигіталізації при призначенні серцевих глікозидів використовують моніторинг їх плазмової концентрації. Перехресна чутливість Алергічні реакції на дігоксин та інші препарати наперстянки розвиваються рідко. Якщо з'являється підвищена чутливість до будь-якого одного препарату наперстянки, інші представники цієї групи застосовувати можна, оскільки перехресна чутливість препаратам наперстянки не властива. Пацієнт повинен точно виконувати такі вказівки Застосовувати препарат тільки так, як призначено, не міняти дозу самостійно. Щодня застосовувати препарат лише у призначений час. Якщо частота серцевих скорочень нижче 60 ударів на хв, необхідно негайно проконсультуватися з лікарем. Якщо пропущено прийом чергової дози препарату, її необхідно прийняти відразу, як є можливість. Не можна збільшувати або подвоювати дозу. Якщо пацієнт не приймав препарат більше 2 діб, необхідно повідомити лікаря. Перед тим, як припинити застосування препарату, необхідно інформувати про це лікаря. З появою блювоти, нудоти, проносу, прискореного пульсу необхідно негайно звернутися до лікаря. Перед хірургічними операціями або надання невідкладної допомоги необхідно попередити про застосування Дигоксину. Без дозволу лікаря небажане застосування інших лікарських засобів. Препарат містить сахарозу, лактозу, крохмаль картопляний, глюкозу у кількості, що відповідає 0,006 хлібним одиницям. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Досліджень щодо оцінки впливу Дигоксину на здатність керувати транспортними засобами та обслуговувати механізми, що вимагають підвищеної концентрації уваги та швидкості психомоторних реакцій, недостатньо, проте слід бути обережним.Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему