Антиагрегантные Санофи

Склад, форма випуску та упаковкаПігулки - 1 таб. діючі речовини: клопідогрелу гідросульфат – 97,875 мг (у перерахунку на клопідогрел – 75 мг), ацетилсаліцилова кислота – 100 мг; допоміжні речовини: ядро: манітол, макрогол-6000, целюлоза мікрокристалічна (90µm), гіпоролоза низькозаміщена, рицинова олія гідрогенізована, стеаринова кислота, кремнію діоксид колоїдний, крохмаль кукурудзяний; плівкова оболонка: барвник рожевий (лактози моногідрат, гіпромелозу, титане діоксид (Е 171), тріацетин, барвник залозі оксид червоний (Е 172). Може використовуватись Opadry® II pink 32К24375 ідентичного складу.), карнаубський віск. По 7 таблеток у ПА/Ал/ПВХ//Алюмінієвий блістер. По 1, 2 або 4 блістери разом з інструкцією із застосування в картонну пачку. По 10 таблеток у ПА/Ал/ПВX//Алюмінієвий блістер. По 10 блістерів разом із інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиОвальні, двоопуклі таблетки, покриті плівковою оболонкою, світло-рожевого кольору з гравіюванням С75 на одній стороні та А100 на іншій стороні.Фармакотерапевтична групаАнтиагрегантний засіб.ФармакокінетикаВсмоктування Клопідогрів. При одноразовому та курсовому прийомі внутрішньо у дозі 75 мг на добу клопідогрел швидко всмоктується у кишечнику. Середні C max незміненого клопідогрелу в плазмі крові (приблизно 2,2–2,5 нг/мл після прийому внутрішньо разової дози 75 мг) досягаються приблизно через 45 хв після його одноразового прийому. За даними екскреції метаболітів клопідогрелу нирками, його абсорбція становить приблизно 50%. АСК. Після всмоктування АСК піддається гідролізу з утворенням саліцилової кислоти, C max якої в плазмі досягаються через 1 год після прийому АСК. Завдяки швидкому гідролізу, через 1,5-3 години після прийому внутрішньо препарату Коплавікс АСК у плазмі крові практично не визначається. Розподіл Клопідогрів. In vitro клопідогрел і його основний циркулюючий у крові неактивний метаболіт оборотно зв'язуються з білками плазми крові (на 98 і 94% відповідно), і цей зв'язок in vitro є ненасиченим аж до концентрації 100 мг/л. АСК АСК слабо зв'язується з білками плазми і має невеликий V d (10 л). Її метаболіт - саліцилова кислота - добре зв'язується з білками плазми, але її зв'язок з білками плазми залежить від її концентрації в плазмі (нелінійний зв'язок). При низьких концентраціях (<100 мкг/мл) близько 90% саліцилової кислоти зв'язується з альбуміном плазми. Саліцилова кислота добре розподіляється в тканинах та рідинах організму, включаючи ЦНС, грудне молоко та тканини плода. Метаболізм Клопідогрел інтенсивно метаболізується у печінці. In vitro та in vivo клопідогрел метаболізується за двома метаболічними шляхами. Перший шлях - метаболізм здійснюється за допомогою ферментів (естераз), що призводить до гідролізу з утворенням неактивного метаболіту - похідного карбоксильної кислоти (становить 85% від метаболітів, що циркулюють у системному кровотоку); другий шлях – метаболізм за допомогою кількох ізоферментів системи цитохрому P450. При цьому спочатку клопідогрел метаболізується до 2-оксо-клопідогрелу, що є проміжним метаболітом. Подальший метаболізм 2-оксо-клопідогрелу призводить до утворення активного метаболіту клопідогрелу - тіольного похідного клопідогрелу. Активний метаболіт утворюється переважно за допомогою CYP2С19 за участю деяких інших ізоферментів, включаючи CYP1A2, CYP2B6 та CYP3A4. Активний тіольний метаболіт клопідогрелу, який був виділений у дослідженнях in vitro, швидко та незворотно зв'язується з рецепторами тромбоцитів, інгібуючи агрегацію тромбоцитів. Після прийому навантажувальної дози клопідогрелу 300 мг C max активного метаболіту в 2 рази перевищує після прийому протягом 4 днів підтримуючої дози клопідогрелу 75 мг, при цьому його C max становить приблизно 30-60 хв після прийому клопідогрелу. АСК при прийомі у поєднанні з клопідогрелом швидко піддається гідролізу в плазмі крові до саліцилової кислоти з T 1/2 , що становить 0,3-0,4 год для доз АСК 75-100 мг. Саліцилова кислота головним чином піддається кон'югації у печінці з утворенням саліцилурової кислоти, фенольного глюкуроніду та ацильного глюкуроніду, а також великої кількості другорядних метаболітів. Виведення Клопідогрів. Протягом 120 годин після прийому внутрішньо людиною 14 С-міченого клопідогрелу близько 50% радіоактивності виділяється нирками і приблизно 46% через кишечник. Після одноразового прийому внутрішньо дози 75 мг T 1/2 клопідогрелу становить приблизно 6 год. Після одноразового та курсового прийому клопідогрелу T 1/2 основного циркулюючого в крові неактивного метаболіту становить 8 год. АСК. При прийомі препарату Коплавікс саліцилова кислота має T 1/2 з плазми крові, що становить приблизно 2 години. Після прийому токсичних доз АСК (10–20 г) плазмовий T 1/2 може збільшуватися до 20 год . /2, Що становить 6 годин або більше. Ниркова екскреція незміненої активної речовини залежить від рН сечі. При підвищенні рН більше 6,5 кліренс вільного саліцилату збільшується з <5 до >80%. Після прийому терапевтичних доз у сечі виявляється приблизно 10% прийнятої дози у вигляді саліцилової кислоти, 75% прийнятої дози у вигляді саліцилурової кислоти, 10% прийнятої дози – у вигляді фенольних глюкуронідів та 5% прийнятої дози – у вигляді ацильних глюкуронідів. Фармакогенетика За допомогою ізоферменту CYP2C19 утворюються як активний метаболіт, так і проміжний метаболіт - 2-оксо-клопідогрел. Фармакокінетика та антиагрегантна дія активного метаболіту клопідогрелу при дослідженні агрегації тромбоцитів ex vivo (in vitro дослідження агрегації тромбоцитів у крові, взятій у пацієнта, який приймав клопідогрел всередину, тобто після метаболізму клопідогрелу в організмі). Алель гена ізоферменту CYP2C19*1 відповідає повністю функціональному метаболізму, тоді як алелі генів ізоферментів CYP2C19*2 та CYP2C19*3 є нефункціональними. Алелі генів ізоферментів CYP2C19*2 та CYP2C19*3 є причиною зниження метаболізму у більшості представників європеоїдної (85%) та монголоїдної рас (99%). Інші алелі, з якими пов'язується відсутність або зниження метаболізму, зустрічаються рідше і включають, але не обмежуються алелями генів ізоферментів CYP2C19*4, *5, *6, *7 та *8. Пацієнт з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 матиме два вказані вище алелі гена з втратою функції. Опубліковані частоти народження в загальних популяціях людей з фенотипом з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 становлять: у європеоїдів - 2%, негроїдів - 4% і китайців - 14%.Для визначення наявного у пацієнта генотипу ізоферменту CYP2C19 існують відповідні випробування. За даними перехресного дослідження (40 здорових добровольців) та мета-аналізу шести досліджень (335 здорових добровольців, які приймали клопідогрел), до яких входили здорові добровольці з дуже високою, високою, проміжною та низькою активністю ізоферменту СYP2C19, якихось суттєвих відмінностей в експозиції активного метаболіту та в середніх значеннях інгібування агрегації тромбоцитів (ІАТ) (індукованої АДФ) у здорових добровольців з дуже високою, високою та проміжною активністю ізоферменту СYP2C19 виявлено не було. У здорових добровольців із низькою активністю ізоферменту CYP2C19 експозиція активного метаболіту знижувалася порівняно зі здоровими добровольцями з високою активністю ізоферменту CYP2C19. Коли добровольці з низькою активністю ізоферменту СYP2C19 приймали клопідогрел за схемою: 600 мг - доза навантаження/150 мг - підтримуюча доза (600/150 мг), експозиція активного метаболіту була вищою, ніж при прийомі клопідогрелу за схемою: 30. Крім цього, ІАТ було подібно до такого в групах пацієнтів, які отримують клопідогрел з більш високою інтенсивністю метаболізму за допомогою ізоферменту CYP2C19, які приймали клопідогрел за схемою: 300/75 мг. Однак у дослідженнях з урахуванням клінічних результатів режим дозування клопідогрелу для пацієнтів цієї групи (пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19) наразі не встановлено. Це пов'язано з тим, що проведені до цього часу клінічні дослідження не мали достатнього обсягу вибірки для виявлення відмінностей у клінічному результаті у пацієнтів із низькою активністю ізоферменту CYP2C19. Окремі групи пацієнтів Фармакокінетика активного метаболіту клопідогрелу в окремих груп пацієнтів не вивчена. Пацієнти похилого віку. У добровольців похилого віку (старше 75 років) у порівнянні з молодими добровольцями не було отримано відмінностей за показниками агрегації тромбоцитів та часу кровотечі. Не потрібна корекція дози для осіб похилого віку. Діти та підлітки. Дані відсутні. Пацієнти із порушенням функції нирок. Після повторних прийомів клопідогрелу в дозі 75 мг на добу у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (Cl креатиніну – від 5 до 15 мл/хв) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів було нижчим (25%) порівняно з таким у здорових добровольців, проте подовження часу кровотечі було подібним до такого у здорових добровольців, які приймали клопідогрел у дозі 75 мг на добу. Пацієнти із порушенням функції печінки. Після щоденного протягом 10 днів прийому клопідогрелу в добовій дозі 75 мг пацієнтами з тяжкими порушеннями функції печінки (більше 9 балів за шкалою Чайлд-П'ю) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів було подібним до здорових добровольців. Середній час кровотечі було також можна порівняти в обох групах. Етнічна приналежність. Поширеність алелей генів ізоферменту CYP2C19, які відповідають за проміжний та знижений метаболізм, відрізняється у представників різних етнічних груп. Є обмежені літературні дані щодо їх поширеності серед представників монголоїдної раси, що не дозволяє оцінити клінічне значення впливу генотипів ізоферменту CYP2C19 на клінічні результати. На підставі фармакокінетики та особливостей метаболізму обох активних речовин препарату Коплавікс між ними не очікуються клінічно значущі фармакокінетичні взаємодії.ФармакодинамікаКлопідогрел є проліком, один з активних метаболітів якого є інгібітором агрегації тромбоцитів. Його активний метаболіт необоротно зв'язується з тромбоцитарними АДФ-рецепторами і селективно інгібує зв'язування АДФ з АДФ-рецепторами тромбоцитів та подальшу активацію комплексу GPIIb/IIIa під дією АДФ, завдяки чому пригнічується АДФ-індукована агрегація. Клопідогрел також інгібує агрегацію тромбоцитів, спричинену іншими агоністами, за рахунок того, що блокує активацію тромбоцитів АДФ, що вивільняється. У зв'язку з необоротністю зв'язку клопідогрелу з АДФ-рецепторами тромбоцитів тромбоцити залишаються несприйнятливими до стимуляції АДФ протягом всього терміну свого життя (приблизно 7–10 днів), а відновлення нормальної функції тромбоцитів відбувається зі швидкістю,відповідної швидкості поновлення тромбоцитів. У зв'язку з тим, що утворення активного метаболіту відбувається за допомогою ізоферментів системи цитохрому P450, деякі з яких можуть відрізнятися поліморфізмом або інгібуватися іншими препаратами, не у всіх пацієнтів можливе достатнє пригнічення агрегації тромбоцитів. При щоденному прийомі клопідогрелу в дозі 75 мг з першого дня прийому відзначається значне придушення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, яке поступово збільшується протягом 3-7 днів і потім виходить на постійний рівень (при досягненні рівноважного стану). У рівноважному стані агрегація тромбоцитів пригнічується загалом на 40–60%. Після припинення прийому клопідогрелу агрегація тромбоцитів та час кровотечі поступово повертаються до початкового рівня в середньому протягом 5 днів. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) Ацетилсаліцилова кислота (АСК) має відмінний від ефекту клопідогрел і доповнюючий його механізм антиагрегантної дії. АСК пригнічує агрегацію тромбоцитів за рахунок незворотного інгібування ЦОГ-1, внаслідок цього зменшення утворення тромбоксану А 2 є індуктором агрегації тромбоцитів і вазоконстрикції. Цей ефект зберігається протягом усього терміну життя тромбоцитів. АСК не змінює інгібуючого ефекту клопідогрелу на АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів, тоді як клопідогрел посилює вплив ацетилсаліцилової кислоти на колагеніндуковану агрегацію тромбоцитів. Обидві активні речовини в монотерапії та при одночасному застосуванні здатні запобігати розвитку атеротромбозу при будь-яких локалізаціях атеросклеротичного ураження судин, зокрема при ураженнях церебральних, коронарних або периферичних артерій. Клінічне дослідження ACTIVE-A показало, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які мали як мінімум один фактор ризику розвитку судинних ускладнень, але були нездатні приймати непрямі антикоагулянти, клопідогрел у поєднанні з АСК (у порівнянні з прийомом лише однієї АСК) зменшував частоту разом узятих інсульту, інфаркту міокарда, системної тромбоемболії поза судинами ЦНС або смерті від судинних причин, переважно за рахунок зменшення ризику розвитку інсульту. Перевага прийому клопідогрелу у поєднанні з АСК у порівнянні з прийомом АСК у поєднанні з плацебо виявлялося рано і зберігалося протягом усього періоду дослідження (до 5 років). Зменшення ризику великих судинних ускладнень у групі пацієнтів, які приймали клопідогрел у поєднанні з АСК, було в основному зумовлене більшим зменшенням частоти інсультів. Ризик розвитку інсульту будь-якого ступеня тяжкості при прийомі клопідогрелу у поєднанні з АСК знижувався, а також була тенденція до зниження частоти розвитку інфаркту міокарда в групі пацієнтів, які приймали клопідогрел у поєднанні з АСК, але не спостерігалося відмінностей у частоті тромбоемболій поза судинами ЦНС або смерті причин. Крім цього, застосування клопідогрелу у поєднанні з АСК зменшувало загальну кількість днів госпіталізації з приводу серцево-судинної патології.Показання до застосуванняЦей комбінований препарат показаний для застосування у пацієнтів, які вже отримують одночасно клопідогрел та АСК. Запобігання атеротромботичним ускладненням - дорослі пацієнти з гострим коронарним синдромом: без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда без зубця Q), включаючи пацієнтів, яким було проведено стентування при черезшкірному коронарному втручанні; c підйомом сегмента ST (гострий інфаркт міокарда) при медикаментозному лікуванні та можливості проведення тромболізису. Запобігання атеротромботичних та тромбоемболічних ускладнень, включаючи інсульт, при фібриляції передсердь (миготлива аритмія): дорослі пацієнти з фібриляцією передсердь (миготлива аритмія), які мають щонайменше 1 фактор ризику розвитку судинних ускладнень, не можуть приймати непрямі антикоагулянти та мають низький ризик розвитку кровотечі.Протипоказання до застосуванняпідвищена чутливість до будь-якої з діючих або допоміжних речовин; тяжка печінкова недостатність (більше 9 балів за шкалою Чайлд-П'ю); тяжка ниркова недостатність (Cl креатиніну менше 30 мл/хв) через вміст у складі препарату АСК); гостра кровотеча, наприклад кровотеча з виразки або внутрішньочерепний крововилив; бронхіальна астма, що індукується прийомом саліцилатів та інших нестероїдних протизапальних засобів; синдром бронхіальної астми, риніту та рецидивуючого поліпозу носа та приносових пазух, гіперчутливість до НПЗП (через вміст у складі препарату АСК); мастоцитоз, при якому застосування АСК може викликати тяжкі реакції гіперчутливості, включаючи розвиток шоку, з гіперемією шкірних покривів, зниженням АТ, тахікардією та блюванням (через вміст у складі препарату АСК); рідкісні спадкові стани: непереносимість галактози; непереносимість лактози внаслідок дефіциту лактази; синдромом мальабсорбції глюкози-галактози (через вміст у складі препарату лактози); вагітність; період грудного вигодовування (див. «Застосування при вагітності та годуванні груддю»); дитячий вік до 18 років (безпека та ефективність застосування не встановлені). З обережністю: помірна печінкова недостатність (7-9 балів за шкалою Чайлд-П'ю), за якої можлива схильність до кровотеч (обмежений клінічний досвід застосування); ниркова недостатність легкого та середнього ступеня тяжкості (Cl креатиніну 60-30 мл/хв) (обмежений клінічний досвід застосування); травми, хірургічні втручання, включаючи інвазивні кардіологічні процедури або хірургічні втручання; захворювання, при яких є схильність до розвитку кровотеч, особливо внутрішньоочних або шлунково-кишкових (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки або шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі, симптоми порушень з боку верхніх відділів ШКТ); недавно перенесене минуще порушення мозкового кровообігу або ішемічний інсульт; одночасне застосування НПЗП, у т.ч.,селективних інгібіторів ЦОГ-2; одночасне застосування варфарину, гепарину, інгібіторів глікопротеїну IIb/IIIа, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та тромболітичних препаратів; бронхіальна астма та алергія в анамнезі (підвищений ризик розвитку алергічних реакцій на АСК); подагра, гіперурикемія (АСК, у т.ч. та в низьких дозах, підвищує концентрацію сечової кислоти в крові); одночасний прийом алкоголю (етанолу) (через наявність у складі препарату АСК; пацієнти з генетично обумовленим зниженням активності ізоферменту CYP2D9; пацієнти з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (через ризик розвитку гемолізу); одночасне застосування метотрексу в0 /тиждень, наявність вказівок в анамнезі на алергічні та гематологічні реакції на інші тієнопіридини (такі як тіклопідін,празугрел) (можливість перехресних алергічних та гематологічних реакцій); одночасне застосування лікарських препаратів, що асоціюються з ризиком розвитку кровотечі та лікарських препаратів, що є субстратами ізоферменту CYP2C8 (таких як репаглінід, паклітаксел) через виявлену лікарську взаємодію.Вагітність та лактаціяЯк запобіжний засіб препарат Коплавікс не слід приймати протягом перших двох триместрів вагітності, за винятком випадків, коли клінічний стан жінки вимагає лікування клопідогрелом у комбінації з АСК. У зв'язку з наявністю у складі препарату АСК він протипоказаний у III триместрі вагітності. Дослідження на тваринах не виявили у клопідогрелу ні прямих, ні непрямих несприятливих ефектів протягом вагітності, ембріональний розвиток, пологи та постнатальний розвиток. Однак достатніх за обсягом та контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводилося. У АСК було встановлено наявність тератогенної дії, хоча в клінічних дослідженнях було встановлено, що дози АСК до 100 мг на добу, що обмежено застосовуються в акушерстві та потребують спеціалізованого моніторингу, показали себе безпечними. Грудне вигодовування у разі лікування препаратом Коплавікс слід припинити, т.к. встановлено, що АСК виділяється в грудне молоко, а дослідження на щурах показали, що клопідогрел та/або його метаболіти також екскретуються в молоко щурів, що лакують. Виділяється чи ні клопідогрел у жіноче грудне молоко, невідомо.Побічна діяБезпека клопідогрелу в клінічних дослідженнях була вивчена більш ніж у 44000 пацієнтів, у т. ч. більш ніж у 12000 пацієнтів, які приймали його протягом року або більше, та у 30000 пацієнтів, які приймали одночасно клопідогрел та АСК; у клінічному дослідженні CURE безпека клопідогрелу у поєднанні з АСК була оцінена у понад 6200 пацієнтів, які приймали їх протягом 1 року та більше.Взаємодія з лікарськими засобамиЛікарські препарати, що асоціюються з ризиком кровотечі Є підвищений ризик розвитку кровотечі внаслідок потенційного адитивного ефекту. Одночасне застосування 23 лікарських препаратів, що асоціюються з ризиком розвитку кровотечі, слід проводити з обережністю. Тромболітики Безпека спільного застосування клопідогрелу, фібринспецифічних або нефібринспецифічних тромболітичних засобів та гепарину була проаналізована у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда. Частота клінічно значущих кровотеч була аналогічна тій, що спостерігалася у разі спільного застосування тромболітичних препаратів та гепарину з АСК. У зв'язку з недостатністю клінічних даних щодо спільного застосування препарату Коплавікс та тромболітичних препаратів при їх спільному застосуванні слід бути обережним (див. «Особливі вказівки»). Інгібітори глікопротеїну IIb/IIIa Між інгібіторами глікопротеїну IIb/IIIa та препаратом Коплавікс можлива фармакодинамічна взаємодія, що потребує обережності при їх спільному застосуванні. Гепарин За даними клінічного дослідження, проведеного за участю здорових добровольців, при прийомі клопідогрелу не потрібно зміни дози гепарину, і не змінювалася його антикоагулянтна дія. Одночасне застосування гепарину не змінювало інгібуючої дії клопідогрелу на агрегацію тромбоцитів. Між препаратом Коплавікс та гепарином можлива фармакодинамічна взаємодія, яка може збільшувати ризик розвитку кровотеч, у зв'язку з чим спільне застосування цих препаратів потребує обережності. Непрямі антикоагулянти Одночасний прийом препарату Коплавікс та пероральних антикоагулянтів (варфарину) може збільшити інтенсивність кровотеч, у зв'язку з чим застосування цієї комбінації не рекомендується. Клопідогрел у дозі 75 мг не впливає на фармакокінетику варфарину та не змінює значення МНО у пацієнтів, які тривало приймають варфарин. Тим не менш, одночасний прийом варфарину з клопідогрелом може збільшити ризик кровотеч через незалежний вплив цих препаратів на гемостаз. НПЗП У клінічному дослідженні, проведеному за участю здорових добровольців, спільне застосування клопідогрелу та напроксену збільшувало приховані втрати крові через ШКТ. Тому застосування НПЗЗ, в т.ч. інгібіторів ЦОГ-2 у поєднанні з препаратом Коплавікс не рекомендується. Експериментальні дані свідчать на користь того, що ібупрофен (при одноразовому прийомі у дозі 400 мг у період часу між 8 год до 30 хв після безпосереднього прийому АСК у дозі 81 мг у лікарській формі негайного вивільнення) може пригнічувати ефект низьких доз АСК на агрегацію тромбоцитів . Однак при нерегулярному прийомі ібупрофену жодних клінічно значущих ефектів його на антиагрегантну дію АСК не очікується. СІОЗС Оскільки СІЗЗЗ порушують активацію тромбоцитів та збільшують ризик розвитку кровотечі, одночасне застосування СІЗЗЗ з клопідогрелом має проводитися з обережністю.Спосіб застосування та дозиВсередину, 1 раз на добу, незалежно від їди. Дорослі та пацієнти похилого віку з нормальною активністю ізоферменту CYP2C19 Гострий коронарний синдром (ГКС). Лікування починають якомога раніше після появи симптомів. Прийом препарату Коплавікс починають після прийому одноразової навантажувальної дози клопідогрелу у комбінації з АСК у вигляді окремих препаратів, а саме клопідогрел – у дозі 300 мг та АСК – у дозах 75–325 мг/добу, а при гострому інфаркті міокарда з підйомом сегменту ST поєднанні з тромболітиками або без них. Оскільки застосування більш високих доз АСК пов'язане зі збільшенням ризику кровотеч, доза АСК, що рекомендується при цьому, не повинна перевищувати 100 мг. При гострому інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів віком від 75 років лікування клопідогрелом має починатися без прийому його навантажувальної дози.У пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда без зубця Q) максимальний сприятливий ефект спостерігається до 3 місяців лікування. Оптимальної тривалості лікування офіційно не визначено. Дані клінічних досліджень підтримують прийом препарату до 12 місяців. У пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST лікування слід продовжувати не менше ніж 4 тижні. Фібриляція передсердь. Препарат Коплавікс слід приймати 1 раз на добу, після початку лікування клопідогрелом у дозі 75 мг та АСК у дозі 100 мг у вигляді окремих препаратів.ПередозуванняКлопідогрів Симптоми: передозування клопідогрелу може вести до збільшення часу кровотечі з подальшими ускладненнями у вигляді розвитку кровотеч. Лікування: при появі кровотечі потрібне проведення відповідного лікування. Антидот клопідогрелу не встановлено. Якщо необхідна швидка корекція часу кровотечі, що подовжився, то рекомендується переливання тромбоцитарної маси. АСК Симптоми: помірний ступінь передозування - запаморочення, дзвін у вухах, головний біль, сплутаність свідомості та симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання та біль у ділянці шлунка). При виявленні симптомів тяжкої інтоксикації виникають тяжкі порушення кислотно-основного стану. Спочатку гіпервентиляція, що виникає, призводить до розвитку дихального алкалозу. Потім розвивається дихальний ацидоз як наслідок інгібуючого впливу дихального алкалозу на дихальний центр. Також унаслідок присутності саліцилатів у крові розвивається метаболічний ацидоз. Крім цього, з'являються такі симптоми: гіпертермія та рясна потовиділення, що призводять до дегідратації, рухове занепокоєння, судоми, галюцинації та розвиток гіпоглікемії. Пригнічення нервової системи може призвести до розвитку коми, колапсу та зупинки дихання. Літальна доза АСК становить 25-30 г. Плазмова концентрація саліцилату понад 300 мг/л (1,67 ммоль/л) підтверджує наявність інтоксикації. Передозування саліцилатів, особливо у маленьких дітей, може призводити до розвитку тяжкої гіпоглікемії та потенційно фатального отруєння. При гострому та хронічному передозуванні АСК може розвинутись некардіогенний набряк легень (див. «Побічна дія»). Лікування: при виявленні симптомів тяжкого передозування потрібна госпіталізація. При помірній інтоксикації можна спробувати індукувати блювання, у разі невдачі показано промивання шлунка. Після цього слід прийняти внутрішньо (якщо пацієнт може ковтати) або ввести в шлунок через зонд активоване вугілля (адсорбент) та сольове проносне. З метою форсованого олужнення сечі для прискорення виведення саліцилатів показано внутрішньовенне краплинне введення 250 ммоль натрію бікарбонату протягом 3 годин під контролем рН сечі та кислотно-основного стану. Переважним лікуванням тяжкого передозування є гемодіаліз або перитонеальний діаліз. При необхідності застосовується симптоматичне лікування інших проявів інтоксикації.Запобіжні заходи та особливі вказівкиКровотечі та гематологічні порушення У зв'язку з ризиком розвитку кровотечі та гематологічних небажаних ефектів, у разі появи в ході лікування клінічних симптомів, підозрілих на виникнення кровотечі, слід терміново зробити клінічний аналіз крові, визначити АЧТВ (активований частковий тромбопластиновий час), кількість тромбоцитів у периферичній крові, показники функціональної тромбоцитів та провести інші необхідні дослідження. Одночасне застосування препарату Коплавікс з варфарином не рекомендується, оскільки це може збільшити інтенсивність кровотечі. У зв'язку з наявністю у складі препарату Коплавікс® двох антиагрегантних засобів його слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, схильних до підвищеного ризику кровотечі, обумовленого травмами, хірургічними втручаннями або іншими патологічними станами, а також у пацієнтів, які приймають нестероїдні протизапальні засоби (в тому числі, інгібітори ЦОГ). 2), гепарин, інгібітори глікопротеїну IIb/IIIa, СІОЗС та тромболітичні препарати. Необхідно вести ретельне спостереження за пацієнтами щодо виключення ознак кровотечі, у тому числі і прихованого, особливо протягом перших тижнів лікування та/або після інвазивних кардіологічних процедур або хірургічного втручання. Якщо пацієнт має планове хірургічне втручання, і при цьому немає необхідності в постійній антиагрегантній терапії, то за 5-7 днів до хірургічного втручання клопідогрел слід відмінити. Препарат Коплавікс® збільшує час кровотечі і повинен застосовуватися з обережністю у пацієнтів із захворюваннями та станами, що схильні до розвитку кровотеч (особливо кровотеч із шлунково-кишкового тракту та внутрішньоочних крововиливів). Пацієнти повинні бути попереджені про те, що при прийомі препарату Коплавікс® для зупинки кровотечі їм може знадобитися більше часу, ніж зазвичай, і що у разі виникнення у них будь-яких незвичайних (по локалізації або тривалості) кровотеч їм слід повідомити про це свого лікаря. . Перед будь-яким майбутнім хірургічним втручанням і перед тим, як розпочати прийом будь-якого нового лікарського препарату, пацієнти повинні інформувати лікаря (зокрема стоматолога) про лікування препаратом Коплавікс®. Нещодавно перенесений ішемічний інсульт Було показано, що у пацієнтів з нещодавно перенесеним минущим ішемічним порушенням мозкового кровообігу або інсультом, що мають підвищений ризик розвитку повторного ішемічного ускладнення, комбінація АСК та клопідогрел збільшує можливість розвитку великих кровотеч. Тому застосування препарату Коплавікс у таких пацієнтів має проводитися з обережністю і лише у разі доведеної клінічної користі від його застосування. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура Дуже рідко після застосування клопідогрелу (іноді навіть нетривалого) відзначалися випадки розвитку тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), яка характеризується тромбоцитопенією та мікроангіопатичною гемолітичною анемією, що супроводжуються неврологічними розладами, порушенням функції. ТТП є потенційно загрозливим для життя станом, що вимагає негайного лікування, включаючи плазмаферез. Набута гемофілія Повідомлялося про випадки розвитку набутої гемофілії прийому клопідогрелу. При підтвердженому ізольованому збільшенні активованого часткового тромбопластинового часу, що супроводжується або не супроводжується розвитком кровотечі, слід розглянути питання можливості розвитку набутої гемофілії. Пацієнти з підтвердженим діагнозом набутої гемофілії повинні спостерігатися та лікуватися фахівцями з цього захворювання та припинити прийом клопідогрелу. Фібриляція передсердь (миготлива аритмія) У пацієнтів з фібриляцією передсердь, що мають підвищений ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, які могли приймати непрямі антикоагулянти, була показана перевага непрямих антикоагулянтів у порівнянні з монотерапією АСК або застосуванням комбінації клопідогрел + АСК у зменшенні ризику розвитку інсульту. Функціональна активність ізоферменту CYP2C19 У пацієнтів з низькою метаболічною активністю ізоферменту CYP2C19 при застосуванні клопідогрелу у рекомендованих дозах утворюється менше активного метаболіту клопідогрелу та зменшується його ефект на функцію тромбоцитів. Тому такі пацієнти з гострим коронарним синдромом або пацієнти, які піддаються черезшкірному коронарному втручанню та приймають клопідогрел, можуть мати більшу частоту серцево-судинних подій, ніж пацієнти з нормальною активністю ізоферменту CYP2C19. Є тести визначення генотипу CYP2C19, ці тести можна використовувати при виборі терапевтичної стратегії. Розглядається питання щодо застосування більш високих доз клопідогрелу у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19, проте ефективність та безпека застосування підвищених доз клопідогрелу у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 дотепер не встановлені. Перехресні алергічні та/або гематологічні реакції між тієнопіридинами У пацієнтів слід збирати анамнез на предмет алергічних та/або гематологічних реакцій, що були раніше, на інші тієнопіридини (такі як тіклопідин, прасугрел), оскільки повідомлялося про наявність перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій між тіенопіридинами. Тієнопіридини можуть викликати помірні та тяжкі алергічні реакції (такі як висипання на шкірі, ангіоневротичний набряк) або гематологічні реакції (такі як тромбоцитопенія і нейтропенія). Пацієнти, у яких раніше спостерігалися алергічні та/або гематологічні реакції на один із препаратів групи тієнопіридинів, можуть мати підвищений ризик розвитку подібних реакцій на інший препарат групи тієнопіридинів. Рекомендується моніторинг перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій. Ниркова недостатність Комбінацію клопідогрел + АСК не слід застосовувати у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю. Досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів легкою та помірною нирковою недостатністю обмежений. Тому у цієї групи пацієнтів комбінація клопідогрел + АСК повинна застосовуватися з обережністю. Печінкова недостатність Комбінація клопідогрел + АСК не повинна застосовуватися у пацієнтів з тяжким ступенем печінкової недостатності. Досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів із захворюваннями печінки середньої тяжкості, які можуть мати схильність до кровотеч, обмежений. Тому у цієї групи пацієнтів комбінація клопідогрел + АСК повинна застосовуватися з обережністю. Обережність, потрібна внаслідок наявності у складі препарату АСК У пацієнтів з бронхіальною астмою або іншими алергічними захворюваннями в анамнезі, оскільки вони мають підвищений ризик розвитку реакцій гіперчутливості. У пацієнтів з подагрою, оскільки низькі дози АСК збільшують концентрацію уратів у крові. Можлива наявність взаємозв'язку між прийомом АСК та розвитком синдрому Рея, рідкісного та небезпечного для життя захворювання, що зазвичай спостерігалося у продромальному періоді інфекцій у дітей, що протікає з розвитком енцефалопатії та гострої жирової дистрофії печінки та швидким розвитком печінкової недостатності, що може призводити до смертельного результату. Етанол може збільшувати ризик ураження шлунково-кишкового тракту при його прийомі на фоні лікування АСК. Тому слід бути обережними при вживанні алкоголю (етанолу) під час лікування АСК. Крім цього, пацієнти повинні бути попереджені про ризик розвитку кровотечі внаслідок хронічного вживання великої кількості алкоголю (етанолу) під час прийому комбінації клопідогрел + АСК. Препарат Коплавікс® повинен застосовуватися під ретельним медичним наглядом у пацієнтів з недостатністю глюкози-6-фосфатдегідрогенази (Г6ФД) через ризик розвитку гемолізу. Слід уникати одночасного прийому левотироксину та саліцилатів, особливо у дозах вище 2,0 г/добу. Вплив на шлунково-кишковий тракт Препарат Коплавікс® слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки або шлунково-кишковими кровотечами в анамнезі або у пацієнтів з навіть незначними симптомами з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, які можуть бути проявами виразкових уражень шлунка, здатних призвести до. При лікуванні препаратом Коплавікс® у будь-який момент можуть виникнути симптоми з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, такі як гастралгія, печія, нудота, блювання та шлунково-кишкова кровотеча. Незважаючи на те, що при лікуванні препаратом Коплавікс® незначні побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, такі як диспепсичні розлади, зустрічаються часто, лікар завжди в цих випадках повинен виключати виразки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту та кровотечі, навіть за відсутності в анамнезі патології з сторони ШКТ. Пацієнти повинні бути поінформовані про симптоми небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту та проінструктовані про те, що у разі їх появи вони повинні негайно звернутися за медичною допомогою. У пацієнтів, які одночасно приймають нікорандил та НПЗЗ, включаючи АСК та ацетилсаліцилат лізину, є підвищений ризик розвитку тяжких ускладнень, таких як утворення виразок та перфорацій у шлунково-кишковому тракті та шлунково-кишкові кровотечі. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Зазвичай Коплавікс® не має істотного впливу на здатність керувати транспортними засобами та займатися іншими потенційно небезпечними видами діяльності, що потребують підвищеної концентрації уваги та швидкості психомоторних реакцій. Однак у разі виникнення у пацієнта несприятливих побічних реакцій з боку нервової системи та психіки можливе зниження концентрації уваги та швидкості психомоторних реакцій, що може перешкоджати зайняттю такими видами діяльності. У таких випадках питання про можливість заняття потенційно небезпечними видами діяльності має вирішувати лікар.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаПігулки - 1 таб. діючі речовини: клопідогрелу гідросульфат – 97,875 мг (у перерахунку на клопідогрел – 75 мг), ацетилсаліцилова кислота – 100 мг; допоміжні речовини: ядро: манітол, макрогол-6000, целюлоза мікрокристалічна (90µm), гіпоролоза низькозаміщена, рицинова олія гідрогенізована, стеаринова кислота, кремнію діоксид колоїдний, крохмаль кукурудзяний; плівкова оболонка: барвник рожевий (лактози моногідрат, гіпромелозу, титане діоксид (Е 171), тріацетин, барвник залозі оксид червоний (Е 172). Може використовуватись Opadry® II pink 32К24375 ідентичного складу.), карнаубський віск. По 7 таблеток у ПА/Ал/ПВХ//Алюмінієвий блістер. По 1, 2 або 4 блістери разом з інструкцією із застосування в картонну пачку. По 10 таблеток у ПА/Ал/ПВX//Алюмінієвий блістер. По 10 блістерів разом із інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиОвальні, двоопуклі таблетки, покриті плівковою оболонкою, світло-рожевого кольору з гравіюванням С75 на одній стороні та А100 на іншій стороні.Фармакотерапевтична групаАнтиагрегантний засіб.ФармакокінетикаВсмоктування Клопідогрів. При одноразовому та курсовому прийомі внутрішньо у дозі 75 мг на добу клопідогрел швидко всмоктується у кишечнику. Середні C max незміненого клопідогрелу в плазмі крові (приблизно 2,2–2,5 нг/мл після прийому внутрішньо разової дози 75 мг) досягаються приблизно через 45 хв після його одноразового прийому. За даними екскреції метаболітів клопідогрелу нирками, його абсорбція становить приблизно 50%. АСК. Після всмоктування АСК піддається гідролізу з утворенням саліцилової кислоти, C max якої в плазмі досягаються через 1 год після прийому АСК. Завдяки швидкому гідролізу, через 1,5-3 години після прийому внутрішньо препарату Коплавікс АСК у плазмі крові практично не визначається. Розподіл Клопідогрів. In vitro клопідогрел і його основний циркулюючий у крові неактивний метаболіт оборотно зв'язуються з білками плазми крові (на 98 і 94% відповідно), і цей зв'язок in vitro є ненасиченим аж до концентрації 100 мг/л. АСК АСК слабо зв'язується з білками плазми і має невеликий V d (10 л). Її метаболіт - саліцилова кислота - добре зв'язується з білками плазми, але її зв'язок з білками плазми залежить від її концентрації в плазмі (нелінійний зв'язок). При низьких концентраціях (<100 мкг/мл) близько 90% саліцилової кислоти зв'язується з альбуміном плазми. Саліцилова кислота добре розподіляється в тканинах та рідинах організму, включаючи ЦНС, грудне молоко та тканини плода. Метаболізм Клопідогрел інтенсивно метаболізується у печінці. In vitro та in vivo клопідогрел метаболізується за двома метаболічними шляхами. Перший шлях - метаболізм здійснюється за допомогою ферментів (естераз), що призводить до гідролізу з утворенням неактивного метаболіту - похідного карбоксильної кислоти (становить 85% від метаболітів, що циркулюють у системному кровотоку); другий шлях – метаболізм за допомогою кількох ізоферментів системи цитохрому P450. При цьому спочатку клопідогрел метаболізується до 2-оксо-клопідогрелу, що є проміжним метаболітом. Подальший метаболізм 2-оксо-клопідогрелу призводить до утворення активного метаболіту клопідогрелу - тіольного похідного клопідогрелу. Активний метаболіт утворюється переважно за допомогою CYP2С19 за участю деяких інших ізоферментів, включаючи CYP1A2, CYP2B6 та CYP3A4. Активний тіольний метаболіт клопідогрелу, який був виділений у дослідженнях in vitro, швидко та незворотно зв'язується з рецепторами тромбоцитів, інгібуючи агрегацію тромбоцитів. Після прийому навантажувальної дози клопідогрелу 300 мг C max активного метаболіту в 2 рази перевищує після прийому протягом 4 днів підтримуючої дози клопідогрелу 75 мг, при цьому його C max становить приблизно 30-60 хв після прийому клопідогрелу. АСК при прийомі у поєднанні з клопідогрелом швидко піддається гідролізу в плазмі крові до саліцилової кислоти з T 1/2 , що становить 0,3-0,4 год для доз АСК 75-100 мг. Саліцилова кислота головним чином піддається кон'югації у печінці з утворенням саліцилурової кислоти, фенольного глюкуроніду та ацильного глюкуроніду, а також великої кількості другорядних метаболітів. Виведення Клопідогрів. Протягом 120 годин після прийому внутрішньо людиною 14 С-міченого клопідогрелу близько 50% радіоактивності виділяється нирками і приблизно 46% через кишечник. Після одноразового прийому внутрішньо дози 75 мг T 1/2 клопідогрелу становить приблизно 6 год. Після одноразового та курсового прийому клопідогрелу T 1/2 основного циркулюючого в крові неактивного метаболіту становить 8 год. АСК. При прийомі препарату Коплавікс саліцилова кислота має T 1/2 з плазми крові, що становить приблизно 2 години. Після прийому токсичних доз АСК (10–20 г) плазмовий T 1/2 може збільшуватися до 20 год . /2, Що становить 6 годин або більше. Ниркова екскреція незміненої активної речовини залежить від рН сечі. При підвищенні рН більше 6,5 кліренс вільного саліцилату збільшується з <5 до >80%. Після прийому терапевтичних доз у сечі виявляється приблизно 10% прийнятої дози у вигляді саліцилової кислоти, 75% прийнятої дози у вигляді саліцилурової кислоти, 10% прийнятої дози – у вигляді фенольних глюкуронідів та 5% прийнятої дози – у вигляді ацильних глюкуронідів. Фармакогенетика За допомогою ізоферменту CYP2C19 утворюються як активний метаболіт, так і проміжний метаболіт - 2-оксо-клопідогрел. Фармакокінетика та антиагрегантна дія активного метаболіту клопідогрелу при дослідженні агрегації тромбоцитів ex vivo (in vitro дослідження агрегації тромбоцитів у крові, взятій у пацієнта, який приймав клопідогрел всередину, тобто після метаболізму клопідогрелу в організмі). Алель гена ізоферменту CYP2C19*1 відповідає повністю функціональному метаболізму, тоді як алелі генів ізоферментів CYP2C19*2 та CYP2C19*3 є нефункціональними. Алелі генів ізоферментів CYP2C19*2 та CYP2C19*3 є причиною зниження метаболізму у більшості представників європеоїдної (85%) та монголоїдної рас (99%). Інші алелі, з якими пов'язується відсутність або зниження метаболізму, зустрічаються рідше і включають, але не обмежуються алелями генів ізоферментів CYP2C19*4, *5, *6, *7 та *8. Пацієнт з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 матиме два вказані вище алелі гена з втратою функції. Опубліковані частоти народження в загальних популяціях людей з фенотипом з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 становлять: у європеоїдів - 2%, негроїдів - 4% і китайців - 14%.Для визначення наявного у пацієнта генотипу ізоферменту CYP2C19 існують відповідні випробування. За даними перехресного дослідження (40 здорових добровольців) та мета-аналізу шести досліджень (335 здорових добровольців, які приймали клопідогрел), до яких входили здорові добровольці з дуже високою, високою, проміжною та низькою активністю ізоферменту СYP2C19, якихось суттєвих відмінностей в експозиції активного метаболіту та в середніх значеннях інгібування агрегації тромбоцитів (ІАТ) (індукованої АДФ) у здорових добровольців з дуже високою, високою та проміжною активністю ізоферменту СYP2C19 виявлено не було. У здорових добровольців із низькою активністю ізоферменту CYP2C19 експозиція активного метаболіту знижувалася порівняно зі здоровими добровольцями з високою активністю ізоферменту CYP2C19. Коли добровольці з низькою активністю ізоферменту СYP2C19 приймали клопідогрел за схемою: 600 мг - доза навантаження/150 мг - підтримуюча доза (600/150 мг), експозиція активного метаболіту була вищою, ніж при прийомі клопідогрелу за схемою: 30. Крім цього, ІАТ було подібно до такого в групах пацієнтів, які отримують клопідогрел з більш високою інтенсивністю метаболізму за допомогою ізоферменту CYP2C19, які приймали клопідогрел за схемою: 300/75 мг. Однак у дослідженнях з урахуванням клінічних результатів режим дозування клопідогрелу для пацієнтів цієї групи (пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19) наразі не встановлено. Це пов'язано з тим, що проведені до цього часу клінічні дослідження не мали достатнього обсягу вибірки для виявлення відмінностей у клінічному результаті у пацієнтів із низькою активністю ізоферменту CYP2C19. Окремі групи пацієнтів Фармакокінетика активного метаболіту клопідогрелу в окремих груп пацієнтів не вивчена. Пацієнти похилого віку. У добровольців похилого віку (старше 75 років) у порівнянні з молодими добровольцями не було отримано відмінностей за показниками агрегації тромбоцитів та часу кровотечі. Не потрібна корекція дози для осіб похилого віку. Діти та підлітки. Дані відсутні. Пацієнти із порушенням функції нирок. Після повторних прийомів клопідогрелу в дозі 75 мг на добу у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (Cl креатиніну – від 5 до 15 мл/хв) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів було нижчим (25%) порівняно з таким у здорових добровольців, проте подовження часу кровотечі було подібним до такого у здорових добровольців, які приймали клопідогрел у дозі 75 мг на добу. Пацієнти із порушенням функції печінки. Після щоденного протягом 10 днів прийому клопідогрелу в добовій дозі 75 мг пацієнтами з тяжкими порушеннями функції печінки (більше 9 балів за шкалою Чайлд-П'ю) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів було подібним до здорових добровольців. Середній час кровотечі було також можна порівняти в обох групах. Етнічна приналежність. Поширеність алелей генів ізоферменту CYP2C19, які відповідають за проміжний та знижений метаболізм, відрізняється у представників різних етнічних груп. Є обмежені літературні дані щодо їх поширеності серед представників монголоїдної раси, що не дозволяє оцінити клінічне значення впливу генотипів ізоферменту CYP2C19 на клінічні результати. На підставі фармакокінетики та особливостей метаболізму обох активних речовин препарату Коплавікс між ними не очікуються клінічно значущі фармакокінетичні взаємодії.ФармакодинамікаКлопідогрел є проліком, один з активних метаболітів якого є інгібітором агрегації тромбоцитів. Його активний метаболіт необоротно зв'язується з тромбоцитарними АДФ-рецепторами і селективно інгібує зв'язування АДФ з АДФ-рецепторами тромбоцитів та подальшу активацію комплексу GPIIb/IIIa під дією АДФ, завдяки чому пригнічується АДФ-індукована агрегація. Клопідогрел також інгібує агрегацію тромбоцитів, спричинену іншими агоністами, за рахунок того, що блокує активацію тромбоцитів АДФ, що вивільняється. У зв'язку з необоротністю зв'язку клопідогрелу з АДФ-рецепторами тромбоцитів тромбоцити залишаються несприйнятливими до стимуляції АДФ протягом всього терміну свого життя (приблизно 7–10 днів), а відновлення нормальної функції тромбоцитів відбувається зі швидкістю,відповідної швидкості поновлення тромбоцитів. У зв'язку з тим, що утворення активного метаболіту відбувається за допомогою ізоферментів системи цитохрому P450, деякі з яких можуть відрізнятися поліморфізмом або інгібуватися іншими препаратами, не у всіх пацієнтів можливе достатнє пригнічення агрегації тромбоцитів. При щоденному прийомі клопідогрелу в дозі 75 мг з першого дня прийому відзначається значне придушення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, яке поступово збільшується протягом 3-7 днів і потім виходить на постійний рівень (при досягненні рівноважного стану). У рівноважному стані агрегація тромбоцитів пригнічується загалом на 40–60%. Після припинення прийому клопідогрелу агрегація тромбоцитів та час кровотечі поступово повертаються до початкового рівня в середньому протягом 5 днів. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) Ацетилсаліцилова кислота (АСК) має відмінний від ефекту клопідогрел і доповнюючий його механізм антиагрегантної дії. АСК пригнічує агрегацію тромбоцитів за рахунок незворотного інгібування ЦОГ-1, внаслідок цього зменшення утворення тромбоксану А 2 є індуктором агрегації тромбоцитів і вазоконстрикції. Цей ефект зберігається протягом усього терміну життя тромбоцитів. АСК не змінює інгібуючого ефекту клопідогрелу на АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів, тоді як клопідогрел посилює вплив ацетилсаліцилової кислоти на колагеніндуковану агрегацію тромбоцитів. Обидві активні речовини в монотерапії та при одночасному застосуванні здатні запобігати розвитку атеротромбозу при будь-яких локалізаціях атеросклеротичного ураження судин, зокрема при ураженнях церебральних, коронарних або периферичних артерій. Клінічне дослідження ACTIVE-A показало, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які мали як мінімум один фактор ризику розвитку судинних ускладнень, але були нездатні приймати непрямі антикоагулянти, клопідогрел у поєднанні з АСК (у порівнянні з прийомом лише однієї АСК) зменшував частоту разом узятих інсульту, інфаркту міокарда, системної тромбоемболії поза судинами ЦНС або смерті від судинних причин, переважно за рахунок зменшення ризику розвитку інсульту. Перевага прийому клопідогрелу у поєднанні з АСК у порівнянні з прийомом АСК у поєднанні з плацебо виявлялося рано і зберігалося протягом усього періоду дослідження (до 5 років). Зменшення ризику великих судинних ускладнень у групі пацієнтів, які приймали клопідогрел у поєднанні з АСК, було в основному зумовлене більшим зменшенням частоти інсультів. Ризик розвитку інсульту будь-якого ступеня тяжкості при прийомі клопідогрелу у поєднанні з АСК знижувався, а також була тенденція до зниження частоти розвитку інфаркту міокарда в групі пацієнтів, які приймали клопідогрел у поєднанні з АСК, але не спостерігалося відмінностей у частоті тромбоемболій поза судинами ЦНС або смерті причин. Крім цього, застосування клопідогрелу у поєднанні з АСК зменшувало загальну кількість днів госпіталізації з приводу серцево-судинної патології.Показання до застосуванняЦей комбінований препарат показаний для застосування у пацієнтів, які вже отримують одночасно клопідогрел та АСК. Запобігання атеротромботичним ускладненням - дорослі пацієнти з гострим коронарним синдромом: без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда без зубця Q), включаючи пацієнтів, яким було проведено стентування при черезшкірному коронарному втручанні; c підйомом сегмента ST (гострий інфаркт міокарда) при медикаментозному лікуванні та можливості проведення тромболізису. Запобігання атеротромботичних та тромбоемболічних ускладнень, включаючи інсульт, при фібриляції передсердь (миготлива аритмія): дорослі пацієнти з фібриляцією передсердь (миготлива аритмія), які мають щонайменше 1 фактор ризику розвитку судинних ускладнень, не можуть приймати непрямі антикоагулянти та мають низький ризик розвитку кровотечі.Протипоказання до застосуванняпідвищена чутливість до будь-якої з діючих або допоміжних речовин; тяжка печінкова недостатність (більше 9 балів за шкалою Чайлд-П'ю); тяжка ниркова недостатність (Cl креатиніну менше 30 мл/хв) через вміст у складі препарату АСК); гостра кровотеча, наприклад кровотеча з виразки або внутрішньочерепний крововилив; бронхіальна астма, що індукується прийомом саліцилатів та інших нестероїдних протизапальних засобів; синдром бронхіальної астми, риніту та рецидивуючого поліпозу носа та приносових пазух, гіперчутливість до НПЗП (через вміст у складі препарату АСК); мастоцитоз, при якому застосування АСК може викликати тяжкі реакції гіперчутливості, включаючи розвиток шоку, з гіперемією шкірних покривів, зниженням АТ, тахікардією та блюванням (через вміст у складі препарату АСК); рідкісні спадкові стани: непереносимість галактози; непереносимість лактози внаслідок дефіциту лактази; синдромом мальабсорбції глюкози-галактози (через вміст у складі препарату лактози); вагітність; період грудного вигодовування (див. «Застосування при вагітності та годуванні груддю»); дитячий вік до 18 років (безпека та ефективність застосування не встановлені). З обережністю: помірна печінкова недостатність (7-9 балів за шкалою Чайлд-П'ю), за якої можлива схильність до кровотеч (обмежений клінічний досвід застосування); ниркова недостатність легкого та середнього ступеня тяжкості (Cl креатиніну 60-30 мл/хв) (обмежений клінічний досвід застосування); травми, хірургічні втручання, включаючи інвазивні кардіологічні процедури або хірургічні втручання; захворювання, при яких є схильність до розвитку кровотеч, особливо внутрішньоочних або шлунково-кишкових (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки або шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі, симптоми порушень з боку верхніх відділів ШКТ); недавно перенесене минуще порушення мозкового кровообігу або ішемічний інсульт; одночасне застосування НПЗП, у т.ч.,селективних інгібіторів ЦОГ-2; одночасне застосування варфарину, гепарину, інгібіторів глікопротеїну IIb/IIIа, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та тромболітичних препаратів; бронхіальна астма та алергія в анамнезі (підвищений ризик розвитку алергічних реакцій на АСК); подагра, гіперурикемія (АСК, у т.ч. та в низьких дозах, підвищує концентрацію сечової кислоти в крові); одночасний прийом алкоголю (етанолу) (через наявність у складі препарату АСК; пацієнти з генетично обумовленим зниженням активності ізоферменту CYP2D9; пацієнти з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (через ризик розвитку гемолізу); одночасне застосування метотрексу в0 /тиждень, наявність вказівок в анамнезі на алергічні та гематологічні реакції на інші тієнопіридини (такі як тіклопідін,празугрел) (можливість перехресних алергічних та гематологічних реакцій); одночасне застосування лікарських препаратів, що асоціюються з ризиком розвитку кровотечі та лікарських препаратів, що є субстратами ізоферменту CYP2C8 (таких як репаглінід, паклітаксел) через виявлену лікарську взаємодію.Вагітність та лактаціяЯк запобіжний засіб препарат Коплавікс не слід приймати протягом перших двох триместрів вагітності, за винятком випадків, коли клінічний стан жінки вимагає лікування клопідогрелом у комбінації з АСК. У зв'язку з наявністю у складі препарату АСК він протипоказаний у III триместрі вагітності. Дослідження на тваринах не виявили у клопідогрелу ні прямих, ні непрямих несприятливих ефектів протягом вагітності, ембріональний розвиток, пологи та постнатальний розвиток. Однак достатніх за обсягом та контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводилося. У АСК було встановлено наявність тератогенної дії, хоча в клінічних дослідженнях було встановлено, що дози АСК до 100 мг на добу, що обмежено застосовуються в акушерстві та потребують спеціалізованого моніторингу, показали себе безпечними. Грудне вигодовування у разі лікування препаратом Коплавікс слід припинити, т.к. встановлено, що АСК виділяється в грудне молоко, а дослідження на щурах показали, що клопідогрел та/або його метаболіти також екскретуються в молоко щурів, що лакують. Виділяється чи ні клопідогрел у жіноче грудне молоко, невідомо.Побічна діяБезпека клопідогрелу в клінічних дослідженнях була вивчена більш ніж у 44000 пацієнтів, у т. ч. більш ніж у 12000 пацієнтів, які приймали його протягом року або більше, та у 30000 пацієнтів, які приймали одночасно клопідогрел та АСК; у клінічному дослідженні CURE безпека клопідогрелу у поєднанні з АСК була оцінена у понад 6200 пацієнтів, які приймали їх протягом 1 року та більше.Взаємодія з лікарськими засобамиЛікарські препарати, що асоціюються з ризиком кровотечі Є підвищений ризик розвитку кровотечі внаслідок потенційного адитивного ефекту. Одночасне застосування 23 лікарських препаратів, що асоціюються з ризиком розвитку кровотечі, слід проводити з обережністю. Тромболітики Безпека спільного застосування клопідогрелу, фібринспецифічних або нефібринспецифічних тромболітичних засобів та гепарину була проаналізована у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Частота клінічно значущих кровотеч була аналогічна тій, що спостерігалася у разі спільного застосування тромболітичних препаратів та гепарину з АСК. У зв'язку з недостатністю клінічних даних щодо спільного застосування препарату Коплавікс та тромболітичних препаратів при їх спільному застосуванні слід бути обережним (див. «Особливі вказівки»). Інгібітори глікопротеїну IIb/IIIa Між інгібіторами глікопротеїну IIb/IIIa та препаратом Коплавікс можлива фармакодинамічна взаємодія, що потребує обережності при їх спільному застосуванні. Гепарин За даними клінічного дослідження, проведеного за участю здорових добровольців, при прийомі клопідогрелу не потрібно зміни дози гепарину, і не змінювалася його антикоагулянтна дія. Одночасне застосування гепарину не змінювало інгібуючої дії клопідогрелу на агрегацію тромбоцитів. Між препаратом Коплавікс та гепарином можлива фармакодинамічна взаємодія, яка може збільшувати ризик розвитку кровотеч, у зв'язку з чим спільне застосування цих препаратів потребує обережності. Непрямі антикоагулянти Одночасний прийом препарату Коплавікс та пероральних антикоагулянтів (варфарину) може збільшити інтенсивність кровотеч, у зв'язку з чим застосування цієї комбінації не рекомендується. Клопідогрел у дозі 75 мг не впливає на фармакокінетику варфарину та не змінює значення МНО у пацієнтів, які тривало приймають варфарин. Тим не менш, одночасний прийом варфарину з клопідогрелом може збільшити ризик кровотеч через незалежний вплив цих препаратів на гемостаз. НПЗП У клінічному дослідженні, проведеному за участю здорових добровольців, спільне застосування клопідогрелу та напроксену збільшувало приховані втрати крові через ШКТ. Тому застосування НПЗЗ, в т.ч. інгібіторів ЦОГ-2 у поєднанні з препаратом Коплавікс не рекомендується. Експериментальні дані свідчать на користь того, що ібупрофен (при одноразовому прийомі у дозі 400 мг у період часу між 8 год до 30 хв після безпосереднього прийому АСК у дозі 81 мг у лікарській формі негайного вивільнення) може пригнічувати ефект низьких доз АСК на агрегацію тромбоцитів . Однак при нерегулярному прийомі ібупрофену жодних клінічно значущих ефектів його на антиагрегантну дію АСК не очікується. СІОЗС Оскільки СІЗЗЗ порушують активацію тромбоцитів та збільшують ризик розвитку кровотечі, одночасне застосування СІЗЗЗ з клопідогрелом має проводитися з обережністю.Спосіб застосування та дозиВсередину, 1 раз на добу, незалежно від їди. Дорослі та пацієнти похилого віку з нормальною активністю ізоферменту CYP2C19 Гострий коронарний синдром (ГКС). Лікування починають якомога раніше після появи симптомів. Прийом препарату Коплавікс починають після прийому одноразової навантажувальної дози клопідогрелу у комбінації з АСК у вигляді окремих препаратів, а саме клопідогрел – у дозі 300 мг та АСК – у дозах 75–325 мг/добу, а при гострому інфаркті міокарда з підйомом сегменту ST поєднанні з тромболітиками або без них. Оскільки застосування більш високих доз АСК пов'язане зі збільшенням ризику кровотеч, доза АСК, що рекомендується при цьому, не повинна перевищувати 100 мг. При гострому інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів віком від 75 років лікування клопідогрелом має починатися без прийому його навантажувальної дози.У пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда без зубця Q) максимальний сприятливий ефект спостерігається до 3 місяців лікування. Оптимальної тривалості лікування офіційно не визначено. Дані клінічних досліджень підтримують прийом препарату до 12 місяців. У пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST лікування слід продовжувати не менше ніж 4 тижні. Фібриляція передсердь. Препарат Коплавікс слід приймати 1 раз на добу, після початку лікування клопідогрелом у дозі 75 мг та АСК у дозі 100 мг у вигляді окремих препаратів.ПередозуванняКлопідогрів Симптоми: передозування клопідогрелу може вести до збільшення часу кровотечі з подальшими ускладненнями у вигляді розвитку кровотеч. Лікування: при появі кровотечі потрібне проведення відповідного лікування. Антидот клопідогрелу не встановлено. Якщо необхідна швидка корекція часу кровотечі, що подовжився, то рекомендується переливання тромбоцитарної маси. АСК Симптоми: помірний ступінь передозування - запаморочення, дзвін у вухах, головний біль, сплутаність свідомості та симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання та біль у ділянці шлунка). При виявленні симптомів тяжкої інтоксикації виникають тяжкі порушення кислотно-основного стану. Спочатку гіпервентиляція, що виникає, призводить до розвитку дихального алкалозу. Потім розвивається дихальний ацидоз як наслідок інгібуючого впливу дихального алкалозу на дихальний центр. Також унаслідок присутності саліцилатів у крові розвивається метаболічний ацидоз. Крім цього, з'являються такі симптоми: гіпертермія та рясна потовиділення, що призводять до дегідратації, рухове занепокоєння, судоми, галюцинації та розвиток гіпоглікемії. Пригнічення нервової системи може призвести до розвитку коми, колапсу та зупинки дихання. Літальна доза АСК становить 25-30 г. Плазмова концентрація саліцилату понад 300 мг/л (1,67 ммоль/л) підтверджує наявність інтоксикації. Передозування саліцилатів, особливо у маленьких дітей, може призводити до розвитку тяжкої гіпоглікемії та потенційно фатального отруєння. При гострому та хронічному передозуванні АСК може розвинутись некардіогенний набряк легень (див. «Побічна дія»). Лікування: при виявленні симптомів тяжкого передозування потрібна госпіталізація. При помірній інтоксикації можна спробувати індукувати блювання, у разі невдачі показано промивання шлунка. Після цього слід прийняти внутрішньо (якщо пацієнт може ковтати) або ввести в шлунок через зонд активоване вугілля (адсорбент) та сольове проносне. З метою форсованого олужнення сечі для прискорення виведення саліцилатів показано внутрішньовенне краплинне введення 250 ммоль натрію бікарбонату протягом 3 годин під контролем рН сечі та кислотно-основного стану. Переважним лікуванням тяжкого передозування є гемодіаліз або перитонеальний діаліз. При необхідності застосовується симптоматичне лікування інших проявів інтоксикації.Запобіжні заходи та особливі вказівкиКровотечі та гематологічні порушення У зв'язку з ризиком розвитку кровотечі та гематологічних небажаних ефектів, у разі появи в ході лікування клінічних симптомів, підозрілих на виникнення кровотечі, слід терміново зробити клінічний аналіз крові, визначити АЧТВ (активований частковий тромбопластиновий час), кількість тромбоцитів у периферичній крові, показники функціональної тромбоцитів та провести інші необхідні дослідження. Одночасне застосування препарату Коплавікс з варфарином не рекомендується, оскільки це може збільшити інтенсивність кровотечі. У зв'язку з наявністю у складі препарату Коплавікс® двох антиагрегантних засобів його слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, схильних до підвищеного ризику кровотечі, обумовленого травмами, хірургічними втручаннями або іншими патологічними станами, а також у пацієнтів, які приймають нестероїдні протизапальні засоби (в тому числі, інгібітори ЦОГ). 2), гепарин, інгібітори глікопротеїну IIb/IIIa, СІОЗС та тромболітичні препарати. Необхідно вести ретельне спостереження за пацієнтами щодо виключення ознак кровотечі, у тому числі і прихованого, особливо протягом перших тижнів лікування та/або після інвазивних кардіологічних процедур або хірургічного втручання. Якщо пацієнт має планове хірургічне втручання, і при цьому немає необхідності в постійній антиагрегантній терапії, то за 5-7 днів до хірургічного втручання клопідогрел слід відмінити. Препарат Коплавікс® збільшує час кровотечі і повинен застосовуватися з обережністю у пацієнтів із захворюваннями та станами, що схильні до розвитку кровотеч (особливо кровотеч із шлунково-кишкового тракту та внутрішньоочних крововиливів). Пацієнти повинні бути попереджені про те, що при прийомі препарату Коплавікс® для зупинки кровотечі їм може знадобитися більше часу, ніж зазвичай, і що у разі виникнення у них будь-яких незвичайних (по локалізації або тривалості) кровотеч їм слід повідомити про це свого лікаря. . Перед будь-яким майбутнім хірургічним втручанням і перед тим, як розпочати прийом будь-якого нового лікарського препарату, пацієнти повинні інформувати лікаря (зокрема стоматолога) про лікування препаратом Коплавікс®. Нещодавно перенесений ішемічний інсульт Було показано, що у пацієнтів з нещодавно перенесеним минущим ішемічним порушенням мозкового кровообігу або інсультом, що мають підвищений ризик розвитку повторного ішемічного ускладнення, комбінація АСК та клопідогрел збільшує можливість розвитку великих кровотеч. Тому застосування препарату Коплавікс у таких пацієнтів має проводитися з обережністю і лише у разі доведеної клінічної користі від його застосування. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура Дуже рідко після застосування клопідогрелу (іноді навіть нетривалого) відзначалися випадки розвитку тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), яка характеризується тромбоцитопенією та мікроангіопатичною гемолітичною анемією, що супроводжуються неврологічними розладами, порушенням функції. ТТП є потенційно загрозливим для життя станом, що вимагає негайного лікування, включаючи плазмаферез. Набута гемофілія Повідомлялося про випадки розвитку набутої гемофілії прийому клопідогрелу. При підтвердженому ізольованому збільшенні активованого часткового тромбопластинового часу, що супроводжується або не супроводжується розвитком кровотечі, слід розглянути питання можливості розвитку набутої гемофілії. Пацієнти з підтвердженим діагнозом набутої гемофілії повинні спостерігатися та лікуватися фахівцями з цього захворювання та припинити прийом клопідогрелу. Фібриляція передсердь (миготлива аритмія) У пацієнтів з фібриляцією передсердь, що мають підвищений ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, які могли приймати непрямі антикоагулянти, була показана перевага непрямих антикоагулянтів у порівнянні з монотерапією АСК або застосуванням комбінації клопідогрел + АСК у зменшенні ризику розвитку інсульту. Функціональна активність ізоферменту CYP2C19 У пацієнтів з низькою метаболічною активністю ізоферменту CYP2C19 при застосуванні клопідогрелу у рекомендованих дозах утворюється менше активного метаболіту клопідогрелу та зменшується його ефект на функцію тромбоцитів. Тому такі пацієнти з гострим коронарним синдромом або пацієнти, які піддаються черезшкірному коронарному втручанню та приймають клопідогрел, можуть мати більшу частоту серцево-судинних подій, ніж пацієнти з нормальною активністю ізоферменту CYP2C19. Є тести визначення генотипу CYP2C19, ці тести можна використовувати при виборі терапевтичної стратегії. Розглядається питання щодо застосування більш високих доз клопідогрелу у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19, проте ефективність та безпека застосування підвищених доз клопідогрелу у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 дотепер не встановлені. Перехресні алергічні та/або гематологічні реакції між тієнопіридинами У пацієнтів слід збирати анамнез на предмет алергічних та/або гематологічних реакцій, що були раніше, на інші тієнопіридини (такі як тіклопідин, прасугрел), оскільки повідомлялося про наявність перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій між тіенопіридинами. Тієнопіридини можуть викликати помірні та тяжкі алергічні реакції (такі як висипання на шкірі, ангіоневротичний набряк) або гематологічні реакції (такі як тромбоцитопенія і нейтропенія). Пацієнти, у яких раніше спостерігалися алергічні та/або гематологічні реакції на один із препаратів групи тієнопіридинів, можуть мати підвищений ризик розвитку подібних реакцій на інший препарат групи тієнопіридинів. Рекомендується моніторинг перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій. Ниркова недостатність Комбінацію клопідогрел + АСК не слід застосовувати у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю. Досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів легкою та помірною нирковою недостатністю обмежений. Тому у цієї групи пацієнтів комбінація клопідогрел + АСК повинна застосовуватися з обережністю. Печінкова недостатність Комбінація клопідогрел + АСК не повинна застосовуватися у пацієнтів з тяжким ступенем печінкової недостатності. Досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів із захворюваннями печінки середньої тяжкості, які можуть мати схильність до кровотеч, обмежений. Тому у цієї групи пацієнтів комбінація клопідогрел + АСК повинна застосовуватися з обережністю. Обережність, потрібна внаслідок наявності у складі препарату АСК У пацієнтів з бронхіальною астмою або іншими алергічними захворюваннями в анамнезі, оскільки вони мають підвищений ризик розвитку реакцій гіперчутливості. У пацієнтів з подагрою, оскільки низькі дози АСК збільшують концентрацію уратів у крові. Можлива наявність взаємозв'язку між прийомом АСК та розвитком синдрому Рея, рідкісного та небезпечного для життя захворювання, що зазвичай спостерігалося у продромальному періоді інфекцій у дітей, що протікає з розвитком енцефалопатії та гострої жирової дистрофії печінки та швидким розвитком печінкової недостатності, що може призводити до смертельного результату. Етанол може збільшувати ризик ураження шлунково-кишкового тракту при його прийомі на фоні лікування АСК. Тому слід бути обережними при вживанні алкоголю (етанолу) під час лікування АСК. Крім цього, пацієнти повинні бути попереджені про ризик розвитку кровотечі внаслідок хронічного вживання великої кількості алкоголю (етанолу) під час прийому комбінації клопідогрел + АСК. Препарат Коплавікс® повинен застосовуватися під ретельним медичним наглядом у пацієнтів з недостатністю глюкози-6-фосфатдегідрогенази (Г6ФД) через ризик розвитку гемолізу. Слід уникати одночасного прийому левотироксину та саліцилатів, особливо у дозах вище 2,0 г/добу. Вплив на шлунково-кишковий тракт Препарат Коплавікс® слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки або шлунково-кишковими кровотечами в анамнезі або у пацієнтів з навіть незначними симптомами з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, які можуть бути проявами виразкових уражень шлунка, здатних призвести до. При лікуванні препаратом Коплавікс® у будь-який момент можуть виникнути симптоми з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, такі як гастралгія, печія, нудота, блювання та шлунково-кишкова кровотеча. Незважаючи на те, що при лікуванні препаратом Коплавікс® незначні побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, такі як диспепсичні розлади, зустрічаються часто, лікар завжди в цих випадках повинен виключати виразки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту та кровотечі, навіть за відсутності в анамнезі патології з сторони ШКТ. Пацієнти повинні бути поінформовані про симптоми небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту та проінструктовані про те, що у разі їх появи вони повинні негайно звернутися за медичною допомогою. У пацієнтів, які одночасно приймають нікорандил та НПЗЗ, включаючи АСК та ацетилсаліцилат лізину, є підвищений ризик розвитку тяжких ускладнень, таких як утворення виразок та перфорацій у шлунково-кишковому тракті та шлунково-кишкові кровотечі. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Зазвичай Коплавікс® не має істотного впливу на здатність керувати транспортними засобами та займатися іншими потенційно небезпечними видами діяльності, що потребують підвищеної концентрації уваги та швидкості психомоторних реакцій. Однак у разі виникнення у пацієнта несприятливих побічних реакцій з боку нервової системи та психіки можливе зниження концентрації уваги та швидкості психомоторних реакцій, що може перешкоджати зайняттю такими видами діяльності. У таких випадках питання про можливість заняття потенційно небезпечними видами діяльності має вирішувати лікар.Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаПігулки - 1 таб. діюча речовина: клопідогрел гідросульфат у формі II - 391,5 мг (у перерахунку на клопідогрел - 300,0 мг); допоміжні речовини: ядро ​​таблетки: манітол; макрогол-6000; целюлоза мікрокристалічна (з низьким вмістом води, 90 мкм); гіпозолоза низькозаміщена; рицинова олія гідрогенізована; плівкова оболонка: опадрай рожевий (лактози моногідрат, гіпромелозу, титану діоксид (Е 171), тріацетин, барвник заліза оксид червоний (Е 172)), карнаубський віск. По 10 таблеток у блістер із фольги алюмінієвої/ фольги алюмінієвої. По 1 або 3 блістери разом з інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиДовгасті пігулки, покриті плівковою оболонкою рожевого кольору, з гравіюванням "300" на одній стороні та "1332" на іншій стороні.Фармакотерапевтична групаАнтиагрегантний засіб.ФармакокінетикаВсмоктування При одноразовому та повторному прийомі внутрішньо у дозі 75 мг на добу клопідогрел швидко всмоктується. Середнє значення максимальної концентрації (Сmax) незміненого клопідогрелу в плазмі крові (приблизно 2,2-2,5 нг/мл після прийому внутрішньо разової дози 75 мг) досягається приблизно через 45 хв після прийому препарату. За даними екскреції метаболітів клопідогрелу через нирки його абсорбція становить приблизно 50%. Розподіл In vitro клопідогрел і його основний циркулюючий у крові неактивний метаболіт оборотно зв'язуються з білками плазми крові (на 98% і 94%, відповідно), і цей зв'язок є ненасиченим до концентрації 100 мг/мл. Метаболізм Клопідогрел інтенсивно метаболізується у печінці. In vitro та in vivo клопідогрел метаболізується двома шляхами: перший здійснюється за допомогою естераз і призводить до гідролізу клопідогрелу з утворенням неактивного похідного карбоксильної кислоти (85 % від циркулюючих метаболітів); другий шлях здійснюється за допомогою ізоферментів цитохром Р450. Спочатку клопідогрел метаболізується до 2-оксо-клопідогрелу, що є проміжним метаболітом. Подальший метаболізм 2-оксо-клопідогрелу призводить до утворення активного метаболіту клопідогрелу - тіольного похідного клопідогрелу. In vitro цей активний метаболіт утворюється головним чином за допомогою ізоферменту CYP2C19. але в його освіті також беруть участь деякі інші ізоферменти, включаючи CYP1A2, CYP2B6 та CYP3A4. Активний тіольний метаболіт клопідогрелу, виділений у in vitro дослідженнях, швидко та незворотно зв'язується з рецепторами тромбоцитів, блокуючи таким чином агрегацію тромбоцитів. Смах активного метаболіту клопідогрелу після одноразового прийому його навантажувальної дози 300 мг у 2 рази перевищує таку після 4-х днів прийому підтримуючої дози клопідогрелу 75 мг. Сmax досягається приблизно 30-60 хв. Виведення Протягом 120 годин після прийому внутрішньо людиною 14С-міченого клопідогрелу близько 50% радіоактивності виводиться через нирки та приблизно 46% радіоактивності виводиться через кишечник. Після одноразового прийому внутрішньо дозування в 75 мг період напіввиведення (Т1/2) клопідогрелу становить приблизно 6 годин. Фармакогенетика За допомогою ізоферменту CYP2C19 утворюються як активний метаболіт, так і проміжний метаболіт - 2-оксо-клопідогрел. Фармакокінетика та антиагрегантна дія активного метаболіту клопідогрелу, при дослідженні агрегації тромбоцитів ex vivo, варіюють залежно від генотипу ізоферменту CYP2C19. Алель гена CYP2CI9*1 відповідає повністю функціональному метаболізму, тоді як алелі генів CYP2C19*2 та CYP2C19*3 є нефункціональними. Алелі генів CYP2C19*2 та CYP2C 19*3 є причиною зниження метаболізму у більшості представників європеоїдної (85%) та монголоїдної раси (99%). Інші алелі, з якими пов'язана відсутність або зниження метаболізму, зустрічаються рідше і включають, але не обмежуються алелями генів CYP2C19*4, *5, *6, *7 і *8.Пацієнти з низькою активністю ізоферменту CYP2CI9 повинні мати дві зазначені вище алелі гена з втратою функції. Опубліковані частоти фенотипів пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 у пацієнтів європеоїдної раси становлять 2%, у пацієнтів негроїдної раси - 4% і у монголоїдної раси - 14%. Існують спеціальні тести для визначення наявного у пацієнта генотипу ізоферменту CYP2C19. За даними перехресного дослідження (40 добровольців) за участю добровольців з дуже високою, високою, проміжною та низькою активністю ізоферменту CYP2C19, будь-яких суттєвих відмінностей в експозиції активного метаболіту та у середніх значеннях інгібування агрегації тромбоцитів (ІАТ), індукованої АД дуже високою, високою та проміжною активністю ізоферменту CYP2C19 виявлено не було. У добровольців із низькою активністю ізоферменту CYP2C19 експозиція активного метаболіту знижувалась на 63-71 % порівняно з добровольцями з високою активністю ізоферменту CYP2C19. При використанні схеми лікування 300 мг навантажувальна доза/75 мг підтримуюча доза (300 мг/75 мг) у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 антитромбоцитарна дія знижувалась із середніми значеннями ІАТ,складовими 24% (через 24 год) та 37% (на 5 день дослідження) порівняно з ІАТ, складовими 39% (через 24 год) та 58% (на 5 день дослідження), у добровольців з високою активністю ізоферменту CYP2C19 та 37% (через 24 год) та 60% (на 5 день дослідження) у добровольців із проміжною активністю ізоферменту CYP2C19. Коли добровольці з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 отримували препарат за схемою лікування 600 мг навантажувальна доза/150 мг підтримуюча доза (600 мг/150 мг), експозиція активного метаболіту була вищою, ніж при прийомі за схемою лікування 300 мг/75 мг. Крім цього, ІАТ становило 32% (через 24 год) і 61% (на 5 день дослідження), що було більше такого у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19, які отримували лікування за схемою 300 мг/75 мг, і було подібно до такого в групах пацієнтів з більш високою інтенсивністю CYP2C 19 метаболізму. одержували лікування за схемою 300 мг/75 мг. Однак у дослідженнях з урахуванням клінічних результатів режим дозування клопідогрелу для пацієнтів цієї групи (пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19) наразі не встановлено. Аналогічно результатам даного дослідження мета-аналіз шести досліджень, до якого увійшли дані 335 добровольців, які отримували клопідогрел і перебували в стані досягнення рівноважної концентрації, показав, що в порівнянні з добровольцями з високою активністю ізоферменту CYP2C19, у добровольців з проміжною активністю ізоферменту CYP2C знижувалася на 28%, а у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 - на 72%, тоді як ІАТ було знижено з відмінностями в ІАТ на 5,9% та 21,4% відповідно. Не проводилося оцінки впливу генотипу CYP2CI9 на клінічні результати у пацієнтів, які отримували клопідогрел, у проспективних рандомізованих контрольованих дослідженнях. Проте зараз є кілька ретроспективних аналізів. Результати генотипування отримані в ході наступних клінічних досліджень: CURE, CHARISMA, CLARITY-TIM1 28, TRITON-TIMI 38 та ACT1VE-A, а також у кількох опублікованих когортних дослідженнях. У дослідженні TRITON-TIMI 38 та 3-х когортних дослідженнях (Collet, Sibbing, Giusti) пацієнти комбінованої групи з проміжною або низькою активністю ізоферменту CYP2C19 мали більш високу частоту серцево-судинних ускладнень (смерть, інфаркт міокарда та інсульт). з такими у пацієнтів із високою активністю ізоферменту CYP2C19. У дослідженні CHARISMA та одному когортному дослідженні (Simon) збільшення частоти серцево-судинних ускладнень спостерігалося тільки у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 (при їх порівнянні з пацієнтами з високою активністю ізоферменту CYP2C19). Дослідження CURE, CLARITY. ACTIVE- і одному з когортних досліджень (Trenk), не спостерігалося збільшення частоти серцево-судинних ускладнень в залежності від інтенсивності CYP2C 19- метаболізму. Особливі групи пацієнтів Фармакокінетика активного метаболіту клопідогрелу в спеціальних групах пацієнтів не вивчалася. Пацієнти старші 75 років: у добровольців старше 75 років при порівнянні з молодими добровольцями не було отримано відмінностей за показниками агрегації тромбоцитів та часу кровотечі. Корекція дози не потрібна. Дитячий вік до 18 років: клінічні дані відсутні. Пацієнти з порушенням функції нирок Після повторних прийомів клопідогрелу в дозі 75 мг/добу у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну (КК) від 5 мл/хв до 15 мл/хв) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів було нижчим (на 25 %) порівняно з таким у здорових добровольців, проте подовження часу кровотечі було подібним до такого у здорових добровольців, які отримували клопідогрел у дозуванні 75 мг на добу. Пацієнти з порушенням функції печінки Не було значних відмінностей у ступені інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів після щоденного прийому клопідогрелу у добовій дозі 75 мг протягом 10 днів у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції печінки порівняно зі здоровими добровольцями. Середній час кровотечі також можна порівняти в обох групах. Расова приналежність Поширеність алелей генів ізоферменту CYP2C19, що зумовлюють проміжну та низьку активність цього ізоферменту, відрізняється у представників різних расових груп. Є обмежені літературні дані про їх поширеність у представників монголоїдної раси, що не дозволяє оцінити значення генотипування ізоферменту CYP2C19 для розвитку ішемічних ускладнень.ФармакодинамікаКлопідогрел є проліком, один з активних метаболітів якого є інгібітором агрегації тромбоцитів. Для утворення активного метаболіту, який пригнічує агрегацію тромбоцитів, клопідогрел повинен метаболізуватися за допомогою ізоферментів системи цитохрому Р450 (CYP450). Активний метаболіт клопідогрелу селективно інгібує зв'язування аденозиндифосфату (АДФ) з P2Yi2 рецептором тромбоцитів та подальшу АДФ-опосередковану активацію комплексу GPIIb/IIIa, що призводить до придушення агрегації тромбоцитів. Завдяки необоротному зв'язуванню, тромбоцити залишаються несприйнятливими до стимуляції АДФ протягом всього терміну свого життя (приблизно 7-10 днів), а відновлення нормальної функції тромбоцитів відбувається зі швидкістю, що відповідає швидкості оновлення тромбоцитів. Агрегація тромбоцитів, спричинена агоністами, відмінними від АДФ. також інгібується за рахунок блокади посиленої активації тромбоцитів АДФ, що вивільняється. Оскільки утворення активного метаболіту відбувається за допомогою ізоферментів системи цитохрому Р450, деякі з яких можуть відрізнятися поліморфізмом або інгібуватися іншими препаратами, не у всіх пацієнтів можливе адекватне пригнічення агрегації тромбоцитів. При щоденному прийомі клопідогрелу в дозі 75 мг з першого ж дня прийому відзначається значне пригнічення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, яке поступово збільшується протягом 3-7 днів і потім виходить на постійний рівень (при досягненні рівноважного стану). У рівноважному стані агрегація тромбоцитів пригнічується загалом на 40-60 %. Після припинення прийому клопідогрелу агрегація тромбоцитів та час кровотечі поступово повертаються до початкового рівня, в середньому, протягом 5 днів. У ході клінічного дослідження ACTIVE-А показано, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які мали щонайменше. один фактор ризику розвитку судинних ускладнень, але були нездатні приймати непрямі антикоагулянти, клопідогрел у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою (АСК) (у порівнянні з прийомом тільки однієї АСК) зменшував частоту разом узятих інсульту, інфаркту міокарда, системної тромбоемболії поза центральною або судинної смерті, переважно за рахунок зменшення ризику розвитку інсульту. Ефективність прийому клопідогрелу у поєднанні з АСК виявлялася рано і зберігалася до 5 років. Зменшення ризику великих судинних ускладнень у групі пацієнтів, які приймали клопідогрел у поєднанні з АСК, спостерігалося переважно за рахунок більшого зменшення частоти інсультів. Ризик розвитку інсульту будь-якої тяжкості при прийомі клопідогрелу у поєднанні з АСК знижувався, а також спостерігалася тенденція до зниження частоти розвитку інфаркту міокарда в групі, яка отримувала лікування клопідогрелом у поєднанні з АСК, але не спостерігалося відмінностей у частоті тромбоемболій поза ЦНС або судинної смерті. Крім цього, прийом клопідогрелу у поєднанні з АСК зменшував загальну кількість днів госпіталізації з серцево-судинних причин. Перехід з терапії потужним інгібітором рецепторів P2Y12 на лікування клопідогрелом у поєднанні з АСК після завершення гострої фази гострого інфаркту міокарда (ГІМ) вивчався у двох рандомізованих ініційованих дослідником клінічних дослідженнях (TOPIC та TROPICAL-ACS). У рандомізованому відкритому клінічному дослідженні TOPIC брали участь пацієнти, які перенесли ГІМ, яким виконувалось черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ). Пацієнти, які отримували АСК та один з найбільш потужних інгібіторів рецепторів P2Y12, у яких не розвинулися несприятливі події протягом одного місяця, або були переведені на терапію фіксованою комбінацією АСК та клопідогрелу (деескалація подвійної антитромбоцитарної терапії (ДАТ)) або продовжили приймати Постійна ДАТ). Події, включені в комбіновану первинну кінцеву точку (смерть від ускладнень серцево-судинних захворювань (ССЗ), інсульт, екстрена реваскуляризація та кровотечі типу 2 або тяжкі кровотечі за шкалою BARC (Дослідницького академічного консорціуму за кровотечами)), через один були зареєстровані у 43 з 322 пацієнтів (13,4%) у групі деескалації ДАТ та 85 пацієнтів з 323 (26,3 %) у групі незмінної ДАТ (р Статистично значуща відмінність в основному зумовлена ​​скороченням кількості випадків кровотечі, у тому числі кровотеч, які за шкалою BARC більш або рівні 2 (4% у групі деескалації та 14,9% у групі, що отримувала незмінену ДАТ), при цьому не спостерігалося істотних відмінностей у частоті ішемічних ускладнень (р = 0,36). До рандомізованого відкритого клінічного дослідження TROPICAL-ACS було включено 2610 пацієнтів з ГІМ. підтвердженим аналізом на біомаркери після проведення ЧКВ. Пацієнти були рандомізовані до груп для отримання прасугрелу (дні 0-14) або прасугрелу (дні 0-7), а потім клопідогрелу (дні 8-14) у комбінації з АСК. На 14-й день було проведено оцінку функції тромбоцитів. Пацієнти з першої групи терапії лише прасугрелом продовжували приймати прасугрел протягом 11,5 місяці. У пацієнтів із групи заміни терапії було виконано аналіз на високу реактивність тромбоцитів (ДРТ). Пацієнти з ДРТ ≥ 46 одиниць були переведені на терапію прасугрелом, яку отримували протягом 11,5 місяця. Пацієнти з ДРТПоказання до застосуванняВторинна профілактика атеротромботичних ускладнень: У дорослих пацієнтів після нещодавно перенесеного інфаркту міокарда (з давністю від декількох днів до 35 днів), нещодавно перенесеного ішемічного інсульту (з давністю від 7 днів до 6 місяців) або при діагностованій оклюзійній хворобі периферичних артерій прийом клопідогрелу знижував частоту комбінованої ішемічний інсульт (з летальними наслідками або без нього), повторний інфаркт міокарда (з летальними наслідками або без нього) та іншу серцево-судинну смерть. У дорослих пацієнтів із гострим коронарним синдромом: гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія/інфаркт міокарда без зубця Q), включаючи пацієнтів, які повинні отримувати медикаментозне лікування, та пацієнтів, яким показано черезшкірне коронарне втручання (зі стенуванням або без стентування) або аортокоронарне шунтування (АКШ). Прийом клопідогрелу знижував частоту комбінованої кінцевої точки, що включала серцево-судинну смерть, інфаркт міокарда або інсульт, а також частоту комбінованої кінцевої точки, що включала серцево-судинну смерть, інфаркт міокарда, інсульт, рефрактерну ішемію. гострий інфаркт міокарда із підйомом сегмента ST. Прийом клопідогрелу знижував смертність від будь-яких причин, а також частоту комбінованої кінцевої точки, що включала смерть, повторний інфаркт міокарда або інсульт. Профілактика атеротромботичних та тромбоемболічних ускладнень у дорослих пацієнтів з фібриляцією передсердь (миготливою аритмією) Показано, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь з підвищеним ризиком судинних ускладнень терапія непрямими антикоагулянтами, які є антагоністами вітаміну К (АВК), пов'язана з більшою клінічною користю порівняно із застосуванням тільки АСК або комбінації клопідогрелу з АСК щодо зниження. Пацієнтам з фібриляцією передсердь (миготливою аритмією), що мають, як мінімум, один фактор ризику розвитку судинних ускладнень, які не можуть приймати АВК (наприклад, за наявного особливого ризику кровотечі, нездатності пацієнта, на думку лікаря, адекватно контролювати МНО (міжнародне нормалізоване) ставлення) або у разі неприйняття пацієнтом лікування АВК), для запобігання атеротромботичних та тромбоемболічних ускладнень. включаючи інсульт, показаний прийом клопідогрелу в комбінації з АСК. Показано, що клопідогрел у комбінації з АСК знижував частоту комбінованої кінцевої точки, що включала інсульт, інфаркт міокарда, системну тромбоемболію поза ЦНС або серцево-судинну смерть, переважно за рахунок зниження частоти розвитку інсульту.Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до клопідогрелу або будь-якої з допоміжних речовин препарату. Тяжка печінкова недостатність. Гостра кровотеча, наприклад, кровотеча з виразки або внутрішньочерепний крововилив. Рідкісна спадкова непереносимість галактози, дефіцит лактази та глюкозо-галактозна мальабсорбція. Вагітність та період грудного вигодовування. Дитячий вік до 18 років (безпека та ефективність застосування не встановлені). З обережністю: При помірній печінковій недостатності, при якій можлива схильність до кровотечі (обмежений клінічний досвід застосування). При нирковій недостатності (обмежений клінічний досвід застосування). При захворюваннях, при яких є схильність до розвитку кровотеч (зокрема шлунково-кишкових або внутрішньоочних), і, особливо, при одночасному застосуванні лікарських засобів, які можуть спричинити ушкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (таких як АСК та нестероїдні протизапальні препарати ( НПЗП)). У пацієнтів, у яких є підвищений ризик розвитку кровотечі: через травму, хірургічне втручання або інші патологічні стани, а також у пацієнтів, які отримують лікування АСК, гепарином, варфарином, інгібіторами глікопротеїну IIb/IIIa, НПЗЗ, у тому числі селективними інгібіторами. -2 (ЦОГ-2), а також іншими лікарськими засобами, застосування яких пов'язане з ризиком кровотеч, селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС). При одночасному застосуванні з лікарськими засобами, що є субстратами ізоферменту CYP2C8 (репаглінід, паклітаксел). У пацієнтів із низькою активністю ізоферменту CYP2C19. При вказівках в анамнезені алергічні та гематологічні реакції на інші тієнопіридини (такі як тіклопідін, прасугрел). При нещодавно перенесеному минущому порушенні мозкового кровообігу або ішемічному інсульті.Вагітність та лактаціяВагітність Дослідження на тваринах не виявили ні прямих, ні непрямих несприятливих ефектів протягом вагітності, ембріональний розвиток, пологи та постнатальний розвиток. Так як не завжди за результатами досліджень на тваринах можна передбачити реакцію у людини, і внаслідок відсутності даних контрольованих клінічних досліджень щодо прийому клопідогрелу вагітними жінками, як запобіжний засіб не рекомендується прийом клопідогрелу під час вагітності, за винятком тих випадків, коли, на думку лікаря , Його застосування настійно необхідне. Період грудного вигодовування У дослідженнях на щурах показано, що клопідогрел та/або його метаболіти виділяються з грудним молоком. Невідомо, чи виділяється клопідогрел із грудним молоком людини. Так як багато лікарських засобів виділяються з грудним молоком і існує ризик розвитку потенційних несприятливих явищ у дитини, яка перебуває на грудному вигодовуванні, слід прийняти рішення про припинення грудного вигодовування або про відміну препарату з урахуванням необхідності його застосування для матері.Побічна діяДані, отримані під час клінічних досліджень Безпека клопідогрелу вивчена більш ніж у 44 000 пацієнтів, у тому числі більш ніж у 12 000 пацієнтів, які отримували лікування протягом року або більше. Загалом переносимість клопідогрелу в дозі 75 мг/добу у дослідженні CAPRIE відповідала переносимості АСК у дозі 325 мг/добу, незалежно від віку, статі та расової належності пацієнтів. Нижче наведено клінічно значущі небажані явища, що спостерігалися у п'яти великих клінічних дослідженнях: CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT та ACTIVE-A. Кровотечі та крововиливу Порівняння монотерапії клопідогрелом та АСК У клінічному дослідженні CAPRIE загальна частота всіх кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел, та у пацієнтів, які приймали АСК, склала 9,3%. Частота важких кровотеч при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною: 1,4 % та 1,6 % відповідно. Загалом частота розвитку шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел, та у пацієнтів, які приймали АСК, становила 2.0 % та 2,7 %, відповідно, у тому числі частота шлунково-кишкових кровотеч, які потребували госпіталізації, становила 0,7 % та 1,1% відповідно. Загальна частота кровотеч іншої локалізації при прийомі клопідогрелу порівняно з прийомом АСК була вищою (7,3% проти 6,5%, відповідно). Однак частота важких кровотеч при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною (0,6% або 0,4% відповідно). Найчастіше повідомлялося про розвиток наступних кровотеч: пурпура / синці, носова кровотеча. Рідше повідомлялося про розвиток гематом, гематурії та очних крововиливів (головним чином, кон'юнктивальних). Частота внутрішньочерепних крововиливів при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною (0,4 % або 0,5 % відповідно). Порівняння комбінованої терапії клопідогрел+АСК та плацебо+АСК У клінічному дослідженні CURE у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК, у порівнянні з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК, спостерігалося збільшення частоти розвитку великих кровотеч (3,7 % порівняно 2,7 %), та малих кровотеч (5,1 % за порівняно 2.4%). В основному, джерелами великих кровотеч були шлунково-кишковий тракт (ШКТ) та місця пункції артерій. Частота розвитку загрозливих для життя кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК у порівнянні з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК, достовірно не відрізнялася (2,2 % та 1,8 %, відповідно), частота розвитку фатальних кровотеч була однаковою (0.2 % при обох види терапії). Частота виникнення не загрожують життю великих кровотеч була достовірно вищою у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК, порівняно з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК (1,6 % та 1 %, відповідно), але частота розвитку внутрішньочерепних крововиливів була однаковою (0,1 % за обох видів терапії). Частота розвитку великих кровотеч у групі клопідогрел+АСК залежала від дози АСК (< 100 мг: 2,6%; 100-200 мг: 3,5 %; > 200 мг: 4,9 %), а також частота розвитку великих кровотеч у групі плацебо+АСК (< 100 мг: 2,0%; 100-200 мг: 2,3%; > 200 мг: 4,0%). У пацієнтів, які припинили антитромбоцитарну терапію більш ніж за 5 днів до аортокоронарного шунтування, не відзначалося почастішання випадків розвитку великих кровотеч протягом 7 днів після втручання (4,4% у групі клопідогрел+АСК та 5,3% у групі плацебо+АСК). У пацієнтів, які продовжували антитромбоцитарну терапію протягом останніх п'яти днів перед аортокоронарним шунтуванням, частота цих подій після втручання становила 9,6% (у групі клопідогрел+АСК) та 6,3% (у групі плацебо+АСК). У клінічному дослідженні CLARITY частота великих кровотеч (визначуваних як внутрішньочерепні кровотечі або кровотечі зі зниженням гемоглобіну > 5 г/дл) в обох групах (клопідогрел+АСК і плацебо+АСК) була порівнянною в обох групах лікування (1,3 % проти 1, 1% у групі клопідогрел+АСК та групі плацебо+АСК, відповідно). Вона була однаковою у підгрупах пацієнтів, розділених за вихідними характеристиками та за видами фібринолітичної терапії або гепаринотерапії. Частота виникнення фатальних кровотеч (0.8% проти 0,6%) та внутрішньочерепних крововиливів (0,5% проти 0,7%) при лікуванні клопідогрел+АСК та плацебо+АСК, відповідно, була низькою та порівнянною в обох групах лікування. У клінічному дослідженні COMMIT загальна частота нецеребральних великих кровотеч або церебральних кровотеч була низькою та однаковою (0,6% у групі клопідогрел+АСК та 0,5% у групі плацебо+АСК). У клінічному дослідженні ACTIVE-A частота розвитку великих кровотеч у групі клопідогрел+АСК була вищою, ніж у групі плацебо+АСК (6,7 % проти 4,3 % відповідно). Великі кровотечі переважно були позачерепними в обох групах (5,3% проти 3,5%), головним чином, із шлунково-кишкового тракту (3,5% проти 1,8%). У групі клопідогрел+АСК внутрішньочерепних крововиливів було більше порівняно з групою плацебо+АСК (1,4% проти 0.8%, відповідно). Відсутні статистично значущі відмінності між цими групами лікування у частоті виникнення фатальних кровотеч (1,1% проти 0,7%) та геморагічного інсульту (0,8% проти 0.6%). Порушення з боку крові У дослідженні CAPRIE, тяжка нейтропенія ( У двох із 9599 пацієнтів, які приймали клопідогрел, спостерігалася повна відсутність нейтрофілів у периферичній крові, якого не спостерігалося в жодного з 9586 пацієнтів, які приймали АСК. Незважаючи на те, що ризик розвитку мієлотоксичної дії при прийомі клопідогрелу є досить низьким, якщо у пацієнта, який приймає клопідогрел, спостерігається підвищення температури або з'являються інші ознаки інфекції. слід обстежити пацієнта щодо можливої ​​нейтропенії. При лікуванні клопідогрелом в одному випадку спостерігався розвиток апластичної анемії. Частота виникнення тяжкої тромбоцитопенії ( У дослідженнях CURE та CLARITY спостерігалася порівнянна кількість пацієнтів із тромбоцитопенією або нейтропенією в обох групах лікування. Інші клінічно значущі небажані реакції, що спостерігалися під час проведення клінічних досліджень CAPRIE, CURE, CLARITY COMMIT та ACTIVE-A Частота виникнення небажаних реакцій визначалася відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 та < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 та < 1/100); рідко (≥ 1/10000 та < 1/1000); дуже рідко (< 1/10000), частота невідома (не може бути підрахована на підставі наявних даних). Порушення з боку нервової системи: нечасто – головний біль, запаморочення, парестезія; рідко – вертиго. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: часто – диспепсія, абдомінальні болі, діарея; нечасто - нудота, гастрит, здуття живота, запор, блювання, виразка шлунка, виразка дванадцятипалої кишки. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: нечасто – шкірний висип, свербіж шкіри. Порушення з боку крові та лімфатичної системи: нечасто – збільшення часу кровотечі, зниження кількості тромбоцитів у периферичній крові; лейкопенія, зниження кількості нейтрофілів у периферичній крові, еозинофілія. Постмаркетинговий досвід застосування препарату Порушення з боку крові та лімфатичної системи: частота невідома - випадки серйозних кровотеч, переважно підшкірних, скелетно-м'язових, очних крововиливів (кон'юнктивальних, в тканині та сітківку ока), кровотеч з дихальних шляхів (кровохаркання, легеневі кровотечі) кровотеч із післяопераційних ран та випадки кровотеч із летальним результатом (особливо внутрішньочерепних крововиливів, шлунково-кишкових кровотеч та заочеревинних крововиливів); агранулоцитозу, гранулоцитопенії, апластичної анемії/панцитопенії, тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), придбаної гемофілії А. Порушення з боку серця: частота невідома – синдром Коунісу (вазоспастична алергічна стенокардія/алергічний інфаркт міокарда), зумовлений реакцією гіперчутливості на клопідогрел. Порушення з боку імунної системи: частота невідома – анафілактоїдні реакції, сироваткова хвороба; перехресні алергічні та гематологічні реакції з іншими тієнопіридинами (такими як тіклопідин, прасугрел), аутоімунний інсуліновий синдром (може призводити до серйозної гіпоглікемії, особливо у пацієнтів з MLA DRA4 серотипом). Порушення психіки: частота невідома – сплутаність свідомості, галюцинації. Порушення з боку нервової системи: частота невідома – порушення смакового сприйняття, агевзія. Порушення з боку судин: частота невідома – васкуліт, зниження артеріального тиску. Порушення з боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: частота невідома – бронхоспазм, інтерстиційна пневмонія, еозинофільна пневмонія. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: частота невідома – коліт (зокрема виразковий коліт або лімфоцитарний коліт), панкреатит, стоматит. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: частота невідома – гепатит (неінфекційний), гостра печінкова недостатність. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: частота невідома - макульозно-папульозний еритематозний або ексфоліативний висип, кропив'янка, свербіж шкіри, ангіоневротичний набряк, бульозний дерматит (багатоформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний ендоз гіперчутливості, лікарський висип з еозинофілією та системними проявами (DRESS-синдром), екзема, плоский лишай. Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: частота невідома – артралгія (біль у суглобах), артрит, міалгія. Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: частота невідома – гломерулонефрит. Порушення з боку статевих органів та молочної залози: частота невідома – гінекомастія. Загальні розлади та порушення у місці введення: частота невідома – лихоманка. Лабораторні та інструментальні дані: частота невідома – відхилення від норми лабораторних показників функціонального стану печінки, підвищення концентрації креатиніну в крові.Взаємодія з лікарськими засобамиЛікарські засоби, застосування яких пов'язане із ризиком розвитку кровотечі Є підвищений ризик розвитку кровотечі внаслідок їхнього потенційного адитивного ефекту з клопідогрелом. Лікування слід проводити з обережністю. Тромболітики Безпека одночасного застосування клопідогрелу, фібрин-специфічних або фібрин-неспецифічних тромболітичних засобів та гепарину була вивчена у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Частота клінічно значущих кровотеч була аналогічна тій, що спостерігалася у разі спільного застосування тромболітичних засобів та гепарину з АСК. Блокатори глікопротеїну IIb/III У зв'язку з можливістю фармакодинамічної взаємодії між клопідогрелом та блокаторами глікопротеїну IIb/IIIа, їх одночасне застосування потребує обережності, особливо у пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку кровотечі (при травмах та хірургічних втручаннях або інших патологічних станах). Ін'єкційні антикоагулянти (наприклад, гепарин) За даними клінічного дослідження, проведеного за участю здорових добровольців, при прийомі клопідогрелу не потрібно зміни дози гепарину і не змінювалася його антикоагулянтна дія. Одночасне застосування гепарину не змінювало антиагрегантної дії клопідогрелу. Між клопідогрелом та гепарином можлива фармакодинамічна взаємодія, яка може збільшувати ризик розвитку кровотеч. При одночасному застосуванні слід бути обережними. Пероральні антикоагулянти (наприклад, варфарин) Хоча прийом клопідогрелу 75 мг/добу не змінював фармакокінетику варфарину (субстрату ізоферменту CYP2C9) або МНО у пацієнтів, які тривало одержують лікування варфарином, одночасний прийом клопідогрелу збільшує ризик кровотечі у зв'язку з його незалежним додатковим впливом на згортання. Тому слід дотримуватися обережності при одночасному прийомі варфарину та клопідогрелу. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) АСК не змінює інгібуючого АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів ефекту клопідогрелу, але клопідогрел потенціює вплив АСК на колаген-індуковану агрегацію тромбоцитів. Тим не менш, одночасний з клопідогрелом прийом АСК по 500 мг 2 рази на день протягом однієї доби не викликав суттєвого збільшення часу кровотечі, що викликається прийомом клопідогрелу. Оскільки між клопідогрелом і АСК можлива фармакодинамічна взаємодія, що призводить до підвищення ризику кровотечі, тому при їх одночасному застосуванні слід бути обережним. Тим не менш, у клінічних дослідженнях пацієнти отримували комбіновану терапію клопідогрелом та АСК (75-325 мг один раз на добу) до одного року. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) У клінічному дослідженні, проведеному за участю здорових добровольців, спільне застосування клопідогрелу та напроксену збільшувало приховані втрати крові через ШКТ. Однак, у зв'язку з відсутністю досліджень щодо взаємодії клопідогрелу з іншими НПЗП, наразі не відомо. є підвищений ризик шлунково-кишкових кровотеч при прийомі клопідогрелу разом з іншими нестероїдними протизапальними засобами. Тому при одночасному застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, у тому числі інгібіторів ЦОГ-2 з клопідогрелом. слід дотримуватися обережності. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) Оскільки СІЗЗЗ порушують активацію тромбоцитів та збільшують ризик розвитку кровотечі. При одночасному застосуванні слід бути обережними. Індуктори ізоферменту CYP2C19 Оскільки клопідогрел метаболізується до свого активного метаболіту частково за допомогою ізоферменту CYP2C19, очікується, що застосування лікарських засобів, які індукують активність цього ізоферменту, може призвести до збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу. Рифампіцин, як потужний індуктор ізоферменту CYP2C19, при одночасному застосуванні з клопідогрелом, призводить як до збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу, так і до інгібування тромбоцитів, що може підвищувати ризик виникнення кровотечі. В якості запобіжного заходу не рекомендується застосовувати одночасно потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 і клопідогрел. Інгібітори ізоферменту CYP2C19 Оскільки клопідогрел метаболізується до утворення свого активного метаболіту частково за допомогою ізоферменту CYP2C19, застосування лікарських засобів, що інгібують цей ізофермент, може призвести до зменшення утворення активного метаболіту клопідогрелу. Клінічне значення цієї взаємодії встановлено. Як запобіжний засіб слід уникати одночасного застосування клопідогрелу та потужних або помірних інгібіторів ізоферменту CYP2C19. Потужними та помірними інгібіторами ізоферменту CYP2C19 є омепразол, езомепразол, флувоксамін, флуоксетин, моклобемід, вориконазол, флуконазол, тіклопідін, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепін, окскарбазепін. Слід уникати одночасного застосування з клопідогрелом інгібіторів протонної помпи, які є потужними або помірними інгібіторами ізоферменту CYP2C19 (наприклад, омепразолу, езомепразолу) (див. розділ "Фармакокінетика, підрозділ, Фармакогенетика", розділ "Особливі. Якщо інгібітори протонної помпи повинні прийматися одночасно з клопідогрелом, слід приймати інгібітор протонної помпи з найменшим інгібуванням ізоферменту CYP2C19, такий як пантопразол та лансопразол. Було проведено низку клінічних досліджень з клопідогрелом та іншими, одночасно застосовуваними лікарськими засобами, з метою вивчення можливих фармакодинамічних та фармакокінетичних взаємодій, які показали, що: при одночасному застосуванні клопідогрелу з атенололом та/або ніфедипіном клінічно значущої фармакодинамічної взаємодії не спостерігалося; одночасне застосування фенобарбіталу та естрогенів не мало істотного впливу на фармакодинаміку клопідогрелу; фармакокінетичні показники дигоксину та теофшліну не змінювалися при їх одночасному застосуванні з клопідогрелом; антацидні засоби не зменшували абсорбції клопідогрелу; фенітоїн та толбутамід можна з безпекою застосовувати одночасно з клопідогрелом (дослідження CAPR1E). Малоймовірно, що клопідогрел може впливати на метаболізм інших лікарських засобів, таких як фенітоїн та толбутамід, а також нестероїдні протизапальні засоби, які метаболізуються за допомогою ізоферменту CYP2C9 цитохрому Р450; інгібітори АПФ, діуретики, бета-адреноблокатори, блокатори "повільних" кальцієвих каналів, гіполіпідемічні засоби, коронарні вазодилататори, гіпоглікемічні засоби (в т.ч. інсулін), протиепшептичні засоби, гормонозамісна терапія та блокатори глікопротеїн небажаних взаємодій не виявлено. Лікарські засоби, що є субстратами ізоферменту CYP2C8 Показано, що клопідогрел збільшував системну експозицію репаглініду у здорових добровольців. Дослідження in vitro показали, що збільшення системної експозиції репаглініду є наслідком пригнічення ізоферменту CYP2C8 глюкуронідним метаболітом клопідогрелу. Слід бути обережними при одночасному застосуванні клопідогрелу та лікарських засобів, що метаболізуються за допомогою ізоферменту CYP2C8 (наприклад, репаглініду, паклітакселу) у зв'язку з ризиком збільшення їх плазмових концентрацій. Опіоїдні агоністи Як і у випадку інших пероральних інгібіторів P2Y12, одночасне застосування опіоїдних агоністів може затримувати та зменшувати абсорбцію клопідогрелу, ймовірно, через сповільнене випорожнення шлунка. Клінічне значення цієї взаємодії невідоме. Слід розглянути можливість призначення парентерального антиагрегантного препарату у пацієнтів із гострим коронарним синдромом, які потребують одночасного застосування морфіну або інших опіоїдних агоністів.Спосіб застосування та дозиВсередину, незалежно від їди. Дозування 300 мг клопідогрелу, призначене для застосування як навантажувальна доза пацієнтам з гострим коронарним синдромом (див. "Показання до застосування"). Гострий коронарний синдром без піднесення сегмента ST (нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда без зубця Q) Лікування клопідогрелом слід починати з одноразового прийому дози навантаження 300 мг, а потім продовжувати його прийом у дозуванні 75 мг один раз на добу. Одночасно з клопідогрелом необхідно приймати АСК у дозі від 75 до 325 мг 1 раз на добу. У клінічному дослідженні CURE більшість пацієнтів із гострим коронарним синдромом додатково отримували лікування гепарином. Гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST Рекомендована добова доза клопідогрелу становить 75 мг одноразово і приймається разом з АСК із застосуванням або без застосування тромболітиків. Прийом клопідогрелу можна починати як з дози навантаження, так і без неї (у дослідженні CLARITY приймалася навантажувальна доза 300 мг). У пацієнтів старше 75 років лікування клопідогрелом має починатися без прийому його дози навантаження. Фармакогенетика (пацієнти з генетично обумовленою зниженою активністю ізоферменту CYP2C19) Низька активність ізоферменту CYP2C19 пов'язана із зменшенням антиагрегантної дії клопідогрелу. Режим застосування більш високих доз (600 мг навантажувальна доза, потім 150 мг один раз на добу щодня) у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 збільшує антиагрегантну дію клопідогрелу (див. розділ "Фармакокінетика" підрозділ "Фармакогенетика"). У пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 можна розглянути питання про застосування більш високих доз клопідогрелу. Точний режим дозування для цієї популяції пацієнтів у клінічних дослідженнях, що враховують клінічні результати, не встановлено. Особливі групи пацієнтів Дитячий вік до 18 років: безпека та ефективність застосування препарату у педіатричних популяціях не встановлені. Пацієнти старше 75 років: корекція дози не потрібна. У добровольців старше 75 років у порівнянні з молодими добровольцями не було отримано відмінностей за показниками агрегації тромбоцитів та часу кровотечі. Пацієнти з порушенням функції нирок Після повторних прийомів клопідогрелу в дозі 75 мг/добу у пацієнтів з тяжким ураженням нирок (кліренс креатиніну (КК) від 5 до 15 мл/хв) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (25 %) було нижчим порівняно з таким у здорових добровольців однак, подовження часу кровотечі порівняно з даними у здорових добровольців, які отримували клопідогрел у дозі 75 мг на добу. Пацієнти з порушенням функції печінки Після щоденного прийому клопідогрелу протягом 10 днів у добовій дозі 75 мг у пацієнтів з тяжким ураженням печінки інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів можна порівняти з даними у здорових добровольців. Середній час кровотечі також можна порівняти в обох групах. Пацієнти різної етнічної приналежності Поширеність алелей генів ізоферменту CYP2C19, відповідальних за проміжний і знижений метаболізм клопідогрелу до його активного метаболіту, відрізняється у представників різних етнічних груп (див. розділ Фармакокінетика, підрозділ "Фармакогенетика"). CYP2C19 на клінічні результати. Підлога У невеликому дослідженні, що порівнює фармакодинамічні властивості клопідогрелу у чоловіків та жінок, у жінок спостерігалося менше інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, але відмінностей у подовженні часу кровотечі не було. У великому контрольованому дослідженні CAPRIE (клопідогрел у порівнянні з АСК у пацієнтів з ризиком розвитку ішемічних ускладнень), частота клінічних результатів, інших побічних дій та відхилень від норми клініко-лабораторних показників була однаковою як у чоловіків, так і у жінок.ПередозуванняСимптоми передозування Передозування клопідогрелу може призвести до збільшення часу кровотечі з подальшими ускладненнями у вигляді розвитку кровотеч. Заходи щодо надання допомоги при передозуванні З появою кровотечі потрібне проведення відповідних лікувальних заходів. Антидот клопідогрелу не встановлено. Якщо необхідна швидка корекція часу кровотечі, що подовжився, то рекомендується проведення переливання тромбоцитарної маси.Запобіжні заходи та особливі вказівкиПри лікуванні клопідогрелом, особливо протягом перших тижнів лікування та/або після інвазивних кардіологічних процедур/хірургічного втручання, необхідно вести ретельне спостереження за пацієнтами щодо виключення ознак кровотечі, у тому числі і прихованого. Кровотечі та гематологічні порушення У зв'язку з ризиком розвитку кровотечі та небажаних явищ з боку крові у разі появи в ході лікування клінічних симптомів, підозрілих на виникнення кровотечі, слід терміново зробити загальний клінічний аналіз крові, визначити активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ), кількість тромбоцитів, показники функціональної активності тром та провести інші необхідні дослідження. Одночасне застосування клопідогрелу з варфарином може посилити ризик кровотечі (див. розділ "Взаємодія з іншими лікарськими засобами"), тому слід бути обережним при одночасному застосуванні клопідогрелу та варфарину. Клопідогрел, як і інші антитромбоцитарні засоби, слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку кровотечі, пов'язаний з травмами, хірургічними втручаннями або іншими патологічними станами, а також у пацієнтів, які приймають АСК, НПЗП (у тому числі інгібітори ЦОГ-2). , гепарин, блокатори глікопротеїну IIb/IIIа, СІОЗС та потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 Якщо пацієнт має планову хірургічну операцію, і при цьому немає необхідності в антитромбоцитарному ефекті, то за 5-7 днів до операції прийом клопідогрелу слід припинити. Клопідогрел подовжує час кровотечі і повинен застосовуватися з обережністю у пацієнтів із захворюваннями, що схильні до розвитку кровотеч (особливо, шлунково-кишкових та внутрішньоочних). Препарати, які можуть спричинити пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (такі як АСК, нестероїдні протизапальні засоби) у пацієнтів, які приймають клопідогрел, слід застосовувати з обережністю. Пацієнти повинні бути попереджені про те, що при прийомі клопідогрелу (одного або в комбінації з АСК) для зупинки кровотечі може знадобитися більше часу, а також про те, що у разі виникнення у них незвичайної (по локалізації або тривалості) кровотечі їм слід повідомити про це свого лікаря. Перед будь-якою майбутньою операцією та перед початком прийому будь-якого нового лікарського препарату пацієнти повинні повідомляти лікаря (включаючи стоматолога) про прийом клопідогрелу. Нещодавно перенесений ішемічний інсульт Показано, що у пацієнтів з нещодавно перенесеним минущим порушенням мозкового кровообігу або інсультом, що мають високий ризик розвитку повторних ішемічних ускладнень, комбінація АСК та клопідогрелу підвищує частоту розвитку великих кровотеч. Тому така комбінована терапія повинна проводитися з обережністю і лише у разі доведеної клінічної користі від її застосування. Прийом клопідогрелу не рекомендується при гострому інсульті з давністю менше 7 днів (оскільки відсутні дані щодо його застосування при цьому стані). Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) Дуже рідко після застосування клопідогрелу (іноді навіть нетривалого) відзначалися випадки розвитку тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), яка характеризується тромбоцитопенією та мікроангіопатичною гемолітичною анемією, що супроводжуються неврологічними розладами, порушенням функції. ТТП є потенційно загрозливим для життя станом, що вимагає негайного лікування, включаючи плазмаферез. Набута гемофілія Повідомлялося про випадки розвитку набутої гемофілії прийому клопідогрелу. При підтвердженому ізольованому збільшенні АЧТВ, що супроводжується або не супроводжується розвитком кровотечі, слід розглянути питання можливості розвитку набутої гемофілії. Пацієнти з підтвердженим діагнозом набутої гемофілії повинні спостерігатися та лікуватися фахівцями з цього захворювання та припинити прийом клопідогрелу. Функціональна активність ізоферменту CYP2C19 У пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 при застосуванні клопідогрелу в рекомендованих дозах утворюється менше активного метаболіту клопідогрелу і слабше виражена його антиагрегантна дія, у зв'язку з чим при прийомі звичайно рекомендованих доз клопідогрелу при гострому коронарному синдромі. судинних ускладнень, ніж у пацієнтів із нормальною активністю ізоферменту CYP2C19. Очікується, що застосування лікарських засобів, які індукують активність ізоферменту CYP2C19, може спричинити збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу та підвищувати ризик виникнення кровотечі. В якості запобіжного заходу не рекомендується застосовувати одночасно потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 і клопідогрел. Є тести визначення генотипу CYP2C19, які можуть бути використані для допомоги у виборі терапевтичної стратегії. Слід розглянути питання застосування більш високих доз клопідогрелу у пацієнтів з низькою активністю CYP2C19. Перехресні алергічні та/або гематологічні реакції між тієнопіридинами У пацієнтів слід збирати анамнез на предмет алергічних та/або гематологічних реакцій, що були раніше, на інші тієнопіридини (такі як тіклопідин, прасугрел), оскільки повідомлялося про наявність перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій між тіенопіридинами (див. розділ "Побічна дія"). Тієнопіридини можуть викликати помірні та тяжкі алергічні реакції (такі як висипання на шкірі, ангіоневротичний набряк) або гематологічні реакції (такі як тромбоцитопенія і нейтропенія). Пацієнти, у яких раніше спостерігалися алергічні та/або гематологічні реакції на один із препаратів групи тієнопіридинів, можуть мати підвищений ризик розвитку подібних реакцій на інший препарат групи тієнопіридинів. Рекомендується моніторинг перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій. Ниркова недостатність Досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю обмежений. Тому слід з обережністю застосовувати клопідогрел у цієї групи пацієнтів. Печінкова недостатність Є обмежений досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів з тяжкими захворюваннями печінки, які можуть бути схильними до розвитку геморагічного діатезу. Тому слід з обережністю застосовувати клопідогрел у цієї групи пацієнтів. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Препарат Плавікс® не істотно впливає на здібності, необхідні для керування автомобілем або заняття іншими потенційно небезпечними видами діяльності.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаПігулки - 1 таб. діюча речовина: клопідогрел гідросульфат у формі II - 97,875 мг (у перерахунку на клопідогрел - 75,0 мг); допоміжні речовини: манітол, макрогол-6000, целюлоза мікрокристалічна (з низьким вмістом води, 90 мкм), гіпоролоза низькозаміщена, рицинова олія гідрогенізована; плівкова оболонка: опадрай рожевий (лактози моногідрат, гіпромелозу, титану діоксид (Е 171), тріацетин, барвник заліза оксид червоний (Е 172)), карнаубський віск. По 7, 10 або 14 таблеток у блістер з ПВХ/ПВДХ та фольги алюмінієвої або ПА/Ал/ПВХ та фольги алюмінієвої. По 1, 2 або 3 блістери по 7 або 14 таблеток; по 1, 2, 3 або 10 блістерів по 10 таблеток разом з інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиКруглі, злегка двоопуклі таблетки, покриті плівковою оболонкою рожевого кольору, з гравіюванням "75" з одного боку і "1171" з іншого боку.Фармакотерапевтична групаАнтиагрегантний засіб.ФармакокінетикаВсмоктування При одноразовому та повторному прийомі внутрішньо у дозі 75 мг на добу клопідогрел швидко всмоктується. Середнє значення максимальної концентрації (Сmax) незміненого клопідогрелу в плазмі крові (приблизно 2,2-2,5 нг/мл після прийому внутрішньо разової дози 75 мг) досягається приблизно через 45 хв після прийому препарату. За даними екскреції метаболітів клопідогрелу через нирки його абсорбція становить приблизно 50%. Розподіл In vitro клопідогрел і його основний циркулюючий у крові неактивний метаболіт оборотно зв'язуються з білками плазми крові (на 98% і 94%, відповідно), і цей зв'язок є ненасиченим до концентрації 100 мг/мл. Метаболізм Клопідогрел інтенсивно метаболізується у печінці. In vitro та in vivo клопідогрел метаболізується двома шляхами: перший здійснюється за допомогою естераз і призводить до гідролізу клопідогрелу з утворенням неактивного похідного карбоксильної кислоти (85 % від циркулюючих метаболітів); другий шлях здійснюється за допомогою ізоферментів цитохром Р450. Спочатку клопідогрел метаболізується до 2-оксо-клопідогрелу, що є проміжним метаболітом. Подальший метаболізм 2-оксо-клопідогрелу призводить до утворення активного метаболіту клопідогрелу - тіольного похідного клопідогрелу. In vitro цей активний метаболіт утворюється головним чином за допомогою ізоферменту CYP2C19. але в його освіті також беруть участь деякі інші ізоферменти, включаючи CYP1A2, CYP2B6 та CYP3A4. Активний тіольний метаболіт клопідогрелу, виділений у in vitro дослідженнях, швидко та незворотно зв'язується з рецепторами тромбоцитів, блокуючи таким чином агрегацію тромбоцитів. Смах активного метаболіту клопідогрелу після одноразового прийому його навантажувальної дози 300 мг у 2 рази перевищує таку після 4-х днів прийому підтримуючої дози клопідогрелу 75 мг. Сmax досягається приблизно 30-60 хв. Виведення Протягом 120 годин після прийому внутрішньо людиною 14С-міченого клопідогрелу близько 50% радіоактивності виводиться через нирки та приблизно 46% радіоактивності виводиться через кишечник. Після одноразового прийому внутрішньо дозування в 75 мг період напіввиведення (Т1/2) клопідогрелу становить приблизно 6 годин. Фармакогенетика За допомогою ізоферменту CYP2C19 утворюються як активний метаболіт, так і проміжний метаболіт - 2-оксо-клопідогрел. Фармакокінетика та антиагрегантна дія активного метаболіту клопідогрелу, при дослідженні агрегації тромбоцитів ex vivo, варіюють залежно від генотипу ізоферменту CYP2C19. Алель гена CYP2CI9*1 відповідає повністю функціональному метаболізму, тоді як алелі генів CYP2C19*2 та CYP2C19*3 є нефункціональними. Алелі генів CYP2C19*2 та CYP2C 19*3 є причиною зниження метаболізму у більшості представників європеоїдної (85%) та монголоїдної раси (99%). Інші алелі, з якими пов'язана відсутність або зниження метаболізму, зустрічаються рідше і включають, але не обмежуються алелями генів CYP2C19*4, *5, *6, *7 і *8.Пацієнти з низькою активністю ізоферменту CYP2CI9 повинні мати дві зазначені вище алелі гена з втратою функції. Опубліковані частоти фенотипів пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 у пацієнтів європеоїдної раси становлять 2%, у пацієнтів негроїдної раси - 4% і у монголоїдної раси - 14%. Існують спеціальні тести для визначення наявного у пацієнта генотипу ізоферменту CYP2C19. За даними перехресного дослідження (40 добровольців) за участю добровольців з дуже високою, високою, проміжною та низькою активністю ізоферменту CYP2C19, будь-яких суттєвих відмінностей в експозиції активного метаболіту та у середніх значеннях інгібування агрегації тромбоцитів (ІАТ), індукованої АД дуже високою, високою та проміжною активністю ізоферменту CYP2C19 виявлено не було. У добровольців із низькою активністю ізоферменту CYP2C19 експозиція активного метаболіту знижувалась на 63-71 % порівняно з добровольцями з високою активністю ізоферменту CYP2C19. При використанні схеми лікування 300 мг навантажувальна доза/75 мг підтримуюча доза (300 мг/75 мг) у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 антитромбоцитарна дія знижувалась із середніми значеннями ІАТ,складовими 24% (через 24 год) та 37% (на 5 день дослідження) порівняно з ІАТ, складовими 39% (через 24 год) та 58% (на 5 день дослідження), у добровольців з високою активністю ізоферменту CYP2C19 та 37% (через 24 год) та 60% (на 5 день дослідження) у добровольців із проміжною активністю ізоферменту CYP2C19. Коли добровольці з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 отримували препарат за схемою лікування 600 мг навантажувальна доза/150 мг підтримуюча доза (600 мг/150 мг), експозиція активного метаболіту була вищою, ніж при прийомі за схемою лікування 300 мг/75 мг. Крім цього, ІАТ становило 32% (через 24 год) і 61% (на 5 день дослідження), що було більше такого у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19, які отримували лікування за схемою 300 мг/75 мг, і було подібно до такого в групах пацієнтів з більш високою інтенсивністю CYP2C 19 метаболізму. одержували лікування за схемою 300 мг/75 мг. Однак у дослідженнях з урахуванням клінічних результатів режим дозування клопідогрелу для пацієнтів цієї групи (пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19) наразі не встановлено. Аналогічно результатам даного дослідження мета-аналіз шести досліджень, до якого увійшли дані 335 добровольців, які отримували клопідогрел і перебували в стані досягнення рівноважної концентрації, показав, що в порівнянні з добровольцями з високою активністю ізоферменту CYP2C19, у добровольців з проміжною активністю ізоферменту CYP2C знижувалася на 28%, а у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 - на 72%, тоді як ІАТ було знижено з відмінностями в ІАТ на 5,9% та 21,4% відповідно. Не проводилося оцінки впливу генотипу CYP2CI9 на клінічні результати у пацієнтів, які отримували клопідогрел, у проспективних рандомізованих контрольованих дослідженнях. Проте зараз є кілька ретроспективних аналізів. Результати генотипування отримані в ході наступних клінічних досліджень: CURE, CHARISMA, CLARITY-TIM1 28, TRITON-TIMI 38 та ACT1VE-A, а також у кількох опублікованих когортних дослідженнях. У дослідженні TRITON-TIMI 38 та 3-х когортних дослідженнях (Collet, Sibbing, Giusti) пацієнти комбінованої групи з проміжною або низькою активністю ізоферменту CYP2C19 мали більш високу частоту серцево-судинних ускладнень (смерть, інфаркт міокарда та інсульт). з такими у пацієнтів із високою активністю ізоферменту CYP2C19. У дослідженні CHARISMA та одному когортному дослідженні (Simon) збільшення частоти серцево-судинних ускладнень спостерігалося тільки у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 (при їх порівнянні з пацієнтами з високою активністю ізоферменту CYP2C19). Дослідження CURE, CLARITY. ACTIVE- і одному з когортних досліджень (Trenk), не спостерігалося збільшення частоти серцево-судинних ускладнень в залежності від інтенсивності CYP2C 19- метаболізму. Особливі групи пацієнтів Фармакокінетика активного метаболіту клопідогрелу в спеціальних групах пацієнтів не вивчалася. Пацієнти старші 75 років: у добровольців старше 75 років при порівнянні з молодими добровольцями не було отримано відмінностей за показниками агрегації тромбоцитів та часу кровотечі. Корекція дози не потрібна. Дитячий вік до 18 років: клінічні дані відсутні. Пацієнти з порушенням функції нирок Після повторних прийомів клопідогрелу в дозі 75 мг/добу у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну (КК) від 5 мл/хв до 15 мл/хв) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів було нижчим (на 25 %) порівняно з таким у здорових добровольців, проте подовження часу кровотечі було подібним до такого у здорових добровольців, які отримували клопідогрел у дозуванні 75 мг на добу. Пацієнти з порушенням функції печінки Не було значних відмінностей у ступені інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів після щоденного прийому клопідогрелу у добовій дозі 75 мг протягом 10 днів у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції печінки порівняно зі здоровими добровольцями. Середній час кровотечі також можна порівняти в обох групах. Расова приналежність Поширеність алелей генів ізоферменту CYP2C19, що зумовлюють проміжну та низьку активність цього ізоферменту, відрізняється у представників різних расових груп. Є обмежені літературні дані про їх поширеність у представників монголоїдної раси, що не дозволяє оцінити значення генотипування ізоферменту CYP2C19 для розвитку ішемічних ускладнень.ФармакодинамікаКлопідогрел є проліком, один з активних метаболітів якого є інгібітором агрегації тромбоцитів. Для утворення активного метаболіту, який пригнічує агрегацію тромбоцитів, клопідогрел повинен метаболізуватися за допомогою ізоферментів системи цитохрому Р450 (CYP450). Активний метаболіт клопідогрелу селективно інгібує зв'язування аденозиндифосфату (АДФ) з P2Yi2 рецептором тромбоцитів та подальшу АДФ-опосередковану активацію комплексу GPIIb/IIIa, що призводить до придушення агрегації тромбоцитів. Завдяки необоротному зв'язуванню, тромбоцити залишаються несприйнятливими до стимуляції АДФ протягом всього терміну свого життя (приблизно 7-10 днів), а відновлення нормальної функції тромбоцитів відбувається зі швидкістю, що відповідає швидкості оновлення тромбоцитів. Агрегація тромбоцитів, спричинена агоністами, відмінними від АДФ. також інгібується за рахунок блокади посиленої активації тромбоцитів АДФ, що вивільняється. Оскільки утворення активного метаболіту відбувається за допомогою ізоферментів системи цитохрому Р450, деякі з яких можуть відрізнятися поліморфізмом або інгібуватися іншими препаратами, не у всіх пацієнтів можливе адекватне пригнічення агрегації тромбоцитів. При щоденному прийомі клопідогрелу в дозі 75 мг з першого ж дня прийому відзначається значне пригнічення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, яке поступово збільшується протягом 3-7 днів і потім виходить на постійний рівень (при досягненні рівноважного стану). У рівноважному стані агрегація тромбоцитів пригнічується загалом на 40-60 %. Після припинення прийому клопідогрелу агрегація тромбоцитів та час кровотечі поступово повертаються до початкового рівня, в середньому, протягом 5 днів. У ході клінічного дослідження ACTIVE-А показано, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які мали щонайменше. один фактор ризику розвитку судинних ускладнень, але були нездатні приймати непрямі антикоагулянти, клопідогрел у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою (АСК) (у порівнянні з прийомом тільки однієї АСК) зменшував частоту разом узятих інсульту, інфаркту міокарда, системної тромбоемболії поза центральною або судинної смерті, переважно за рахунок зменшення ризику розвитку інсульту. Ефективність прийому клопідогрелу у поєднанні з АСК виявлялася рано і зберігалася до 5 років. Зменшення ризику великих судинних ускладнень у групі пацієнтів, які приймали клопідогрел у поєднанні з АСК, спостерігалося переважно за рахунок більшого зменшення частоти інсультів. Ризик розвитку інсульту будь-якої тяжкості при прийомі клопідогрелу у поєднанні з АСК знижувався, а також спостерігалася тенденція до зниження частоти розвитку інфаркту міокарда в групі, яка отримувала лікування клопідогрелом у поєднанні з АСК, але не спостерігалося відмінностей у частоті тромбоемболій поза ЦНС або судинної смерті. Крім цього, прийом клопідогрелу у поєднанні з АСК зменшував загальну кількість днів госпіталізації з серцево-судинних причин. Перехід з терапії потужним інгібітором рецепторів P2Y12 на лікування клопідогрелом у поєднанні з АСК після завершення гострої фази гострого інфаркту міокарда (ГІМ) вивчався у двох рандомізованих ініційованих дослідником клінічних дослідженнях (TOPIC та TROPICAL-ACS). У рандомізованому відкритому клінічному дослідженні TOPIC брали участь пацієнти, які перенесли ГІМ, яким виконувалось черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ). Пацієнти, які отримували АСК та один з найбільш потужних інгібіторів рецепторів P2Y12, у яких не розвинулися несприятливі події протягом одного місяця, або були переведені на терапію фіксованою комбінацією АСК та клопідогрелу (деескалація подвійної антитромбоцитарної терапії (ДАТ)) або продовжили приймати Постійна ДАТ). Події, включені в комбіновану первинну кінцеву точку (смерть від ускладнень серцево-судинних захворювань (ССЗ), інсульт, екстрена реваскуляризація та кровотечі типу 2 або тяжкі кровотечі за шкалою BARC (Дослідницького академічного консорціуму за кровотечами)), через один були зареєстровані у 43 з 322 пацієнтів (13,4%) у групі деескалації ДАТ та 85 пацієнтів з 323 (26,3 %) у групі незмінної ДАТ (р Статистично значуща відмінність в основному зумовлена ​​скороченням кількості випадків кровотечі, у тому числі кровотеч, які за шкалою BARC більш або рівні 2 (4% у групі деескалації та 14,9% у групі, що отримувала незмінену ДАТ), при цьому не спостерігалося істотних відмінностей у частоті ішемічних ускладнень (р = 0,36). До рандомізованого відкритого клінічного дослідження TROPICAL-ACS було включено 2610 пацієнтів з ГІМ. підтвердженим аналізом на біомаркери після проведення ЧКВ. Пацієнти були рандомізовані до груп для отримання прасугрелу (дні 0-14) або прасугрелу (дні 0-7), а потім клопідогрелу (дні 8-14) у комбінації з АСК. На 14-й день було проведено оцінку функції тромбоцитів. Пацієнти з першої групи терапії лише прасугрелом продовжували приймати прасугрел протягом 11,5 місяці. У пацієнтів із групи заміни терапії було виконано аналіз на високу реактивність тромбоцитів (ДРТ). Пацієнти з ДРТ ≥ 46 одиниць були переведені на терапію прасугрелом, яку отримували протягом 11,5 місяця. Пацієнти з ДРТПоказання до застосуванняВторинна профілактика атеротромботичних ускладнень: У дорослих пацієнтів після нещодавно перенесеного інфаркту міокарда (з давністю від декількох днів до 35 днів), нещодавно перенесеного ішемічного інсульту (з давністю від 7 днів до 6 місяців) або при діагностованій оклюзійній хворобі периферичних артерій прийом клопідогрелу знижував частоту комбінованої ішемічний інсульт (з летальними наслідками або без нього), повторний інфаркт міокарда (з летальними наслідками або без нього) та іншу серцево-судинну смерть. У дорослих пацієнтів із гострим коронарним синдромом: гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія/інфаркт міокарда без зубця Q), включаючи пацієнтів, які повинні отримувати медикаментозне лікування, та пацієнтів, яким показано черезшкірне коронарне втручання (зі стенуванням або без стентування) або аортокоронарне шунтування (АКШ). Прийом клопідогрелу знижував частоту комбінованої кінцевої точки, що включала серцево-судинну смерть, інфаркт міокарда або інсульт, а також частоту комбінованої кінцевої точки, що включала серцево-судинну смерть, інфаркт міокарда, інсульт, рефрактерну ішемію. гострий інфаркт міокарда із підйомом сегмента ST. Прийом клопідогрелу знижував смертність від будь-яких причин, а також частоту комбінованої кінцевої точки, що включала смерть, повторний інфаркт міокарда або інсульт. Профілактика атеротромботичних та тромбоемболічних ускладнень у дорослих пацієнтів з фібриляцією передсердь (миготливою аритмією) Показано, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь з підвищеним ризиком судинних ускладнень терапія непрямими антикоагулянтами, які є антагоністами вітаміну К (АВК), пов'язана з більшою клінічною користю порівняно із застосуванням тільки АСК або комбінації клопідогрелу з АСК щодо зниження. Пацієнтам з фібриляцією передсердь (миготливою аритмією), що мають, як мінімум, один фактор ризику розвитку судинних ускладнень, які не можуть приймати АВК (наприклад, за наявного особливого ризику кровотечі, нездатності пацієнта, на думку лікаря, адекватно контролювати МНО (міжнародне нормалізоване) ставлення) або у разі неприйняття пацієнтом лікування АВК), для запобігання атеротромботичних та тромбоемболічних ускладнень. включаючи інсульт, показаний прийом клопідогрелу в комбінації з АСК. Показано, що клопідогрел у комбінації з АСК знижував частоту комбінованої кінцевої точки, що включала інсульт, інфаркт міокарда, системну тромбоемболію поза ЦНС або серцево-судинну смерть, переважно за рахунок зниження частоти розвитку інсульту.Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до клопідогрелу або будь-якої з допоміжних речовин препарату. Тяжка печінкова недостатність. Гостра кровотеча, наприклад, кровотеча з виразки або внутрішньочерепний крововилив. Рідкісна спадкова непереносимість галактози, дефіцит лактази та глюкозо-галактозна мальабсорбція. Вагітність та період грудного вигодовування. Дитячий вік до 18 років (безпека та ефективність застосування не встановлені). З обережністю: При помірній печінковій недостатності, при якій можлива схильність до кровотечі (обмежений клінічний досвід застосування). При нирковій недостатності (обмежений клінічний досвід застосування). При захворюваннях, при яких є схильність до розвитку кровотеч (зокрема шлунково-кишкових або внутрішньоочних), і, особливо, при одночасному застосуванні лікарських засобів, які можуть спричинити ушкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (таких як АСК та нестероїдні протизапальні препарати ( НПЗП)). У пацієнтів, у яких є підвищений ризик розвитку кровотечі: через травму, хірургічне втручання або інші патологічні стани, а також у пацієнтів, які отримують лікування АСК, гепарином, варфарином, інгібіторами глікопротеїну IIb/IIIa, НПЗЗ, у тому числі селективними інгібіторами. -2 (ЦОГ-2), а також іншими лікарськими засобами, застосування яких пов'язане з ризиком кровотеч, селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС). При одночасному застосуванні з лікарськими засобами, що є субстратами ізоферменту CYP2C8 (репаглінід, паклітаксел). У пацієнтів із низькою активністю ізоферменту CYP2C19. При вказівках в анамнезені алергічні та гематологічні реакції на інші тієнопіридини (такі як тіклопідін, прасугрел). При нещодавно перенесеному минущому порушенні мозкового кровообігу або ішемічному інсульті.Вагітність та лактаціяВагітність Дослідження на тваринах не виявили ні прямих, ні непрямих несприятливих ефектів протягом вагітності, ембріональний розвиток, пологи та постнатальний розвиток. Так як не завжди за результатами досліджень на тваринах можна передбачити реакцію у людини, і внаслідок відсутності даних контрольованих клінічних досліджень щодо прийому клопідогрелу вагітними жінками, як запобіжний засіб не рекомендується прийом клопідогрелу під час вагітності, за винятком тих випадків, коли, на думку лікаря , Його застосування настійно необхідне. Період грудного вигодовування У дослідженнях на щурах показано, що клопідогрел та/або його метаболіти виділяються з грудним молоком. Невідомо, чи виділяється клопідогрел із грудним молоком людини. Так як багато лікарських засобів виділяються з грудним молоком і існує ризик розвитку потенційних несприятливих явищ у дитини, яка перебуває на грудному вигодовуванні, слід прийняти рішення про припинення грудного вигодовування або про відміну препарату з урахуванням необхідності його застосування для матері.Побічна діяДані, отримані під час клінічних досліджень Безпека клопідогрелу вивчена більш ніж у 44 000 пацієнтів, у тому числі більш ніж у 12 000 пацієнтів, які отримували лікування протягом року або більше. Загалом переносимість клопідогрелу в дозі 75 мг/добу у дослідженні CAPRIE відповідала переносимості АСК у дозі 325 мг/добу, незалежно від віку, статі та расової належності пацієнтів. Нижче наведено клінічно значущі небажані явища, що спостерігалися у п'яти великих клінічних дослідженнях: CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT та ACTIVE-A. Кровотечі та крововиливу Порівняння монотерапії клопідогрелом та АСК У клінічному дослідженні CAPRIE загальна частота всіх кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел, та у пацієнтів, які приймали АСК, склала 9,3%. Частота важких кровотеч при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною: 1,4 % та 1,6 % відповідно. Загалом частота розвитку шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел, та у пацієнтів, які приймали АСК, становила 2.0 % та 2,7 %, відповідно, у тому числі частота шлунково-кишкових кровотеч, які потребували госпіталізації, становила 0,7 % та 1,1% відповідно. Загальна частота кровотеч іншої локалізації при прийомі клопідогрелу порівняно з прийомом АСК була вищою (7,3% проти 6,5%, відповідно). Однак частота важких кровотеч при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною (0,6% або 0,4% відповідно). Найчастіше повідомлялося про розвиток наступних кровотеч: пурпура / синці, носова кровотеча. Рідше повідомлялося про розвиток гематом, гематурії та очних крововиливів (головним чином, кон'юнктивальних). Частота внутрішньочерепних крововиливів при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною (0,4 % або 0,5 % відповідно). Порівняння комбінованої терапії клопідогрел+АСК та плацебо+АСК У клінічному дослідженні CURE у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК, у порівнянні з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК, спостерігалося збільшення частоти розвитку великих кровотеч (3,7 % порівняно 2,7 %), та малих кровотеч (5,1 % за порівняно 2.4%). В основному, джерелами великих кровотеч були шлунково-кишковий тракт (ШКТ) та місця пункції артерій. Частота розвитку загрозливих для життя кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК у порівнянні з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК, достовірно не відрізнялася (2,2 % та 1,8 %, відповідно), частота розвитку фатальних кровотеч була однаковою (0.2 % при обох види терапії). Частота виникнення не загрожують життю великих кровотеч була достовірно вищою у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК, порівняно з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК (1,6 % та 1 %, відповідно), але частота розвитку внутрішньочерепних крововиливів була однаковою (0,1 % за обох видів терапії). Частота розвитку великих кровотеч у групі клопідогрел+АСК залежала від дози АСК (< 100 мг: 2,6%; 100-200 мг: 3,5 %; > 200 мг: 4,9 %), а також частота розвитку великих кровотеч у групі плацебо+АСК (< 100 мг: 2,0%; 100-200 мг: 2,3%; > 200 мг: 4,0%). У пацієнтів, які припинили антитромбоцитарну терапію більш ніж за 5 днів до аортокоронарного шунтування, не відзначалося почастішання випадків розвитку великих кровотеч протягом 7 днів після втручання (4,4% у групі клопідогрел+АСК та 5,3% у групі плацебо+АСК). У пацієнтів, які продовжували антитромбоцитарну терапію протягом останніх п'яти днів перед аортокоронарним шунтуванням, частота цих подій після втручання становила 9,6% (у групі клопідогрел+АСК) та 6,3% (у групі плацебо+АСК). У клінічному дослідженні CLARITY частота великих кровотеч (визначуваних як внутрішньочерепні кровотечі або кровотечі зі зниженням гемоглобіну > 5 г/дл) в обох групах (клопідогрел+АСК і плацебо+АСК) була порівнянною в обох групах лікування (1,3 % проти 1, 1% у групі клопідогрел+АСК та групі плацебо+АСК, відповідно). Вона була однаковою у підгрупах пацієнтів, розділених за вихідними характеристиками та за видами фібринолітичної терапії або гепаринотерапії. Частота виникнення фатальних кровотеч (0.8% проти 0,6%) та внутрішньочерепних крововиливів (0,5% проти 0,7%) при лікуванні клопідогрел+АСК та плацебо+АСК, відповідно, була низькою та порівнянною в обох групах лікування. У клінічному дослідженні COMMIT загальна частота нецеребральних великих кровотеч або церебральних кровотеч була низькою та однаковою (0,6% у групі клопідогрел+АСК та 0,5% у групі плацебо+АСК). У клінічному дослідженні ACTIVE-A частота розвитку великих кровотеч у групі клопідогрел+АСК була вищою, ніж у групі плацебо+АСК (6,7 % проти 4,3 % відповідно). Великі кровотечі переважно були позачерепними в обох групах (5,3% проти 3,5%), головним чином, із шлунково-кишкового тракту (3,5% проти 1,8%). У групі клопідогрел+АСК внутрішньочерепних крововиливів було більше порівняно з групою плацебо+АСК (1,4% проти 0.8%, відповідно). Відсутні статистично значущі відмінності між цими групами лікування у частоті виникнення фатальних кровотеч (1,1% проти 0,7%) та геморагічного інсульту (0,8% проти 0.6%). Порушення з боку крові У дослідженні CAPRIE, тяжка нейтропенія ( У двох із 9599 пацієнтів, які приймали клопідогрел, спостерігалася повна відсутність нейтрофілів у периферичній крові, якого не спостерігалося в жодного з 9586 пацієнтів, які приймали АСК. Незважаючи на те, що ризик розвитку мієлотоксичної дії при прийомі клопідогрелу є досить низьким, якщо у пацієнта, який приймає клопідогрел, спостерігається підвищення температури або з'являються інші ознаки інфекції. слід обстежити пацієнта щодо можливої ​​нейтропенії. При лікуванні клопідогрелом в одному випадку спостерігався розвиток апластичної анемії. Частота виникнення тяжкої тромбоцитопенії ( У дослідженнях CURE та CLARITY спостерігалася порівнянна кількість пацієнтів із тромбоцитопенією або нейтропенією в обох групах лікування. Інші клінічно значущі небажані реакції, що спостерігалися під час проведення клінічних досліджень CAPRIE, CURE, CLARITY COMMIT та ACTIVE-A Частота виникнення небажаних реакцій визначалася відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 та < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 та < 1/100); рідко (≥ 1/10000 та < 1/1000); дуже рідко (< 1/10000), частота невідома (не може бути підрахована на підставі наявних даних). Порушення з боку нервової системи: нечасто – головний біль, запаморочення, парестезія; рідко – вертиго. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: часто – диспепсія, абдомінальні болі, діарея; нечасто - нудота, гастрит, здуття живота, запор, блювання, виразка шлунка, виразка дванадцятипалої кишки. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: нечасто – шкірний висип, свербіж шкіри. Порушення з боку крові та лімфатичної системи: нечасто – збільшення часу кровотечі, зниження кількості тромбоцитів у периферичній крові; лейкопенія, зниження кількості нейтрофілів у периферичній крові, еозинофілія. Постмаркетинговий досвід застосування препарату Порушення з боку крові та лімфатичної системи: частота невідома - випадки серйозних кровотеч, переважно підшкірних, скелетно-м'язових, очних крововиливів (кон'юнктивальних, в тканині та сітківку ока), кровотеч з дихальних шляхів (кровохаркання, легеневі кровотечі) кровотеч із післяопераційних ран та випадки кровотеч із летальним результатом (особливо внутрішньочерепних крововиливів, шлунково-кишкових кровотеч та заочеревинних крововиливів); агранулоцитозу, гранулоцитопенії, апластичної анемії/панцитопенії, тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), придбаної гемофілії А. Порушення з боку серця: частота невідома – синдром Коунісу (вазоспастична алергічна стенокардія/алергічний інфаркт міокарда), зумовлений реакцією гіперчутливості на клопідогрел. Порушення з боку імунної системи: частота невідома – анафілактоїдні реакції, сироваткова хвороба; перехресні алергічні та гематологічні реакції з іншими тієнопіридинами (такими як тіклопідин, прасугрел), аутоімунний інсуліновий синдром (може призводити до серйозної гіпоглікемії, особливо у пацієнтів з MLA DRA4 серотипом). Порушення психіки: частота невідома – сплутаність свідомості, галюцинації. Порушення з боку нервової системи: частота невідома – порушення смакового сприйняття, агевзія. Порушення з боку судин: частота невідома – васкуліт, зниження артеріального тиску. Порушення з боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: частота невідома – бронхоспазм, інтерстиційна пневмонія, еозинофільна пневмонія. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: частота невідома – коліт (зокрема виразковий коліт або лімфоцитарний коліт), панкреатит, стоматит. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: частота невідома – гепатит (неінфекційний), гостра печінкова недостатність. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: частота невідома - макульозно-папульозний еритематозний або ексфоліативний висип, кропив'янка, свербіж шкіри, ангіоневротичний набряк, бульозний дерматит (багатоформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний ендоз гіперчутливості, лікарський висип з еозинофілією та системними проявами (DRESS-синдром), екзема, плоский лишай. Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: частота невідома – артралгія (біль у суглобах), артрит, міалгія. Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: частота невідома – гломерулонефрит. Порушення з боку статевих органів та молочної залози: частота невідома – гінекомастія. Загальні розлади та порушення у місці введення: частота невідома – лихоманка. Лабораторні та інструментальні дані: частота невідома – відхилення від норми лабораторних показників функціонального стану печінки, підвищення концентрації креатиніну в крові.Взаємодія з лікарськими засобамиЛікарські засоби, застосування яких пов'язане із ризиком розвитку кровотечі Є підвищений ризик розвитку кровотечі внаслідок їхнього потенційного адитивного ефекту з клопідогрелом. Лікування слід проводити з обережністю. Тромболітики Безпека одночасного застосування клопідогрелу, фібрин-специфічних або фібрин-неспецифічних тромболітичних засобів та гепарину була вивчена у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Частота клінічно значущих кровотеч була аналогічна тій, що спостерігалася у разі спільного застосування тромболітичних засобів та гепарину з АСК. Блокатори глікопротеїну IIb/III У зв'язку з можливістю фармакодинамічної взаємодії між клопідогрелом та блокаторами глікопротеїну IIb/IIIа, їх одночасне застосування потребує обережності, особливо у пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку кровотечі (при травмах та хірургічних втручаннях або інших патологічних станах). Ін'єкційні антикоагулянти (наприклад, гепарин) За даними клінічного дослідження, проведеного за участю здорових добровольців, при прийомі клопідогрелу не потрібно зміни дози гепарину і не змінювалася його антикоагулянтна дія. Одночасне застосування гепарину не змінювало антиагрегантної дії клопідогрелу. Між клопідогрелом та гепарином можлива фармакодинамічна взаємодія, яка може збільшувати ризик розвитку кровотеч. При одночасному застосуванні слід бути обережними. Пероральні антикоагулянти (наприклад, варфарин) Хоча прийом клопідогрелу 75 мг/добу не змінював фармакокінетику варфарину (субстрату ізоферменту CYP2C9) або МНО у пацієнтів, які тривало одержують лікування варфарином, одночасний прийом клопідогрелу збільшує ризик кровотечі у зв'язку з його незалежним додатковим впливом на згортання. Тому слід дотримуватися обережності при одночасному прийомі варфарину та клопідогрелу. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) АСК не змінює інгібуючого АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів ефекту клопідогрелу, але клопідогрел потенціює вплив АСК на колаген-індуковану агрегацію тромбоцитів. Тим не менш, одночасний з клопідогрелом прийом АСК по 500 мг 2 рази на день протягом однієї доби не викликав суттєвого збільшення часу кровотечі, що викликається прийомом клопідогрелу. Оскільки між клопідогрелом і АСК можлива фармакодинамічна взаємодія, що призводить до підвищення ризику кровотечі, тому при їх одночасному застосуванні слід бути обережним. Тим не менш, у клінічних дослідженнях пацієнти отримували комбіновану терапію клопідогрелом та АСК (75-325 мг один раз на добу) до одного року. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) У клінічному дослідженні, проведеному за участю здорових добровольців, спільне застосування клопідогрелу та напроксену збільшувало приховані втрати крові через ШКТ. Однак, у зв'язку з відсутністю досліджень щодо взаємодії клопідогрелу з іншими НПЗП, наразі не відомо. є підвищений ризик шлунково-кишкових кровотеч при прийомі клопідогрелу разом з іншими нестероїдними протизапальними засобами. Тому при одночасному застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, у тому числі інгібіторів ЦОГ-2 з клопідогрелом. слід дотримуватися обережності. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) Оскільки СІЗЗЗ порушують активацію тромбоцитів та збільшують ризик розвитку кровотечі. При одночасному застосуванні слід бути обережними. Індуктори ізоферменту CYP2C19 Оскільки клопідогрел метаболізується до свого активного метаболіту частково за допомогою ізоферменту CYP2C19, очікується, що застосування лікарських засобів, які індукують активність цього ізоферменту, може призвести до збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу. Рифампіцин, як потужний індуктор ізоферменту CYP2C19, при одночасному застосуванні з клопідогрелом, призводить як до збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу, так і до інгібування тромбоцитів, що може підвищувати ризик виникнення кровотечі. В якості запобіжного заходу не рекомендується застосовувати одночасно потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 і клопідогрел. Інгібітори ізоферменту CYP2C19 Оскільки клопідогрел метаболізується до утворення свого активного метаболіту частково за допомогою ізоферменту CYP2C19, застосування лікарських засобів, що інгібують цей ізофермент, може призвести до зменшення утворення активного метаболіту клопідогрелу. Клінічне значення цієї взаємодії встановлено. Як запобіжний засіб слід уникати одночасного застосування клопідогрелу та потужних або помірних інгібіторів ізоферменту CYP2C19. Потужними та помірними інгібіторами ізоферменту CYP2C19 є омепразол, езомепразол, флувоксамін, флуоксетин, моклобемід, вориконазол, флуконазол, тіклопідін, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепін, окскарбазепін. Слід уникати одночасного застосування з клопідогрелом інгібіторів протонної помпи, які є потужними або помірними інгібіторами ізоферменту CYP2C19 (наприклад, омепразолу, езомепразолу) (див. розділ "Фармакокінетика, підрозділ, Фармакогенетика", розділ "Особливі. Якщо інгібітори протонної помпи повинні прийматися одночасно з клопідогрелом, слід приймати інгібітор протонної помпи з найменшим інгібуванням ізоферменту CYP2C19, такий як пантопразол та лансопразол. Було проведено низку клінічних досліджень з клопідогрелом та іншими, одночасно застосовуваними лікарськими засобами, з метою вивчення можливих фармакодинамічних та фармакокінетичних взаємодій, які показали, що: при одночасному застосуванні клопідогрелу з атенололом та/або ніфедипіном клінічно значущої фармакодинамічної взаємодії не спостерігалося; одночасне застосування фенобарбіталу та естрогенів не мало істотного впливу на фармакодинаміку клопідогрелу; фармакокінетичні показники дигоксину та теофшліну не змінювалися при їх одночасному застосуванні з клопідогрелом; антацидні засоби не зменшували абсорбції клопідогрелу; фенітоїн та толбутамід можна з безпекою застосовувати одночасно з клопідогрелом (дослідження CAPR1E). Малоймовірно, що клопідогрел може впливати на метаболізм інших лікарських засобів, таких як фенітоїн та толбутамід, а також нестероїдні протизапальні засоби, які метаболізуються за допомогою ізоферменту CYP2C9 цитохрому Р450; інгібітори АПФ, діуретики, бета-адреноблокатори, блокатори "повільних" кальцієвих каналів, гіполіпідемічні засоби, коронарні вазодилататори, гіпоглікемічні засоби (в т.ч. інсулін), протиепшептичні засоби, гормонозамісна терапія та блокатори глікопротеїн небажаних взаємодій не виявлено. Лікарські засоби, що є субстратами ізоферменту CYP2C8 Показано, що клопідогрел збільшував системну експозицію репаглініду у здорових добровольців. Дослідження in vitro показали, що збільшення системної експозиції репаглініду є наслідком пригнічення ізоферменту CYP2C8 глюкуронідним метаболітом клопідогрелу. Слід бути обережними при одночасному застосуванні клопідогрелу та лікарських засобів, що метаболізуються за допомогою ізоферменту CYP2C8 (наприклад, репаглініду, паклітакселу) у зв'язку з ризиком збільшення їх плазмових концентрацій. Опіоїдні агоністи Як і у випадку інших пероральних інгібіторів P2Y12, одночасне застосування опіоїдних агоністів може затримувати та зменшувати абсорбцію клопідогрелу, ймовірно, через сповільнене випорожнення шлунка. Клінічне значення цієї взаємодії невідоме. Слід розглянути можливість призначення парентерального антиагрегантного препарату у пацієнтів із гострим коронарним синдромом, які потребують одночасного застосування морфіну або інших опіоїдних агоністів.Спосіб застосування та дозиВсередину, незалежно від їди. Нещодавно перенесений інфаркт міокарда, нещодавно перенесений інсульт та діагностована оклюзійна хвороба периферичних артерій Рекомендована доза – 75 мг один раз на добу. Гострий коронарний синдром без піднесення сегмента ST (нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда без зубця Q) Лікування клопідогрелом слід починати з одноразового прийому дози навантаження 300 мг, а потім продовжувати його прийом у дозуванні 75 мг один раз на добу. Одночасно з клопідогрелом необхідно приймати АСК у дозі від 75 до 325 мг 1 раз на добу. У клінічному дослідженні CURE більшість пацієнтів із гострим коронарним синдромом додатково отримували лікування гепарином. Гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST Рекомендована добова доза клопідогрелу становить 75 мг одноразово і приймається разом з АСК із застосуванням або без застосування тромболітиків. Прийом клопідогрелу можна починати як з дози навантаження, так і без неї (у дослідженні CLARITY приймалася навантажувальна доза 300 мг). У пацієнтів старше 75 років лікування клопідогрелом має починатися без прийому його дози навантаження. Фібриляція передсердь Клопідогрел слід приймати у добовій дозі 75 мг. У комбінації з клопідогрелом необхідно приймати АСК у дозі 75-100 мг щодня. Фармакогенетика (пацієнти з генетично обумовленою зниженою активністю ізоферменту CYP2C19) Низька активність ізоферменту CYP2C19 пов'язана із зменшенням антиагрегантної дії клопідогрелу. Режим застосування більш високих доз (600 мг навантажувальна доза, потім 150 мг один раз на добу щодня) у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 збільшує антиагрегантну дію клопідогрелу. У пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 можна розглянути питання про застосування більш високих доз клопідогрелу. Точний режим дозування для цієї популяції пацієнтів у клінічних дослідженнях, що враховують клінічні результати, не встановлено. Спеціальні групи патентів Дитячий вік до 18 років: безпека та ефективність застосування препарату у педіатричних популяціях не встановлені. Пацієнти старше 75 років: корекція дози не потрібна. У добровольців старше 75 років у порівнянні з молодими добровольцями не було отримано відмінностей за показниками агрегації тромбоцитів та часу кровотечі. Пацієнти з порушенням функції нирок Після повторних прийомів клопідогрелу у дозуванні 75 мг/добу у пацієнтів з тяжким ураженням нирок (КК від 5 до 15 мл/хв) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (25 %) було нижчим порівняно з таким у здорових добровольців, проте подовження часу кровотечі порівняно з даними у здорових добровольців, які отримували клопідогрел у дозуванні 75 мг на добу. Пацієнти з порушенням функції печінки Після щоденного прийому клопідогрелу протягом 10 днів у добовій дозі 75 мг у пацієнтів з тяжким ураженням печінки інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів можна порівняти з даними у здорових добровольців. Середній час кровотечі також можна порівняти в обох групах. Пацієнти різної етнічної приналежності Поширеність алелей генів ізоферменту CYP2C19, які відповідають за проміжний та знижений метаболізм клопідогрелу до його активного метаболіту, відрізняється у представників різних етнічних груп. Є лише обмежені дані для представників монголоїдної раси щодо оцінки впливу генотипу ізоферменту CYP2C19 на клінічні результуючі події. Підлога У невеликому дослідженні, що порівнює фармакодинамічні властивості клопідогрелу у чоловіків та жінок, у жінок спостерігалося менше інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, але відмінностей у подовженні часу кровотечі не було. У великому контрольованому дослідженні CAPRIE (клопідогрел у порівнянні з АСК у пацієнтів з ризиком розвитку ішемічних ускладнень), частота клінічних результатів, інших побічних дій та відхилень від норми клініко-лабораторних показників була однаковою як у чоловіків, так і у жінок.ПередозуванняСимптоми передозування Передозування клопідогрелу може призвести до збільшення часу кровотечі з подальшими ускладненнями у вигляді розвитку кровотеч. Заходи щодо надання допомоги при передозуванні З появою кровотечі потрібне проведення відповідних лікувальних заходів. Антидот клопідогрелу не встановлено. Якщо необхідна швидка корекція часу кровотечі, що подовжився, то рекомендується проведення переливання тромбоцитарної маси.Запобіжні заходи та особливі вказівкиПри лікуванні клопідогрелом, особливо протягом перших тижнів лікування та/або після інвазивних кардіологічних процедур/хірургічного втручання, необхідно вести ретельне спостереження за пацієнтами щодо виключення ознак кровотечі, у тому числі і прихованого. Кровотечі та гематологічні порушення У зв'язку з ризиком розвитку кровотечі та небажаних явищ з боку крові у разі появи в ході лікування клінічних симптомів, підозрілих на виникнення кровотечі, слід терміново зробити загальний клінічний аналіз крові, визначити активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ), кількість тромбоцитів, показники функціональної активності тром та провести інші необхідні дослідження. Одночасне застосування клопідогрелу з варфарином може посилити ризик кровотечі (див. розділ "Взаємодія з іншими лікарськими засобами"), тому слід бути обережним при одночасному застосуванні клопідогрелу та варфарину. Клопідогрел, як і інші антитромбоцитарні засоби, слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку кровотечі, пов'язаний з травмами, хірургічними втручаннями або іншими патологічними станами, а також у пацієнтів, які приймають АСК, НПЗП (у тому числі інгібітори ЦОГ-2). , гепарин, блокатори глікопротеїну IIb/IIIа, СІОЗС та потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 Якщо пацієнт має планову хірургічну операцію, і при цьому немає необхідності в антитромбоцитарному ефекті, то за 5-7 днів до операції прийом клопідогрелу слід припинити. Клопідогрел подовжує час кровотечі і повинен застосовуватися з обережністю у пацієнтів із захворюваннями, що схильні до розвитку кровотеч (особливо, шлунково-кишкових та внутрішньоочних). Препарати, які можуть спричинити пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (такі як АСК, нестероїдні протизапальні засоби) у пацієнтів, які приймають клопідогрел, слід застосовувати з обережністю. Пацієнти повинні бути попереджені про те, що при прийомі клопідогрелу (одного або в комбінації з АСК) для зупинки кровотечі може знадобитися більше часу, а також про те, що у разі виникнення у них незвичайної (по локалізації або тривалості) кровотечі їм слід повідомити про це свого лікаря. Перед будь-якою майбутньою операцією та перед початком прийому будь-якого нового лікарського препарату пацієнти повинні повідомляти лікаря (включаючи стоматолога) про прийом клопідогрелу. Нещодавно перенесений ішемічний інсульт Показано, що у пацієнтів з нещодавно перенесеним минущим порушенням мозкового кровообігу або інсультом, що мають високий ризик розвитку повторних ішемічних ускладнень, комбінація АСК та клопідогрелу підвищує частоту розвитку великих кровотеч. Тому така комбінована терапія повинна проводитися з обережністю і лише у разі доведеної клінічної користі від її застосування. Прийом клопідогрелу не рекомендується при гострому інсульті з давністю менше 7 днів (оскільки відсутні дані щодо його застосування при цьому стані). Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) Дуже рідко після застосування клопідогрелу (іноді навіть нетривалого) відзначалися випадки розвитку тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), яка характеризується тромбоцитопенією та мікроангіопатичною гемолітичною анемією, що супроводжуються неврологічними розладами, порушенням функції. ТТП є потенційно загрозливим для життя станом, що вимагає негайного лікування, включаючи плазмаферез. Набута гемофілія Повідомлялося про випадки розвитку набутої гемофілії прийому клопідогрелу. При підтвердженому ізольованому збільшенні АЧТВ, що супроводжується або не супроводжується розвитком кровотечі, слід розглянути питання можливості розвитку набутої гемофілії. Пацієнти з підтвердженим діагнозом набутої гемофілії повинні спостерігатися та лікуватися фахівцями з цього захворювання та припинити прийом клопідогрелу. Функціональна активність ізоферменту CYP2C19 У пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 при застосуванні клопідогрелу в рекомендованих дозах утворюється менше активного метаболіту клопідогрелу і слабше виражена його антиагрегантна дія, у зв'язку з чим при прийомі звичайно рекомендованих доз клопідогрелу при гострому коронарному синдромі. судинних ускладнень, ніж у пацієнтів із нормальною активністю ізоферменту CYP2C19. Очікується, що застосування лікарських засобів, які індукують активність ізоферменту CYP2C19, може спричинити збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу та підвищувати ризик виникнення кровотечі. В якості запобіжного заходу не рекомендується застосовувати одночасно потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 і клопідогрел. Є тести визначення генотипу CYP2C19, які можуть бути використані для допомоги у виборі терапевтичної стратегії. Слід розглянути питання застосування більш високих доз клопідогрелу у пацієнтів з низькою активністю CYP2C19. Перехресні алергічні та/або гематологічні реакції між тієнопіридинами У пацієнтів слід збирати анамнез на предмет алергічних та/або гематологічних реакцій, що були раніше, на інші тієнопіридини (такі як тіклопідин, прасугрел), оскільки повідомлялося про наявність перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій між тіенопіридинами (див. розділ "Побічна дія"). Тієнопіридини можуть викликати помірні та тяжкі алергічні реакції (такі як висипання на шкірі, ангіоневротичний набряк) або гематологічні реакції (такі як тромбоцитопенія і нейтропенія). Пацієнти, у яких раніше спостерігалися алергічні та/або гематологічні реакції на один із препаратів групи тієнопіридинів, можуть мати підвищений ризик розвитку подібних реакцій на інший препарат групи тієнопіридинів. Рекомендується моніторинг перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій. Ниркова недостатність Досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю обмежений. Тому слід з обережністю застосовувати клопідогрел у цієї групи пацієнтів. Печінкова недостатність Є обмежений досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів з тяжкими захворюваннями печінки, які можуть бути схильними до розвитку геморагічного діатезу. Тому слід з обережністю застосовувати клопідогрел у цієї групи пацієнтів. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Препарат Плавікс® не істотно впливає на здібності, необхідні для керування автомобілем або заняття іншими потенційно небезпечними видами діяльності.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаПігулки - 1 таб. діюча речовина: клопідогрел гідросульфат у формі II - 97,875 мг (у перерахунку на клопідогрел - 75,0 мг); допоміжні речовини: манітол, макрогол-6000, целюлоза мікрокристалічна (з низьким вмістом води, 90 мкм), гіпоролоза низькозаміщена, рицинова олія гідрогенізована; плівкова оболонка: опадрай рожевий (лактози моногідрат, гіпромелозу, титану діоксид (Е 171), тріацетин, барвник заліза оксид червоний (Е 172)), карнаубський віск. По 7, 10 або 14 таблеток у блістер з ПВХ/ПВДХ та фольги алюмінієвої або ПА/Ал/ПВХ та фольги алюмінієвої. По 1, 2 або 3 блістери по 7 або 14 таблеток; по 1, 2, 3 або 10 блістерів по 10 таблеток разом з інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиКруглі, злегка двоопуклі таблетки, покриті плівковою оболонкою рожевого кольору, з гравіюванням "75" з одного боку і "1171" з іншого боку.Фармакотерапевтична групаАнтиагрегантний засіб.ФармакокінетикаВсмоктування При одноразовому та повторному прийомі внутрішньо у дозі 75 мг на добу клопідогрел швидко всмоктується. Середнє значення максимальної концентрації (Сmax) незміненого клопідогрелу в плазмі крові (приблизно 2,2-2,5 нг/мл після прийому внутрішньо разової дози 75 мг) досягається приблизно через 45 хв після прийому препарату. За даними екскреції метаболітів клопідогрелу через нирки його абсорбція становить приблизно 50%. Розподіл In vitro клопідогрел і його основний циркулюючий у крові неактивний метаболіт оборотно зв'язуються з білками плазми крові (на 98% і 94%, відповідно), і цей зв'язок є ненасиченим до концентрації 100 мг/мл. Метаболізм Клопідогрел інтенсивно метаболізується у печінці. In vitro та in vivo клопідогрел метаболізується двома шляхами: перший здійснюється за допомогою естераз і призводить до гідролізу клопідогрелу з утворенням неактивного похідного карбоксильної кислоти (85 % від циркулюючих метаболітів); другий шлях здійснюється за допомогою ізоферментів цитохром Р450. Спочатку клопідогрел метаболізується до 2-оксо-клопідогрелу, що є проміжним метаболітом. Подальший метаболізм 2-оксо-клопідогрелу призводить до утворення активного метаболіту клопідогрелу - тіольного похідного клопідогрелу. In vitro цей активний метаболіт утворюється головним чином за допомогою ізоферменту CYP2C19. але в його освіті також беруть участь деякі інші ізоферменти, включаючи CYP1A2, CYP2B6 та CYP3A4. Активний тіольний метаболіт клопідогрелу, виділений у in vitro дослідженнях, швидко та незворотно зв'язується з рецепторами тромбоцитів, блокуючи таким чином агрегацію тромбоцитів. Смах активного метаболіту клопідогрелу після одноразового прийому його навантажувальної дози 300 мг у 2 рази перевищує таку після 4-х днів прийому підтримуючої дози клопідогрелу 75 мг. Сmax досягається приблизно 30-60 хв. Виведення Протягом 120 годин після прийому внутрішньо людиною 14С-міченого клопідогрелу близько 50% радіоактивності виводиться через нирки та приблизно 46% радіоактивності виводиться через кишечник. Після одноразового прийому внутрішньо дозування в 75 мг період напіввиведення (Т1/2) клопідогрелу становить приблизно 6 годин. Фармакогенетика За допомогою ізоферменту CYP2C19 утворюються як активний метаболіт, так і проміжний метаболіт - 2-оксо-клопідогрел. Фармакокінетика та антиагрегантна дія активного метаболіту клопідогрелу, при дослідженні агрегації тромбоцитів ex vivo, варіюють залежно від генотипу ізоферменту CYP2C19. Алель гена CYP2CI9*1 відповідає повністю функціональному метаболізму, тоді як алелі генів CYP2C19*2 та CYP2C19*3 є нефункціональними. Алелі генів CYP2C19*2 та CYP2C 19*3 є причиною зниження метаболізму у більшості представників європеоїдної (85%) та монголоїдної раси (99%). Інші алелі, з якими пов'язана відсутність або зниження метаболізму, зустрічаються рідше і включають, але не обмежуються алелями генів CYP2C19*4, *5, *6, *7 і *8.Пацієнти з низькою активністю ізоферменту CYP2CI9 повинні мати дві зазначені вище алелі гена з втратою функції. Опубліковані частоти фенотипів пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 у пацієнтів європеоїдної раси становлять 2%, у пацієнтів негроїдної раси - 4% і у монголоїдної раси - 14%. Існують спеціальні тести для визначення наявного у пацієнта генотипу ізоферменту CYP2C19. За даними перехресного дослідження (40 добровольців) за участю добровольців з дуже високою, високою, проміжною та низькою активністю ізоферменту CYP2C19, будь-яких суттєвих відмінностей в експозиції активного метаболіту та у середніх значеннях інгібування агрегації тромбоцитів (ІАТ), індукованої АД дуже високою, високою та проміжною активністю ізоферменту CYP2C19 виявлено не було. У добровольців із низькою активністю ізоферменту CYP2C19 експозиція активного метаболіту знижувалась на 63-71 % порівняно з добровольцями з високою активністю ізоферменту CYP2C19. При використанні схеми лікування 300 мг навантажувальна доза/75 мг підтримуюча доза (300 мг/75 мг) у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 антитромбоцитарна дія знижувалась із середніми значеннями ІАТ,складовими 24% (через 24 год) та 37% (на 5 день дослідження) порівняно з ІАТ, складовими 39% (через 24 год) та 58% (на 5 день дослідження), у добровольців з високою активністю ізоферменту CYP2C19 та 37% (через 24 год) та 60% (на 5 день дослідження) у добровольців із проміжною активністю ізоферменту CYP2C19. Коли добровольці з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 отримували препарат за схемою лікування 600 мг навантажувальна доза/150 мг підтримуюча доза (600 мг/150 мг), експозиція активного метаболіту була вищою, ніж при прийомі за схемою лікування 300 мг/75 мг. Крім цього, ІАТ становило 32% (через 24 год) і 61% (на 5 день дослідження), що було більше такого у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19, які отримували лікування за схемою 300 мг/75 мг, і було подібно до такого в групах пацієнтів з більш високою інтенсивністю CYP2C 19 метаболізму. одержували лікування за схемою 300 мг/75 мг. Однак у дослідженнях з урахуванням клінічних результатів режим дозування клопідогрелу для пацієнтів цієї групи (пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19) наразі не встановлено. Аналогічно результатам даного дослідження мета-аналіз шести досліджень, до якого увійшли дані 335 добровольців, які отримували клопідогрел і перебували в стані досягнення рівноважної концентрації, показав, що в порівнянні з добровольцями з високою активністю ізоферменту CYP2C19, у добровольців з проміжною активністю ізоферменту CYP2C знижувалася на 28%, а у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 - на 72%, тоді як ІАТ було знижено з відмінностями в ІАТ на 5,9% та 21,4% відповідно. Не проводилося оцінки впливу генотипу CYP2CI9 на клінічні результати у пацієнтів, які отримували клопідогрел, у проспективних рандомізованих контрольованих дослідженнях. Проте зараз є кілька ретроспективних аналізів. Результати генотипування отримані в ході наступних клінічних досліджень: CURE, CHARISMA, CLARITY-TIM1 28, TRITON-TIMI 38 та ACT1VE-A, а також у кількох опублікованих когортних дослідженнях. У дослідженні TRITON-TIMI 38 та 3-х когортних дослідженнях (Collet, Sibbing, Giusti) пацієнти комбінованої групи з проміжною або низькою активністю ізоферменту CYP2C19 мали більш високу частоту серцево-судинних ускладнень (смерть, інфаркт міокарда та інсульт). з такими у пацієнтів із високою активністю ізоферменту CYP2C19. У дослідженні CHARISMA та одному когортному дослідженні (Simon) збільшення частоти серцево-судинних ускладнень спостерігалося тільки у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 (при їх порівнянні з пацієнтами з високою активністю ізоферменту CYP2C19). Дослідження CURE, CLARITY. ACTIVE- і одному з когортних досліджень (Trenk), не спостерігалося збільшення частоти серцево-судинних ускладнень в залежності від інтенсивності CYP2C 19- метаболізму. Особливі групи пацієнтів Фармакокінетика активного метаболіту клопідогрелу в спеціальних групах пацієнтів не вивчалася. Пацієнти старші 75 років: у добровольців старше 75 років при порівнянні з молодими добровольцями не було отримано відмінностей за показниками агрегації тромбоцитів та часу кровотечі. Корекція дози не потрібна. Дитячий вік до 18 років: клінічні дані відсутні. Пацієнти з порушенням функції нирок Після повторних прийомів клопідогрелу в дозі 75 мг/добу у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну (КК) від 5 мл/хв до 15 мл/хв) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів було нижчим (на 25 %) порівняно з таким у здорових добровольців, проте подовження часу кровотечі було подібним до такого у здорових добровольців, які отримували клопідогрел у дозуванні 75 мг на добу. Пацієнти з порушенням функції печінки Не було значних відмінностей у ступені інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів після щоденного прийому клопідогрелу у добовій дозі 75 мг протягом 10 днів у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції печінки порівняно зі здоровими добровольцями. Середній час кровотечі також можна порівняти в обох групах. Расова приналежність Поширеність алелей генів ізоферменту CYP2C19, що зумовлюють проміжну та низьку активність цього ізоферменту, відрізняється у представників різних расових груп. Є обмежені літературні дані про їх поширеність у представників монголоїдної раси, що не дозволяє оцінити значення генотипування ізоферменту CYP2C19 для розвитку ішемічних ускладнень.ФармакодинамікаКлопідогрел є проліком, один з активних метаболітів якого є інгібітором агрегації тромбоцитів. Для утворення активного метаболіту, який пригнічує агрегацію тромбоцитів, клопідогрел повинен метаболізуватися за допомогою ізоферментів системи цитохрому Р450 (CYP450). Активний метаболіт клопідогрелу селективно інгібує зв'язування аденозиндифосфату (АДФ) з P2Yi2 рецептором тромбоцитів та подальшу АДФ-опосередковану активацію комплексу GPIIb/IIIa, що призводить до придушення агрегації тромбоцитів. Завдяки необоротному зв'язуванню, тромбоцити залишаються несприйнятливими до стимуляції АДФ протягом всього терміну свого життя (приблизно 7-10 днів), а відновлення нормальної функції тромбоцитів відбувається зі швидкістю, що відповідає швидкості оновлення тромбоцитів. Агрегація тромбоцитів, спричинена агоністами, відмінними від АДФ. також інгібується за рахунок блокади посиленої активації тромбоцитів АДФ, що вивільняється. Оскільки утворення активного метаболіту відбувається за допомогою ізоферментів системи цитохрому Р450, деякі з яких можуть відрізнятися поліморфізмом або інгібуватися іншими препаратами, не у всіх пацієнтів можливе адекватне пригнічення агрегації тромбоцитів. При щоденному прийомі клопідогрелу в дозі 75 мг з першого ж дня прийому відзначається значне пригнічення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, яке поступово збільшується протягом 3-7 днів і потім виходить на постійний рівень (при досягненні рівноважного стану). У рівноважному стані агрегація тромбоцитів пригнічується загалом на 40-60 %. Після припинення прийому клопідогрелу агрегація тромбоцитів та час кровотечі поступово повертаються до початкового рівня, в середньому, протягом 5 днів. У ході клінічного дослідження ACTIVE-А показано, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які мали щонайменше. один фактор ризику розвитку судинних ускладнень, але були нездатні приймати непрямі антикоагулянти, клопідогрел у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою (АСК) (у порівнянні з прийомом тільки однієї АСК) зменшував частоту разом узятих інсульту, інфаркту міокарда, системної тромбоемболії поза центральною або судинної смерті, переважно за рахунок зменшення ризику розвитку інсульту. Ефективність прийому клопідогрелу у поєднанні з АСК виявлялася рано і зберігалася до 5 років. Зменшення ризику великих судинних ускладнень у групі пацієнтів, які приймали клопідогрел у поєднанні з АСК, спостерігалося переважно за рахунок більшого зменшення частоти інсультів. Ризик розвитку інсульту будь-якої тяжкості при прийомі клопідогрелу у поєднанні з АСК знижувався, а також спостерігалася тенденція до зниження частоти розвитку інфаркту міокарда в групі, яка отримувала лікування клопідогрелом у поєднанні з АСК, але не спостерігалося відмінностей у частоті тромбоемболій поза ЦНС або судинної смерті. Крім цього, прийом клопідогрелу у поєднанні з АСК зменшував загальну кількість днів госпіталізації з серцево-судинних причин. Перехід з терапії потужним інгібітором рецепторів P2Y12 на лікування клопідогрелом у поєднанні з АСК після завершення гострої фази гострого інфаркту міокарда (ГІМ) вивчався у двох рандомізованих ініційованих дослідником клінічних дослідженнях (TOPIC та TROPICAL-ACS). У рандомізованому відкритому клінічному дослідженні TOPIC брали участь пацієнти, які перенесли ГІМ, яким виконувалось черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ). Пацієнти, які отримували АСК та один з найбільш потужних інгібіторів рецепторів P2Y12, у яких не розвинулися несприятливі події протягом одного місяця, або були переведені на терапію фіксованою комбінацією АСК та клопідогрелу (деескалація подвійної антитромбоцитарної терапії (ДАТ)) або продовжили приймати Постійна ДАТ). Події, включені в комбіновану первинну кінцеву точку (смерть від ускладнень серцево-судинних захворювань (ССЗ), інсульт, екстрена реваскуляризація та кровотечі типу 2 або тяжкі кровотечі за шкалою BARC (Дослідницького академічного консорціуму за кровотечами)), через один були зареєстровані у 43 з 322 пацієнтів (13,4%) у групі деескалації ДАТ та 85 пацієнтів з 323 (26,3 %) у групі незмінної ДАТ (р Статистично значуща відмінність в основному зумовлена ​​скороченням кількості випадків кровотечі, у тому числі кровотеч, які за шкалою BARC більш або рівні 2 (4% у групі деескалації та 14,9% у групі, що отримувала незмінену ДАТ), при цьому не спостерігалося істотних відмінностей у частоті ішемічних ускладнень (р = 0,36). До рандомізованого відкритого клінічного дослідження TROPICAL-ACS було включено 2610 пацієнтів з ГІМ. підтвердженим аналізом на біомаркери після проведення ЧКВ. Пацієнти були рандомізовані до груп для отримання прасугрелу (дні 0-14) або прасугрелу (дні 0-7), а потім клопідогрелу (дні 8-14) у комбінації з АСК. На 14-й день було проведено оцінку функції тромбоцитів. Пацієнти з першої групи терапії лише прасугрелом продовжували приймати прасугрел протягом 11,5 місяці. У пацієнтів із групи заміни терапії було виконано аналіз на високу реактивність тромбоцитів (ДРТ). Пацієнти з ДРТ ≥ 46 одиниць були переведені на терапію прасугрелом, яку отримували протягом 11,5 місяця. Пацієнти з ДРТПоказання до застосуванняВторинна профілактика атеротромботичних ускладнень: У дорослих пацієнтів після нещодавно перенесеного інфаркту міокарда (з давністю від декількох днів до 35 днів), нещодавно перенесеного ішемічного інсульту (з давністю від 7 днів до 6 місяців) або при діагностованій оклюзійній хворобі периферичних артерій прийом клопідогрелу знижував частоту комбінованої ішемічний інсульт (з летальними наслідками або без нього), повторний інфаркт міокарда (з летальними наслідками або без нього) та іншу серцево-судинну смерть. У дорослих пацієнтів із гострим коронарним синдромом: гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія/інфаркт міокарда без зубця Q), включаючи пацієнтів, які повинні отримувати медикаментозне лікування, та пацієнтів, яким показано черезшкірне коронарне втручання (зі стенуванням або без стентування) або аортокоронарне шунтування (АКШ). Прийом клопідогрелу знижував частоту комбінованої кінцевої точки, що включала серцево-судинну смерть, інфаркт міокарда або інсульт, а також частоту комбінованої кінцевої точки, що включала серцево-судинну смерть, інфаркт міокарда, інсульт, рефрактерну ішемію. гострий інфаркт міокарда із підйомом сегмента ST. Прийом клопідогрелу знижував смертність від будь-яких причин, а також частоту комбінованої кінцевої точки, що включала смерть, повторний інфаркт міокарда або інсульт. Профілактика атеротромботичних та тромбоемболічних ускладнень у дорослих пацієнтів з фібриляцією передсердь (миготливою аритмією) Показано, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь з підвищеним ризиком судинних ускладнень терапія непрямими антикоагулянтами, які є антагоністами вітаміну К (АВК), пов'язана з більшою клінічною користю порівняно із застосуванням тільки АСК або комбінації клопідогрелу з АСК щодо зниження. Пацієнтам з фібриляцією передсердь (миготливою аритмією), що мають, як мінімум, один фактор ризику розвитку судинних ускладнень, які не можуть приймати АВК (наприклад, за наявного особливого ризику кровотечі, нездатності пацієнта, на думку лікаря, адекватно контролювати МНО (міжнародне нормалізоване) ставлення) або у разі неприйняття пацієнтом лікування АВК), для запобігання атеротромботичних та тромбоемболічних ускладнень. включаючи інсульт, показаний прийом клопідогрелу в комбінації з АСК. Показано, що клопідогрел у комбінації з АСК знижував частоту комбінованої кінцевої точки, що включала інсульт, інфаркт міокарда, системну тромбоемболію поза ЦНС або серцево-судинну смерть, переважно за рахунок зниження частоти розвитку інсульту.Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до клопідогрелу або будь-якої з допоміжних речовин препарату. Тяжка печінкова недостатність. Гостра кровотеча, наприклад, кровотеча з виразки або внутрішньочерепний крововилив. Рідкісна спадкова непереносимість галактози, дефіцит лактази та глюкозо-галактозна мальабсорбція. Вагітність та період грудного вигодовування. Дитячий вік до 18 років (безпека та ефективність застосування не встановлені). З обережністю: При помірній печінковій недостатності, при якій можлива схильність до кровотечі (обмежений клінічний досвід застосування). При нирковій недостатності (обмежений клінічний досвід застосування). При захворюваннях, при яких є схильність до розвитку кровотеч (зокрема шлунково-кишкових або внутрішньоочних), і, особливо, при одночасному застосуванні лікарських засобів, які можуть спричинити ушкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (таких як АСК та нестероїдні протизапальні препарати ( НПЗП)). У пацієнтів, у яких є підвищений ризик розвитку кровотечі: через травму, хірургічне втручання або інші патологічні стани, а також у пацієнтів, які отримують лікування АСК, гепарином, варфарином, інгібіторами глікопротеїну IIb/IIIa, НПЗЗ, у тому числі селективними інгібіторами. -2 (ЦОГ-2), а також іншими лікарськими засобами, застосування яких пов'язане з ризиком кровотеч, селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС). При одночасному застосуванні з лікарськими засобами, що є субстратами ізоферменту CYP2C8 (репаглінід, паклітаксел). У пацієнтів із низькою активністю ізоферменту CYP2C19. При вказівках в анамнезені алергічні та гематологічні реакції на інші тієнопіридини (такі як тіклопідін, прасугрел). При нещодавно перенесеному минущому порушенні мозкового кровообігу або ішемічному інсульті.Вагітність та лактаціяВагітність Дослідження на тваринах не виявили ні прямих, ні непрямих несприятливих ефектів протягом вагітності, ембріональний розвиток, пологи та постнатальний розвиток. Так як не завжди за результатами досліджень на тваринах можна передбачити реакцію у людини, і внаслідок відсутності даних контрольованих клінічних досліджень щодо прийому клопідогрелу вагітними жінками, як запобіжний засіб не рекомендується прийом клопідогрелу під час вагітності, за винятком тих випадків, коли, на думку лікаря , Його застосування настійно необхідне. Період грудного вигодовування У дослідженнях на щурах показано, що клопідогрел та/або його метаболіти виділяються з грудним молоком. Невідомо, чи виділяється клопідогрел із грудним молоком людини. Так як багато лікарських засобів виділяються з грудним молоком і існує ризик розвитку потенційних несприятливих явищ у дитини, яка перебуває на грудному вигодовуванні, слід прийняти рішення про припинення грудного вигодовування або про відміну препарату з урахуванням необхідності його застосування для матері.Побічна діяДані, отримані під час клінічних досліджень Безпека клопідогрелу вивчена більш ніж у 44 000 пацієнтів, у тому числі більш ніж у 12 000 пацієнтів, які отримували лікування протягом року або більше. Загалом переносимість клопідогрелу в дозі 75 мг/добу у дослідженні CAPRIE відповідала переносимості АСК у дозі 325 мг/добу, незалежно від віку, статі та расової належності пацієнтів. Нижче наведено клінічно значущі небажані явища, що спостерігалися у п'яти великих клінічних дослідженнях: CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT та ACTIVE-A. Кровотечі та крововиливу Порівняння монотерапії клопідогрелом та АСК У клінічному дослідженні CAPRIE загальна частота всіх кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел, та у пацієнтів, які приймали АСК, склала 9,3%. Частота важких кровотеч при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною: 1,4 % та 1,6 % відповідно. Загалом частота розвитку шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел, та у пацієнтів, які приймали АСК, становила 2.0 % та 2,7 %, відповідно, у тому числі частота шлунково-кишкових кровотеч, які потребували госпіталізації, становила 0,7 % та 1,1% відповідно. Загальна частота кровотеч іншої локалізації при прийомі клопідогрелу порівняно з прийомом АСК була вищою (7,3% проти 6,5%, відповідно). Однак частота важких кровотеч при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною (0,6% або 0,4% відповідно). Найчастіше повідомлялося про розвиток наступних кровотеч: пурпура / синці, носова кровотеча. Рідше повідомлялося про розвиток гематом, гематурії та очних крововиливів (головним чином, кон'юнктивальних). Частота внутрішньочерепних крововиливів при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною (0,4 % або 0,5 % відповідно). Порівняння комбінованої терапії клопідогрел+АСК та плацебо+АСК У клінічному дослідженні CURE у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК, у порівнянні з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК, спостерігалося збільшення частоти розвитку великих кровотеч (3,7 % порівняно 2,7 %), та малих кровотеч (5,1 % за порівняно 2.4%). В основному, джерелами великих кровотеч були шлунково-кишковий тракт (ШКТ) та місця пункції артерій. Частота розвитку загрозливих для життя кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК у порівнянні з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК, достовірно не відрізнялася (2,2 % та 1,8 %, відповідно), частота розвитку фатальних кровотеч була однаковою (0.2 % при обох види терапії). Частота виникнення не загрожують життю великих кровотеч була достовірно вищою у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК, порівняно з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК (1,6 % та 1 %, відповідно), але частота розвитку внутрішньочерепних крововиливів була однаковою (0,1 % за обох видів терапії). Частота розвитку великих кровотеч у групі клопідогрел+АСК залежала від дози АСК (< 100 мг: 2,6%; 100-200 мг: 3,5 %; > 200 мг: 4,9 %), а також частота розвитку великих кровотеч у групі плацебо+АСК (< 100 мг: 2,0%; 100-200 мг: 2,3%; > 200 мг: 4,0%). У пацієнтів, які припинили антитромбоцитарну терапію більш ніж за 5 днів до аортокоронарного шунтування, не відзначалося почастішання випадків розвитку великих кровотеч протягом 7 днів після втручання (4,4% у групі клопідогрел+АСК та 5,3% у групі плацебо+АСК). У пацієнтів, які продовжували антитромбоцитарну терапію протягом останніх п'яти днів перед аортокоронарним шунтуванням, частота цих подій після втручання становила 9,6% (у групі клопідогрел+АСК) та 6,3% (у групі плацебо+АСК). У клінічному дослідженні CLARITY частота великих кровотеч (визначуваних як внутрішньочерепні кровотечі або кровотечі зі зниженням гемоглобіну > 5 г/дл) в обох групах (клопідогрел+АСК і плацебо+АСК) була порівнянною в обох групах лікування (1,3 % проти 1, 1% у групі клопідогрел+АСК та групі плацебо+АСК, відповідно). Вона була однаковою у підгрупах пацієнтів, розділених за вихідними характеристиками та за видами фібринолітичної терапії або гепаринотерапії. Частота виникнення фатальних кровотеч (0.8% проти 0,6%) та внутрішньочерепних крововиливів (0,5% проти 0,7%) при лікуванні клопідогрел+АСК та плацебо+АСК, відповідно, була низькою та порівнянною в обох групах лікування. У клінічному дослідженні COMMIT загальна частота нецеребральних великих кровотеч або церебральних кровотеч була низькою та однаковою (0,6% у групі клопідогрел+АСК та 0,5% у групі плацебо+АСК). У клінічному дослідженні ACTIVE-A частота розвитку великих кровотеч у групі клопідогрел+АСК була вищою, ніж у групі плацебо+АСК (6,7 % проти 4,3 % відповідно). Великі кровотечі переважно були позачерепними в обох групах (5,3% проти 3,5%), головним чином, із шлунково-кишкового тракту (3,5% проти 1,8%). У групі клопідогрел+АСК внутрішньочерепних крововиливів було більше порівняно з групою плацебо+АСК (1,4% проти 0.8%, відповідно). Відсутні статистично значущі відмінності між цими групами лікування у частоті виникнення фатальних кровотеч (1,1% проти 0,7%) та геморагічного інсульту (0,8% проти 0.6%). Порушення з боку крові У дослідженні CAPRIE, тяжка нейтропенія ( У двох із 9599 пацієнтів, які приймали клопідогрел, спостерігалася повна відсутність нейтрофілів у периферичній крові, якого не спостерігалося в жодного з 9586 пацієнтів, які приймали АСК. Незважаючи на те, що ризик розвитку мієлотоксичної дії при прийомі клопідогрелу є досить низьким, якщо у пацієнта, який приймає клопідогрел, спостерігається підвищення температури або з'являються інші ознаки інфекції. слід обстежити пацієнта щодо можливої ​​нейтропенії. При лікуванні клопідогрелом в одному випадку спостерігався розвиток апластичної анемії. Частота виникнення тяжкої тромбоцитопенії ( У дослідженнях CURE та CLARITY спостерігалася порівнянна кількість пацієнтів із тромбоцитопенією або нейтропенією в обох групах лікування. Інші клінічно значущі небажані реакції, що спостерігалися під час проведення клінічних досліджень CAPRIE, CURE, CLARITY COMMIT та ACTIVE-A Частота виникнення небажаних реакцій визначалася відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 та < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 та < 1/100); рідко (≥ 1/10000 та < 1/1000); дуже рідко (< 1/10000), частота невідома (не може бути підрахована на підставі наявних даних). Порушення з боку нервової системи: нечасто – головний біль, запаморочення, парестезія; рідко – вертиго. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: часто – диспепсія, абдомінальні болі, діарея; нечасто - нудота, гастрит, здуття живота, запор, блювання, виразка шлунка, виразка дванадцятипалої кишки. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: нечасто – шкірний висип, свербіж шкіри. Порушення з боку крові та лімфатичної системи: нечасто – збільшення часу кровотечі, зниження кількості тромбоцитів у периферичній крові; лейкопенія, зниження кількості нейтрофілів у периферичній крові, еозинофілія. Постмаркетинговий досвід застосування препарату Порушення з боку крові та лімфатичної системи: частота невідома - випадки серйозних кровотеч, переважно підшкірних, скелетно-м'язових, очних крововиливів (кон'юнктивальних, в тканині та сітківку ока), кровотеч з дихальних шляхів (кровохаркання, легеневі кровотечі) кровотеч із післяопераційних ран та випадки кровотеч із летальним результатом (особливо внутрішньочерепних крововиливів, шлунково-кишкових кровотеч та заочеревинних крововиливів); агранулоцитозу, гранулоцитопенії, апластичної анемії/панцитопенії, тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), придбаної гемофілії А. Порушення з боку серця: частота невідома – синдром Коунісу (вазоспастична алергічна стенокардія/алергічний інфаркт міокарда), зумовлений реакцією гіперчутливості на клопідогрел. Порушення з боку імунної системи: частота невідома – анафілактоїдні реакції, сироваткова хвороба; перехресні алергічні та гематологічні реакції з іншими тієнопіридинами (такими як тіклопідин, прасугрел), аутоімунний інсуліновий синдром (може призводити до серйозної гіпоглікемії, особливо у пацієнтів з MLA DRA4 серотипом). Порушення психіки: частота невідома – сплутаність свідомості, галюцинації. Порушення з боку нервової системи: частота невідома – порушення смакового сприйняття, агевзія. Порушення з боку судин: частота невідома – васкуліт, зниження артеріального тиску. Порушення з боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: частота невідома – бронхоспазм, інтерстиційна пневмонія, еозинофільна пневмонія. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: частота невідома – коліт (зокрема виразковий коліт або лімфоцитарний коліт), панкреатит, стоматит. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: частота невідома – гепатит (неінфекційний), гостра печінкова недостатність. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: частота невідома - макульозно-папульозний еритематозний або ексфоліативний висип, кропив'янка, свербіж шкіри, ангіоневротичний набряк, бульозний дерматит (багатоформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний ендоз гіперчутливості, лікарський висип з еозинофілією та системними проявами (DRESS-синдром), екзема, плоский лишай. Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: частота невідома – артралгія (біль у суглобах), артрит, міалгія. Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: частота невідома – гломерулонефрит. Порушення з боку статевих органів та молочної залози: частота невідома – гінекомастія. Загальні розлади та порушення у місці введення: частота невідома – лихоманка. Лабораторні та інструментальні дані: частота невідома – відхилення від норми лабораторних показників функціонального стану печінки, підвищення концентрації креатиніну в крові.Взаємодія з лікарськими засобамиЛікарські засоби, застосування яких пов'язане із ризиком розвитку кровотечі Є підвищений ризик розвитку кровотечі внаслідок їхнього потенційного адитивного ефекту з клопідогрелом. Лікування слід проводити з обережністю. Тромболітики Безпека одночасного застосування клопідогрелу, фібрин-специфічних або фібрин-неспецифічних тромболітичних засобів та гепарину була вивчена у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Частота клінічно значущих кровотеч була аналогічна тій, що спостерігалася у разі спільного застосування тромболітичних засобів та гепарину з АСК. Блокатори глікопротеїну IIb/III У зв'язку з можливістю фармакодинамічної взаємодії між клопідогрелом та блокаторами глікопротеїну IIb/IIIа, їх одночасне застосування потребує обережності, особливо у пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку кровотечі (при травмах та хірургічних втручаннях або інших патологічних станах). Ін'єкційні антикоагулянти (наприклад, гепарин) За даними клінічного дослідження, проведеного за участю здорових добровольців, при прийомі клопідогрелу не потрібно зміни дози гепарину і не змінювалася його антикоагулянтна дія. Одночасне застосування гепарину не змінювало антиагрегантної дії клопідогрелу. Між клопідогрелом та гепарином можлива фармакодинамічна взаємодія, яка може збільшувати ризик розвитку кровотеч. При одночасному застосуванні слід бути обережними. Пероральні антикоагулянти (наприклад, варфарин) Хоча прийом клопідогрелу 75 мг/добу не змінював фармакокінетику варфарину (субстрату ізоферменту CYP2C9) або МНО у пацієнтів, які тривало одержують лікування варфарином, одночасний прийом клопідогрелу збільшує ризик кровотечі у зв'язку з його незалежним додатковим впливом на згортання. Тому слід дотримуватися обережності при одночасному прийомі варфарину та клопідогрелу. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) АСК не змінює інгібуючого АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів ефекту клопідогрелу, але клопідогрел потенціює вплив АСК на колаген-індуковану агрегацію тромбоцитів. Тим не менш, одночасний з клопідогрелом прийом АСК по 500 мг 2 рази на день протягом однієї доби не викликав суттєвого збільшення часу кровотечі, що викликається прийомом клопідогрелу. Оскільки між клопідогрелом і АСК можлива фармакодинамічна взаємодія, що призводить до підвищення ризику кровотечі, тому при їх одночасному застосуванні слід бути обережним. Тим не менш, у клінічних дослідженнях пацієнти отримували комбіновану терапію клопідогрелом та АСК (75-325 мг один раз на добу) до одного року. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) У клінічному дослідженні, проведеному за участю здорових добровольців, спільне застосування клопідогрелу та напроксену збільшувало приховані втрати крові через ШКТ. Однак, у зв'язку з відсутністю досліджень щодо взаємодії клопідогрелу з іншими НПЗП, наразі не відомо. є підвищений ризик шлунково-кишкових кровотеч при прийомі клопідогрелу разом з іншими нестероїдними протизапальними засобами. Тому при одночасному застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, у тому числі інгібіторів ЦОГ-2 з клопідогрелом. слід дотримуватися обережності. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) Оскільки СІЗЗЗ порушують активацію тромбоцитів та збільшують ризик розвитку кровотечі. При одночасному застосуванні слід бути обережними. Індуктори ізоферменту CYP2C19 Оскільки клопідогрел метаболізується до свого активного метаболіту частково за допомогою ізоферменту CYP2C19, очікується, що застосування лікарських засобів, які індукують активність цього ізоферменту, може призвести до збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу. Рифампіцин, як потужний індуктор ізоферменту CYP2C19, при одночасному застосуванні з клопідогрелом, призводить як до збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу, так і до інгібування тромбоцитів, що може підвищувати ризик виникнення кровотечі. В якості запобіжного заходу не рекомендується застосовувати одночасно потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 і клопідогрел. Інгібітори ізоферменту CYP2C19 Оскільки клопідогрел метаболізується до утворення свого активного метаболіту частково за допомогою ізоферменту CYP2C19, застосування лікарських засобів, що інгібують цей ізофермент, може призвести до зменшення утворення активного метаболіту клопідогрелу. Клінічне значення цієї взаємодії встановлено. Як запобіжний засіб слід уникати одночасного застосування клопідогрелу та потужних або помірних інгібіторів ізоферменту CYP2C19. Потужними та помірними інгібіторами ізоферменту CYP2C19 є омепразол, езомепразол, флувоксамін, флуоксетин, моклобемід, вориконазол, флуконазол, тіклопідін, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепін, окскарбазепін. Слід уникати одночасного застосування з клопідогрелом інгібіторів протонної помпи, які є потужними або помірними інгібіторами ізоферменту CYP2C19 (наприклад, омепразолу, езомепразолу) (див. розділ "Фармакокінетика, підрозділ, Фармакогенетика", розділ "Особливі. Якщо інгібітори протонної помпи повинні прийматися одночасно з клопідогрелом, слід приймати інгібітор протонної помпи з найменшим інгібуванням ізоферменту CYP2C19, такий як пантопразол та лансопразол. Було проведено низку клінічних досліджень з клопідогрелом та іншими, одночасно застосовуваними лікарськими засобами, з метою вивчення можливих фармакодинамічних та фармакокінетичних взаємодій, які показали, що: при одночасному застосуванні клопідогрелу з атенололом та/або ніфедипіном клінічно значущої фармакодинамічної взаємодії не спостерігалося; одночасне застосування фенобарбіталу та естрогенів не мало істотного впливу на фармакодинаміку клопідогрелу; фармакокінетичні показники дигоксину та теофшліну не змінювалися при їх одночасному застосуванні з клопідогрелом; антацидні засоби не зменшували абсорбції клопідогрелу; фенітоїн та толбутамід можна з безпекою застосовувати одночасно з клопідогрелом (дослідження CAPR1E). Малоймовірно, що клопідогрел може впливати на метаболізм інших лікарських засобів, таких як фенітоїн та толбутамід, а також нестероїдні протизапальні засоби, які метаболізуються за допомогою ізоферменту CYP2C9 цитохрому Р450; інгібітори АПФ, діуретики, бета-адреноблокатори, блокатори "повільних" кальцієвих каналів, гіполіпідемічні засоби, коронарні вазодилататори, гіпоглікемічні засоби (в т.ч. інсулін), протиепшептичні засоби, гормонозамісна терапія та блокатори глікопротеїн небажаних взаємодій не виявлено. Лікарські засоби, що є субстратами ізоферменту CYP2C8 Показано, що клопідогрел збільшував системну експозицію репаглініду у здорових добровольців. Дослідження in vitro показали, що збільшення системної експозиції репаглініду є наслідком пригнічення ізоферменту CYP2C8 глюкуронідним метаболітом клопідогрелу. Слід бути обережними при одночасному застосуванні клопідогрелу та лікарських засобів, що метаболізуються за допомогою ізоферменту CYP2C8 (наприклад, репаглініду, паклітакселу) у зв'язку з ризиком збільшення їх плазмових концентрацій. Опіоїдні агоністи Як і у випадку інших пероральних інгібіторів P2Y12, одночасне застосування опіоїдних агоністів може затримувати та зменшувати абсорбцію клопідогрелу, ймовірно, через сповільнене випорожнення шлунка. Клінічне значення цієї взаємодії невідоме. Слід розглянути можливість призначення парентерального антиагрегантного препарату у пацієнтів із гострим коронарним синдромом, які потребують одночасного застосування морфіну або інших опіоїдних агоністів.Спосіб застосування та дозиВсередину, незалежно від їди. Нещодавно перенесений інфаркт міокарда, нещодавно перенесений інсульт та діагностована оклюзійна хвороба периферичних артерій Рекомендована доза – 75 мг один раз на добу. Гострий коронарний синдром без піднесення сегмента ST (нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда без зубця Q) Лікування клопідогрелом слід починати з одноразового прийому дози навантаження 300 мг, а потім продовжувати його прийом у дозуванні 75 мг один раз на добу. Одночасно з клопідогрелом необхідно приймати АСК у дозі від 75 до 325 мг 1 раз на добу. У клінічному дослідженні CURE більшість пацієнтів із гострим коронарним синдромом додатково отримували лікування гепарином. Гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST Рекомендована добова доза клопідогрелу становить 75 мг одноразово і приймається разом з АСК із застосуванням або без застосування тромболітиків. Прийом клопідогрелу можна починати як з дози навантаження, так і без неї (у дослідженні CLARITY приймалася навантажувальна доза 300 мг). У пацієнтів старше 75 років лікування клопідогрелом має починатися без прийому його дози навантаження. Фібриляція передсердь Клопідогрел слід приймати у добовій дозі 75 мг. У комбінації з клопідогрелом необхідно приймати АСК у дозі 75-100 мг щодня. Фармакогенетика (пацієнти з генетично обумовленою зниженою активністю ізоферменту CYP2C19) Низька активність ізоферменту CYP2C19 пов'язана із зменшенням антиагрегантної дії клопідогрелу. Режим застосування більш високих доз (600 мг навантажувальна доза, потім 150 мг один раз на добу щодня) у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 збільшує антиагрегантну дію клопідогрелу. У пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 можна розглянути питання про застосування більш високих доз клопідогрелу. Точний режим дозування для цієї популяції пацієнтів у клінічних дослідженнях, що враховують клінічні результати, не встановлено. Спеціальні групи патентів Дитячий вік до 18 років: безпека та ефективність застосування препарату у педіатричних популяціях не встановлені. Пацієнти старше 75 років: корекція дози не потрібна. У добровольців старше 75 років у порівнянні з молодими добровольцями не було отримано відмінностей за показниками агрегації тромбоцитів та часу кровотечі. Пацієнти з порушенням функції нирок Після повторних прийомів клопідогрелу у дозуванні 75 мг/добу у пацієнтів з тяжким ураженням нирок (КК від 5 до 15 мл/хв) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (25 %) було нижчим порівняно з таким у здорових добровольців, проте подовження часу кровотечі порівняно з даними у здорових добровольців, які отримували клопідогрел у дозуванні 75 мг на добу. Пацієнти з порушенням функції печінки Після щоденного прийому клопідогрелу протягом 10 днів у добовій дозі 75 мг у пацієнтів з тяжким ураженням печінки інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів можна порівняти з даними у здорових добровольців. Середній час кровотечі також можна порівняти в обох групах. Пацієнти різної етнічної приналежності Поширеність алелей генів ізоферменту CYP2C19, які відповідають за проміжний та знижений метаболізм клопідогрелу до його активного метаболіту, відрізняється у представників різних етнічних груп. Є лише обмежені дані для представників монголоїдної раси щодо оцінки впливу генотипу ізоферменту CYP2C19 на клінічні результуючі події. Підлога У невеликому дослідженні, що порівнює фармакодинамічні властивості клопідогрелу у чоловіків та жінок, у жінок спостерігалося менше інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, але відмінностей у подовженні часу кровотечі не було. У великому контрольованому дослідженні CAPRIE (клопідогрел у порівнянні з АСК у пацієнтів з ризиком розвитку ішемічних ускладнень), частота клінічних результатів, інших побічних дій та відхилень від норми клініко-лабораторних показників була однаковою як у чоловіків, так і у жінок.ПередозуванняСимптоми передозування Передозування клопідогрелу може призвести до збільшення часу кровотечі з подальшими ускладненнями у вигляді розвитку кровотеч. Заходи щодо надання допомоги при передозуванні З появою кровотечі потрібне проведення відповідних лікувальних заходів. Антидот клопідогрелу не встановлено. Якщо необхідна швидка корекція часу кровотечі, що подовжився, то рекомендується проведення переливання тромбоцитарної маси.Запобіжні заходи та особливі вказівкиПри лікуванні клопідогрелом, особливо протягом перших тижнів лікування та/або після інвазивних кардіологічних процедур/хірургічного втручання, необхідно вести ретельне спостереження за пацієнтами щодо виключення ознак кровотечі, у тому числі і прихованого. Кровотечі та гематологічні порушення У зв'язку з ризиком розвитку кровотечі та небажаних явищ з боку крові у разі появи в ході лікування клінічних симптомів, підозрілих на виникнення кровотечі, слід терміново зробити загальний клінічний аналіз крові, визначити активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ), кількість тромбоцитів, показники функціональної активності тром та провести інші необхідні дослідження. Одночасне застосування клопідогрелу з варфарином може посилити ризик кровотечі (див. розділ "Взаємодія з іншими лікарськими засобами"), тому слід бути обережним при одночасному застосуванні клопідогрелу та варфарину. Клопідогрел, як і інші антитромбоцитарні засоби, слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку кровотечі, пов'язаний з травмами, хірургічними втручаннями або іншими патологічними станами, а також у пацієнтів, які приймають АСК, НПЗП (у тому числі інгібітори ЦОГ-2). , гепарин, блокатори глікопротеїну IIb/IIIа, СІОЗС та потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 Якщо пацієнт має планову хірургічну операцію, і при цьому немає необхідності в антитромбоцитарному ефекті, то за 5-7 днів до операції прийом клопідогрелу слід припинити. Клопідогрел подовжує час кровотечі і повинен застосовуватися з обережністю у пацієнтів із захворюваннями, що схильні до розвитку кровотеч (особливо, шлунково-кишкових та внутрішньоочних). Препарати, які можуть спричинити пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (такі як АСК, нестероїдні протизапальні засоби) у пацієнтів, які приймають клопідогрел, слід застосовувати з обережністю. Пацієнти повинні бути попереджені про те, що при прийомі клопідогрелу (одного або в комбінації з АСК) для зупинки кровотечі може знадобитися більше часу, а також про те, що у разі виникнення у них незвичайної (по локалізації або тривалості) кровотечі їм слід повідомити про це свого лікаря. Перед будь-якою майбутньою операцією та перед початком прийому будь-якого нового лікарського препарату пацієнти повинні повідомляти лікаря (включаючи стоматолога) про прийом клопідогрелу. Нещодавно перенесений ішемічний інсульт Показано, що у пацієнтів з нещодавно перенесеним минущим порушенням мозкового кровообігу або інсультом, що мають високий ризик розвитку повторних ішемічних ускладнень, комбінація АСК та клопідогрелу підвищує частоту розвитку великих кровотеч. Тому така комбінована терапія повинна проводитися з обережністю і лише у разі доведеної клінічної користі від її застосування. Прийом клопідогрелу не рекомендується при гострому інсульті з давністю менше 7 днів (оскільки відсутні дані щодо його застосування при цьому стані). Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) Дуже рідко після застосування клопідогрелу (іноді навіть нетривалого) відзначалися випадки розвитку тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), яка характеризується тромбоцитопенією та мікроангіопатичною гемолітичною анемією, що супроводжуються неврологічними розладами, порушенням функції. ТТП є потенційно загрозливим для життя станом, що вимагає негайного лікування, включаючи плазмаферез. Набута гемофілія Повідомлялося про випадки розвитку набутої гемофілії прийому клопідогрелу. При підтвердженому ізольованому збільшенні АЧТВ, що супроводжується або не супроводжується розвитком кровотечі, слід розглянути питання можливості розвитку набутої гемофілії. Пацієнти з підтвердженим діагнозом набутої гемофілії повинні спостерігатися та лікуватися фахівцями з цього захворювання та припинити прийом клопідогрелу. Функціональна активність ізоферменту CYP2C19 У пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 при застосуванні клопідогрелу в рекомендованих дозах утворюється менше активного метаболіту клопідогрелу і слабше виражена його антиагрегантна дія, у зв'язку з чим при прийомі звичайно рекомендованих доз клопідогрелу при гострому коронарному синдромі. судинних ускладнень, ніж у пацієнтів із нормальною активністю ізоферменту CYP2C19. Очікується, що застосування лікарських засобів, які індукують активність ізоферменту CYP2C19, може спричинити збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу та підвищувати ризик виникнення кровотечі. В якості запобіжного заходу не рекомендується застосовувати одночасно потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 і клопідогрел. Є тести визначення генотипу CYP2C19, які можуть бути використані для допомоги у виборі терапевтичної стратегії. Слід розглянути питання застосування більш високих доз клопідогрелу у пацієнтів з низькою активністю CYP2C19. Перехресні алергічні та/або гематологічні реакції між тієнопіридинами У пацієнтів слід збирати анамнез на предмет алергічних та/або гематологічних реакцій, що були раніше, на інші тієнопіридини (такі як тіклопідин, прасугрел), оскільки повідомлялося про наявність перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій між тіенопіридинами (див. розділ "Побічна дія"). Тієнопіридини можуть викликати помірні та тяжкі алергічні реакції (такі як висипання на шкірі, ангіоневротичний набряк) або гематологічні реакції (такі як тромбоцитопенія і нейтропенія). Пацієнти, у яких раніше спостерігалися алергічні та/або гематологічні реакції на один із препаратів групи тієнопіридинів, можуть мати підвищений ризик розвитку подібних реакцій на інший препарат групи тієнопіридинів. Рекомендується моніторинг перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій. Ниркова недостатність Досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю обмежений. Тому слід з обережністю застосовувати клопідогрел у цієї групи пацієнтів. Печінкова недостатність Є обмежений досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів з тяжкими захворюваннями печінки, які можуть бути схильними до розвитку геморагічного діатезу. Тому слід з обережністю застосовувати клопідогрел у цієї групи пацієнтів. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Препарат Плавікс® не істотно впливає на здібності, необхідні для керування автомобілем або заняття іншими потенційно небезпечними видами діяльності.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаПігулки - 1 таб. діюча речовина: клопідогрел гідросульфат у формі II - 97,875 мг (у перерахунку на клопідогрел - 75,0 мг); допоміжні речовини: манітол, макрогол-6000, целюлоза мікрокристалічна (з низьким вмістом води, 90 мкм), гіпоролоза низькозаміщена, рицинова олія гідрогенізована; плівкова оболонка: опадрай рожевий (лактози моногідрат, гіпромелозу, титану діоксид (Е 171), тріацетин, барвник заліза оксид червоний (Е 172)), карнаубський віск. По 7, 10 або 14 таблеток у блістер з ПВХ/ПВДХ та фольги алюмінієвої або ПА/Ал/ПВХ та фольги алюмінієвої. По 1, 2 або 3 блістери по 7 або 14 таблеток; по 1, 2, 3 або 10 блістерів по 10 таблеток разом з інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиКруглі, злегка двоопуклі таблетки, покриті плівковою оболонкою рожевого кольору, з гравіюванням "75" з одного боку і "1171" з іншого боку.Фармакотерапевтична групаАнтиагрегантний засіб.ФармакокінетикаВсмоктування При одноразовому та повторному прийомі внутрішньо у дозі 75 мг на добу клопідогрел швидко всмоктується. Середнє значення максимальної концентрації (Сmax) незміненого клопідогрелу в плазмі крові (приблизно 2,2-2,5 нг/мл після прийому внутрішньо разової дози 75 мг) досягається приблизно через 45 хв після прийому препарату. За даними екскреції метаболітів клопідогрелу через нирки його абсорбція становить приблизно 50%. Розподіл In vitro клопідогрел і його основний циркулюючий у крові неактивний метаболіт оборотно зв'язуються з білками плазми крові (на 98% і 94%, відповідно), і цей зв'язок є ненасиченим до концентрації 100 мг/мл. Метаболізм Клопідогрел інтенсивно метаболізується у печінці. In vitro та in vivo клопідогрел метаболізується двома шляхами: перший здійснюється за допомогою естераз і призводить до гідролізу клопідогрелу з утворенням неактивного похідного карбоксильної кислоти (85 % від циркулюючих метаболітів); другий шлях здійснюється за допомогою ізоферментів цитохром Р450. Спочатку клопідогрел метаболізується до 2-оксо-клопідогрелу, що є проміжним метаболітом. Подальший метаболізм 2-оксо-клопідогрелу призводить до утворення активного метаболіту клопідогрелу - тіольного похідного клопідогрелу. In vitro цей активний метаболіт утворюється головним чином за допомогою ізоферменту CYP2C19. але в його освіті також беруть участь деякі інші ізоферменти, включаючи CYP1A2, CYP2B6 та CYP3A4. Активний тіольний метаболіт клопідогрелу, виділений у in vitro дослідженнях, швидко та незворотно зв'язується з рецепторами тромбоцитів, блокуючи таким чином агрегацію тромбоцитів. Смах активного метаболіту клопідогрелу після одноразового прийому його навантажувальної дози 300 мг у 2 рази перевищує таку після 4-х днів прийому підтримуючої дози клопідогрелу 75 мг. Сmax досягається приблизно 30-60 хв. Виведення Протягом 120 годин після прийому внутрішньо людиною 14С-міченого клопідогрелу близько 50% радіоактивності виводиться через нирки та приблизно 46% радіоактивності виводиться через кишечник. Після одноразового прийому внутрішньо дозування в 75 мг період напіввиведення (Т1/2) клопідогрелу становить приблизно 6 годин. Фармакогенетика За допомогою ізоферменту CYP2C19 утворюються як активний метаболіт, так і проміжний метаболіт - 2-оксо-клопідогрел. Фармакокінетика та антиагрегантна дія активного метаболіту клопідогрелу, при дослідженні агрегації тромбоцитів ex vivo, варіюють залежно від генотипу ізоферменту CYP2C19. Алель гена CYP2CI9*1 відповідає повністю функціональному метаболізму, тоді як алелі генів CYP2C19*2 та CYP2C19*3 є нефункціональними. Алелі генів CYP2C19*2 та CYP2C 19*3 є причиною зниження метаболізму у більшості представників європеоїдної (85%) та монголоїдної раси (99%). Інші алелі, з якими пов'язана відсутність або зниження метаболізму, зустрічаються рідше і включають, але не обмежуються алелями генів CYP2C19*4, *5, *6, *7 і *8.Пацієнти з низькою активністю ізоферменту CYP2CI9 повинні мати дві зазначені вище алелі гена з втратою функції. Опубліковані частоти фенотипів пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 у пацієнтів європеоїдної раси становлять 2%, у пацієнтів негроїдної раси - 4% і у монголоїдної раси - 14%. Існують спеціальні тести для визначення наявного у пацієнта генотипу ізоферменту CYP2C19. За даними перехресного дослідження (40 добровольців) за участю добровольців з дуже високою, високою, проміжною та низькою активністю ізоферменту CYP2C19, будь-яких суттєвих відмінностей в експозиції активного метаболіту та у середніх значеннях інгібування агрегації тромбоцитів (ІАТ), індукованої АД дуже високою, високою та проміжною активністю ізоферменту CYP2C19 виявлено не було. У добровольців із низькою активністю ізоферменту CYP2C19 експозиція активного метаболіту знижувалась на 63-71 % порівняно з добровольцями з високою активністю ізоферменту CYP2C19. При використанні схеми лікування 300 мг навантажувальна доза/75 мг підтримуюча доза (300 мг/75 мг) у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 антитромбоцитарна дія знижувалась із середніми значеннями ІАТ,складовими 24% (через 24 год) та 37% (на 5 день дослідження) порівняно з ІАТ, складовими 39% (через 24 год) та 58% (на 5 день дослідження), у добровольців з високою активністю ізоферменту CYP2C19 та 37% (через 24 год) та 60% (на 5 день дослідження) у добровольців із проміжною активністю ізоферменту CYP2C19. Коли добровольці з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 отримували препарат за схемою лікування 600 мг навантажувальна доза/150 мг підтримуюча доза (600 мг/150 мг), експозиція активного метаболіту була вищою, ніж при прийомі за схемою лікування 300 мг/75 мг. Крім цього, ІАТ становило 32% (через 24 год) і 61% (на 5 день дослідження), що було більше такого у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19, які отримували лікування за схемою 300 мг/75 мг, і було подібно до такого в групах пацієнтів з більш високою інтенсивністю CYP2C 19 метаболізму. одержували лікування за схемою 300 мг/75 мг. Однак у дослідженнях з урахуванням клінічних результатів режим дозування клопідогрелу для пацієнтів цієї групи (пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19) наразі не встановлено. Аналогічно результатам даного дослідження мета-аналіз шести досліджень, до якого увійшли дані 335 добровольців, які отримували клопідогрел і перебували в стані досягнення рівноважної концентрації, показав, що в порівнянні з добровольцями з високою активністю ізоферменту CYP2C19, у добровольців з проміжною активністю ізоферменту CYP2C знижувалася на 28%, а у добровольців з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 - на 72%, тоді як ІАТ було знижено з відмінностями в ІАТ на 5,9% та 21,4% відповідно. Не проводилося оцінки впливу генотипу CYP2CI9 на клінічні результати у пацієнтів, які отримували клопідогрел, у проспективних рандомізованих контрольованих дослідженнях. Проте зараз є кілька ретроспективних аналізів. Результати генотипування отримані в ході наступних клінічних досліджень: CURE, CHARISMA, CLARITY-TIM1 28, TRITON-TIMI 38 та ACT1VE-A, а також у кількох опублікованих когортних дослідженнях. У дослідженні TRITON-TIMI 38 та 3-х когортних дослідженнях (Collet, Sibbing, Giusti) пацієнти комбінованої групи з проміжною або низькою активністю ізоферменту CYP2C19 мали більш високу частоту серцево-судинних ускладнень (смерть, інфаркт міокарда та інсульт). з такими у пацієнтів із високою активністю ізоферменту CYP2C19. У дослідженні CHARISMA та одному когортному дослідженні (Simon) збільшення частоти серцево-судинних ускладнень спостерігалося тільки у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 (при їх порівнянні з пацієнтами з високою активністю ізоферменту CYP2C19). Дослідження CURE, CLARITY. ACTIVE- і одному з когортних досліджень (Trenk), не спостерігалося збільшення частоти серцево-судинних ускладнень в залежності від інтенсивності CYP2C 19- метаболізму. Особливі групи пацієнтів Фармакокінетика активного метаболіту клопідогрелу в спеціальних групах пацієнтів не вивчалася. Пацієнти старші 75 років: у добровольців старше 75 років при порівнянні з молодими добровольцями не було отримано відмінностей за показниками агрегації тромбоцитів та часу кровотечі. Корекція дози не потрібна. Дитячий вік до 18 років: клінічні дані відсутні. Пацієнти з порушенням функції нирок Після повторних прийомів клопідогрелу в дозі 75 мг/добу у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну (КК) від 5 мл/хв до 15 мл/хв) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів було нижчим (на 25 %) порівняно з таким у здорових добровольців, проте подовження часу кровотечі було подібним до такого у здорових добровольців, які отримували клопідогрел у дозуванні 75 мг на добу. Пацієнти з порушенням функції печінки Не було значних відмінностей у ступені інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів після щоденного прийому клопідогрелу у добовій дозі 75 мг протягом 10 днів у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції печінки порівняно зі здоровими добровольцями. Середній час кровотечі також можна порівняти в обох групах. Расова приналежність Поширеність алелей генів ізоферменту CYP2C19, що зумовлюють проміжну та низьку активність цього ізоферменту, відрізняється у представників різних расових груп. Є обмежені літературні дані про їх поширеність у представників монголоїдної раси, що не дозволяє оцінити значення генотипування ізоферменту CYP2C19 для розвитку ішемічних ускладнень.ФармакодинамікаКлопідогрел є проліком, один з активних метаболітів якого є інгібітором агрегації тромбоцитів. Для утворення активного метаболіту, який пригнічує агрегацію тромбоцитів, клопідогрел повинен метаболізуватися за допомогою ізоферментів системи цитохрому Р450 (CYP450). Активний метаболіт клопідогрелу селективно інгібує зв'язування аденозиндифосфату (АДФ) з P2Yi2 рецептором тромбоцитів та подальшу АДФ-опосередковану активацію комплексу GPIIb/IIIa, що призводить до придушення агрегації тромбоцитів. Завдяки необоротному зв'язуванню, тромбоцити залишаються несприйнятливими до стимуляції АДФ протягом всього терміну свого життя (приблизно 7-10 днів), а відновлення нормальної функції тромбоцитів відбувається зі швидкістю, що відповідає швидкості оновлення тромбоцитів. Агрегація тромбоцитів, спричинена агоністами, відмінними від АДФ. також інгібується за рахунок блокади посиленої активації тромбоцитів АДФ, що вивільняється. Оскільки утворення активного метаболіту відбувається за допомогою ізоферментів системи цитохрому Р450, деякі з яких можуть відрізнятися поліморфізмом або інгібуватися іншими препаратами, не у всіх пацієнтів можливе адекватне пригнічення агрегації тромбоцитів. При щоденному прийомі клопідогрелу в дозі 75 мг з першого ж дня прийому відзначається значне пригнічення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, яке поступово збільшується протягом 3-7 днів і потім виходить на постійний рівень (при досягненні рівноважного стану). У рівноважному стані агрегація тромбоцитів пригнічується загалом на 40-60 %. Після припинення прийому клопідогрелу агрегація тромбоцитів та час кровотечі поступово повертаються до початкового рівня, в середньому, протягом 5 днів. У ході клінічного дослідження ACTIVE-А показано, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які мали щонайменше. один фактор ризику розвитку судинних ускладнень, але були нездатні приймати непрямі антикоагулянти, клопідогрел у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою (АСК) (у порівнянні з прийомом тільки однієї АСК) зменшував частоту разом узятих інсульту, інфаркту міокарда, системної тромбоемболії поза центральною або судинної смерті, переважно за рахунок зменшення ризику розвитку інсульту. Ефективність прийому клопідогрелу у поєднанні з АСК виявлялася рано і зберігалася до 5 років. Зменшення ризику великих судинних ускладнень у групі пацієнтів, які приймали клопідогрел у поєднанні з АСК, спостерігалося переважно за рахунок більшого зменшення частоти інсультів. Ризик розвитку інсульту будь-якої тяжкості при прийомі клопідогрелу у поєднанні з АСК знижувався, а також спостерігалася тенденція до зниження частоти розвитку інфаркту міокарда в групі, яка отримувала лікування клопідогрелом у поєднанні з АСК, але не спостерігалося відмінностей у частоті тромбоемболій поза ЦНС або судинної смерті. Крім цього, прийом клопідогрелу у поєднанні з АСК зменшував загальну кількість днів госпіталізації з серцево-судинних причин. Перехід з терапії потужним інгібітором рецепторів P2Y12 на лікування клопідогрелом у поєднанні з АСК після завершення гострої фази гострого інфаркту міокарда (ГІМ) вивчався у двох рандомізованих ініційованих дослідником клінічних дослідженнях (TOPIC та TROPICAL-ACS). У рандомізованому відкритому клінічному дослідженні TOPIC брали участь пацієнти, які перенесли ГІМ, яким виконувалось черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ). Пацієнти, які отримували АСК та один з найбільш потужних інгібіторів рецепторів P2Y12, у яких не розвинулися несприятливі події протягом одного місяця, або були переведені на терапію фіксованою комбінацією АСК та клопідогрелу (деескалація подвійної антитромбоцитарної терапії (ДАТ)) або продовжили приймати Постійна ДАТ). Події, включені в комбіновану первинну кінцеву точку (смерть від ускладнень серцево-судинних захворювань (ССЗ), інсульт, екстрена реваскуляризація та кровотечі типу 2 або тяжкі кровотечі за шкалою BARC (Дослідницького академічного консорціуму за кровотечами)), через один були зареєстровані у 43 з 322 пацієнтів (13,4%) у групі деескалації ДАТ та 85 пацієнтів з 323 (26,3 %) у групі незмінної ДАТ (р Статистично значуща відмінність в основному зумовлена ​​скороченням кількості випадків кровотечі, у тому числі кровотеч, які за шкалою BARC більш або рівні 2 (4% у групі деескалації та 14,9% у групі, що отримувала незмінену ДАТ), при цьому не спостерігалося істотних відмінностей у частоті ішемічних ускладнень (р = 0,36). До рандомізованого відкритого клінічного дослідження TROPICAL-ACS було включено 2610 пацієнтів з ГІМ. підтвердженим аналізом на біомаркери після проведення ЧКВ. Пацієнти були рандомізовані до груп для отримання прасугрелу (дні 0-14) або прасугрелу (дні 0-7), а потім клопідогрелу (дні 8-14) у комбінації з АСК. На 14-й день було проведено оцінку функції тромбоцитів. Пацієнти з першої групи терапії лише прасугрелом продовжували приймати прасугрел протягом 11,5 місяці. У пацієнтів із групи заміни терапії було виконано аналіз на високу реактивність тромбоцитів (ДРТ). Пацієнти з ДРТ ≥ 46 одиниць були переведені на терапію прасугрелом, яку отримували протягом 11,5 місяця. Пацієнти з ДРТПоказання до застосуванняВторинна профілактика атеротромботичних ускладнень: У дорослих пацієнтів після нещодавно перенесеного інфаркту міокарда (з давністю від декількох днів до 35 днів), нещодавно перенесеного ішемічного інсульту (з давністю від 7 днів до 6 місяців) або при діагностованій оклюзійній хворобі периферичних артерій прийом клопідогрелу знижував частоту комбінованої ішемічний інсульт (з летальними наслідками або без нього), повторний інфаркт міокарда (з летальними наслідками або без нього) та іншу серцево-судинну смерть. У дорослих пацієнтів із гострим коронарним синдромом: гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія/інфаркт міокарда без зубця Q), включаючи пацієнтів, які повинні отримувати медикаментозне лікування, та пацієнтів, яким показано черезшкірне коронарне втручання (зі стенуванням або без стентування) або аортокоронарне шунтування (АКШ). Прийом клопідогрелу знижував частоту комбінованої кінцевої точки, що включала серцево-судинну смерть, інфаркт міокарда або інсульт, а також частоту комбінованої кінцевої точки, що включала серцево-судинну смерть, інфаркт міокарда, інсульт, рефрактерну ішемію. гострий інфаркт міокарда із підйомом сегмента ST. Прийом клопідогрелу знижував смертність від будь-яких причин, а також частоту комбінованої кінцевої точки, що включала смерть, повторний інфаркт міокарда або інсульт. Профілактика атеротромботичних та тромбоемболічних ускладнень у дорослих пацієнтів з фібриляцією передсердь (миготливою аритмією) Показано, що у пацієнтів з фібриляцією передсердь з підвищеним ризиком судинних ускладнень терапія непрямими антикоагулянтами, які є антагоністами вітаміну К (АВК), пов'язана з більшою клінічною користю порівняно із застосуванням тільки АСК або комбінації клопідогрелу з АСК щодо зниження. Пацієнтам з фібриляцією передсердь (миготливою аритмією), що мають, як мінімум, один фактор ризику розвитку судинних ускладнень, які не можуть приймати АВК (наприклад, за наявного особливого ризику кровотечі, нездатності пацієнта, на думку лікаря, адекватно контролювати МНО (міжнародне нормалізоване) ставлення) або у разі неприйняття пацієнтом лікування АВК), для запобігання атеротромботичних та тромбоемболічних ускладнень. включаючи інсульт, показаний прийом клопідогрелу в комбінації з АСК. Показано, що клопідогрел у комбінації з АСК знижував частоту комбінованої кінцевої точки, що включала інсульт, інфаркт міокарда, системну тромбоемболію поза ЦНС або серцево-судинну смерть, переважно за рахунок зниження частоти розвитку інсульту.Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до клопідогрелу або будь-якої з допоміжних речовин препарату. Тяжка печінкова недостатність. Гостра кровотеча, наприклад, кровотеча з виразки або внутрішньочерепний крововилив. Рідкісна спадкова непереносимість галактози, дефіцит лактази та глюкозо-галактозна мальабсорбція. Вагітність та період грудного вигодовування. Дитячий вік до 18 років (безпека та ефективність застосування не встановлені). З обережністю: При помірній печінковій недостатності, при якій можлива схильність до кровотечі (обмежений клінічний досвід застосування). При нирковій недостатності (обмежений клінічний досвід застосування). При захворюваннях, при яких є схильність до розвитку кровотеч (зокрема шлунково-кишкових або внутрішньоочних), і, особливо, при одночасному застосуванні лікарських засобів, які можуть спричинити ушкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (таких як АСК та нестероїдні протизапальні препарати ( НПЗП)). У пацієнтів, у яких є підвищений ризик розвитку кровотечі: через травму, хірургічне втручання або інші патологічні стани, а також у пацієнтів, які отримують лікування АСК, гепарином, варфарином, інгібіторами глікопротеїну IIb/IIIa, НПЗЗ, у тому числі селективними інгібіторами. -2 (ЦОГ-2), а також іншими лікарськими засобами, застосування яких пов'язане з ризиком кровотеч, селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС). При одночасному застосуванні з лікарськими засобами, що є субстратами ізоферменту CYP2C8 (репаглінід, паклітаксел). У пацієнтів із низькою активністю ізоферменту CYP2C19. При вказівках в анамнезені алергічні та гематологічні реакції на інші тієнопіридини (такі як тіклопідін, прасугрел). При нещодавно перенесеному минущому порушенні мозкового кровообігу або ішемічному інсульті.Вагітність та лактаціяВагітність Дослідження на тваринах не виявили ні прямих, ні непрямих несприятливих ефектів протягом вагітності, ембріональний розвиток, пологи та постнатальний розвиток. Так як не завжди за результатами досліджень на тваринах можна передбачити реакцію у людини, і внаслідок відсутності даних контрольованих клінічних досліджень щодо прийому клопідогрелу вагітними жінками, як запобіжний засіб не рекомендується прийом клопідогрелу під час вагітності, за винятком тих випадків, коли, на думку лікаря , Його застосування настійно необхідне. Період грудного вигодовування У дослідженнях на щурах показано, що клопідогрел та/або його метаболіти виділяються з грудним молоком. Невідомо, чи виділяється клопідогрел із грудним молоком людини. Так як багато лікарських засобів виділяються з грудним молоком і існує ризик розвитку потенційних несприятливих явищ у дитини, яка перебуває на грудному вигодовуванні, слід прийняти рішення про припинення грудного вигодовування або про відміну препарату з урахуванням необхідності його застосування для матері.Побічна діяДані, отримані під час клінічних досліджень Безпека клопідогрелу вивчена більш ніж у 44 000 пацієнтів, у тому числі більш ніж у 12 000 пацієнтів, які отримували лікування протягом року або більше. Загалом переносимість клопідогрелу в дозі 75 мг/добу у дослідженні CAPRIE відповідала переносимості АСК у дозі 325 мг/добу, незалежно від віку, статі та расової належності пацієнтів. Нижче наведено клінічно значущі небажані явища, що спостерігалися у п'яти великих клінічних дослідженнях: CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT та ACTIVE-A. Кровотечі та крововиливу Порівняння монотерапії клопідогрелом та АСК У клінічному дослідженні CAPRIE загальна частота всіх кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел, та у пацієнтів, які приймали АСК, склала 9,3%. Частота важких кровотеч при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною: 1,4 % та 1,6 % відповідно. Загалом частота розвитку шлунково-кишкових кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел, та у пацієнтів, які приймали АСК, становила 2.0 % та 2,7 %, відповідно, у тому числі частота шлунково-кишкових кровотеч, які потребували госпіталізації, становила 0,7 % та 1,1% відповідно. Загальна частота кровотеч іншої локалізації при прийомі клопідогрелу порівняно з прийомом АСК була вищою (7,3% проти 6,5%, відповідно). Однак частота важких кровотеч при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною (0,6% або 0,4% відповідно). Найчастіше повідомлялося про розвиток наступних кровотеч: пурпура / синці, носова кровотеча. Рідше повідомлялося про розвиток гематом, гематурії та очних крововиливів (головним чином, кон'юнктивальних). Частота внутрішньочерепних крововиливів при застосуванні клопідогрелу та АСК була порівнянною (0,4 % або 0,5 % відповідно). Порівняння комбінованої терапії клопідогрел+АСК та плацебо+АСК У клінічному дослідженні CURE у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК, у порівнянні з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК, спостерігалося збільшення частоти розвитку великих кровотеч (3,7 % порівняно 2,7 %), та малих кровотеч (5,1 % за порівняно 2.4%). В основному, джерелами великих кровотеч були шлунково-кишковий тракт (ШКТ) та місця пункції артерій. Частота розвитку загрозливих для життя кровотеч у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК у порівнянні з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК, достовірно не відрізнялася (2,2 % та 1,8 %, відповідно), частота розвитку фатальних кровотеч була однаковою (0.2 % при обох види терапії). Частота виникнення не загрожують життю великих кровотеч була достовірно вищою у пацієнтів, які приймали клопідогрел+АСК, порівняно з пацієнтами, які приймали плацебо+АСК (1,6 % та 1 %, відповідно), але частота розвитку внутрішньочерепних крововиливів була однаковою (0,1 % за обох видів терапії). Частота розвитку великих кровотеч у групі клопідогрел+АСК залежала від дози АСК (< 100 мг: 2,6%; 100-200 мг: 3,5 %; > 200 мг: 4,9 %), а також частота розвитку великих кровотеч у групі плацебо+АСК (< 100 мг: 2,0%; 100-200 мг: 2,3%; > 200 мг: 4,0%). У пацієнтів, які припинили антитромбоцитарну терапію більш ніж за 5 днів до аортокоронарного шунтування, не відзначалося почастішання випадків розвитку великих кровотеч протягом 7 днів після втручання (4,4% у групі клопідогрел+АСК та 5,3% у групі плацебо+АСК). У пацієнтів, які продовжували антитромбоцитарну терапію протягом останніх п'яти днів перед аортокоронарним шунтуванням, частота цих подій після втручання становила 9,6% (у групі клопідогрел+АСК) та 6,3% (у групі плацебо+АСК). У клінічному дослідженні CLARITY частота великих кровотеч (визначуваних як внутрішньочерепні кровотечі або кровотечі зі зниженням гемоглобіну > 5 г/дл) в обох групах (клопідогрел+АСК і плацебо+АСК) була порівнянною в обох групах лікування (1,3 % проти 1, 1% у групі клопідогрел+АСК та групі плацебо+АСК, відповідно). Вона була однаковою у підгрупах пацієнтів, розділених за вихідними характеристиками та за видами фібринолітичної терапії або гепаринотерапії. Частота виникнення фатальних кровотеч (0.8% проти 0,6%) та внутрішньочерепних крововиливів (0,5% проти 0,7%) при лікуванні клопідогрел+АСК та плацебо+АСК, відповідно, була низькою та порівнянною в обох групах лікування. У клінічному дослідженні COMMIT загальна частота нецеребральних великих кровотеч або церебральних кровотеч була низькою та однаковою (0,6% у групі клопідогрел+АСК та 0,5% у групі плацебо+АСК). У клінічному дослідженні ACTIVE-A частота розвитку великих кровотеч у групі клопідогрел+АСК була вищою, ніж у групі плацебо+АСК (6,7 % проти 4,3 % відповідно). Великі кровотечі переважно були позачерепними в обох групах (5,3% проти 3,5%), головним чином, із шлунково-кишкового тракту (3,5% проти 1,8%). У групі клопідогрел+АСК внутрішньочерепних крововиливів було більше порівняно з групою плацебо+АСК (1,4% проти 0.8%, відповідно). Відсутні статистично значущі відмінності між цими групами лікування у частоті виникнення фатальних кровотеч (1,1% проти 0,7%) та геморагічного інсульту (0,8% проти 0.6%). Порушення з боку крові У дослідженні CAPRIE, тяжка нейтропенія ( У двох із 9599 пацієнтів, які приймали клопідогрел, спостерігалася повна відсутність нейтрофілів у периферичній крові, якого не спостерігалося в жодного з 9586 пацієнтів, які приймали АСК. Незважаючи на те, що ризик розвитку мієлотоксичної дії при прийомі клопідогрелу є досить низьким, якщо у пацієнта, який приймає клопідогрел, спостерігається підвищення температури або з'являються інші ознаки інфекції. слід обстежити пацієнта щодо можливої ​​нейтропенії. При лікуванні клопідогрелом в одному випадку спостерігався розвиток апластичної анемії. Частота виникнення тяжкої тромбоцитопенії ( У дослідженнях CURE та CLARITY спостерігалася порівнянна кількість пацієнтів із тромбоцитопенією або нейтропенією в обох групах лікування. Інші клінічно значущі небажані реакції, що спостерігалися під час проведення клінічних досліджень CAPRIE, CURE, CLARITY COMMIT та ACTIVE-A Частота виникнення небажаних реакцій визначалася відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 та < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 та < 1/100); рідко (≥ 1/10000 та < 1/1000); дуже рідко (< 1/10000), частота невідома (не може бути підрахована на підставі наявних даних). Порушення з боку нервової системи: нечасто – головний біль, запаморочення, парестезія; рідко – вертиго. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: часто – диспепсія, абдомінальні болі, діарея; нечасто - нудота, гастрит, здуття живота, запор, блювання, виразка шлунка, виразка дванадцятипалої кишки. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: нечасто – шкірний висип, свербіж шкіри. Порушення з боку крові та лімфатичної системи: нечасто – збільшення часу кровотечі, зниження кількості тромбоцитів у периферичній крові; лейкопенія, зниження кількості нейтрофілів у периферичній крові, еозинофілія. Постмаркетинговий досвід застосування препарату Порушення з боку крові та лімфатичної системи: частота невідома - випадки серйозних кровотеч, переважно підшкірних, скелетно-м'язових, очних крововиливів (кон'юнктивальних, в тканині та сітківку ока), кровотеч з дихальних шляхів (кровохаркання, легеневі кровотечі) кровотеч із післяопераційних ран та випадки кровотеч із летальним результатом (особливо внутрішньочерепних крововиливів, шлунково-кишкових кровотеч та заочеревинних крововиливів); агранулоцитозу, гранулоцитопенії, апластичної анемії/панцитопенії, тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), придбаної гемофілії А. Порушення з боку серця: частота невідома – синдром Коунісу (вазоспастична алергічна стенокардія/алергічний інфаркт міокарда), зумовлений реакцією гіперчутливості на клопідогрел. Порушення з боку імунної системи: частота невідома – анафілактоїдні реакції, сироваткова хвороба; перехресні алергічні та гематологічні реакції з іншими тієнопіридинами (такими як тіклопідин, прасугрел), аутоімунний інсуліновий синдром (може призводити до серйозної гіпоглікемії, особливо у пацієнтів з MLA DRA4 серотипом). Порушення психіки: частота невідома – сплутаність свідомості, галюцинації. Порушення з боку нервової системи: частота невідома – порушення смакового сприйняття, агевзія. Порушення з боку судин: частота невідома – васкуліт, зниження артеріального тиску. Порушення з боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: частота невідома – бронхоспазм, інтерстиційна пневмонія, еозинофільна пневмонія. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: частота невідома – коліт (зокрема виразковий коліт або лімфоцитарний коліт), панкреатит, стоматит. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: частота невідома – гепатит (неінфекційний), гостра печінкова недостатність. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: частота невідома - макульозно-папульозний еритематозний або ексфоліативний висип, кропив'янка, свербіж шкіри, ангіоневротичний набряк, бульозний дерматит (багатоформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний ендоз гіперчутливості, лікарський висип з еозинофілією та системними проявами (DRESS-синдром), екзема, плоский лишай. Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: частота невідома – артралгія (біль у суглобах), артрит, міалгія. Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: частота невідома – гломерулонефрит. Порушення з боку статевих органів та молочної залози: частота невідома – гінекомастія. Загальні розлади та порушення у місці введення: частота невідома – лихоманка. Лабораторні та інструментальні дані: частота невідома – відхилення від норми лабораторних показників функціонального стану печінки, підвищення концентрації креатиніну в крові.Взаємодія з лікарськими засобамиЛікарські засоби, застосування яких пов'язане із ризиком розвитку кровотечі Є підвищений ризик розвитку кровотечі внаслідок їхнього потенційного адитивного ефекту з клопідогрелом. Лікування слід проводити з обережністю. Тромболітики Безпека одночасного застосування клопідогрелу, фібрин-специфічних або фібрин-неспецифічних тромболітичних засобів та гепарину була вивчена у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Частота клінічно значущих кровотеч була аналогічна тій, що спостерігалася у разі спільного застосування тромболітичних засобів та гепарину з АСК. Блокатори глікопротеїну IIb/III У зв'язку з можливістю фармакодинамічної взаємодії між клопідогрелом та блокаторами глікопротеїну IIb/IIIа, їх одночасне застосування потребує обережності, особливо у пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку кровотечі (при травмах та хірургічних втручаннях або інших патологічних станах). Ін'єкційні антикоагулянти (наприклад, гепарин) За даними клінічного дослідження, проведеного за участю здорових добровольців, при прийомі клопідогрелу не потрібно зміни дози гепарину і не змінювалася його антикоагулянтна дія. Одночасне застосування гепарину не змінювало антиагрегантної дії клопідогрелу. Між клопідогрелом та гепарином можлива фармакодинамічна взаємодія, яка може збільшувати ризик розвитку кровотеч. При одночасному застосуванні слід бути обережними. Пероральні антикоагулянти (наприклад, варфарин) Хоча прийом клопідогрелу 75 мг/добу не змінював фармакокінетику варфарину (субстрату ізоферменту CYP2C9) або МНО у пацієнтів, які тривало одержують лікування варфарином, одночасний прийом клопідогрелу збільшує ризик кровотечі у зв'язку з його незалежним додатковим впливом на згортання. Тому слід дотримуватися обережності при одночасному прийомі варфарину та клопідогрелу. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) АСК не змінює інгібуючого АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів ефекту клопідогрелу, але клопідогрел потенціює вплив АСК на колаген-індуковану агрегацію тромбоцитів. Тим не менш, одночасний з клопідогрелом прийом АСК по 500 мг 2 рази на день протягом однієї доби не викликав суттєвого збільшення часу кровотечі, що викликається прийомом клопідогрелу. Оскільки між клопідогрелом і АСК можлива фармакодинамічна взаємодія, що призводить до підвищення ризику кровотечі, тому при їх одночасному застосуванні слід бути обережним. Тим не менш, у клінічних дослідженнях пацієнти отримували комбіновану терапію клопідогрелом та АСК (75-325 мг один раз на добу) до одного року. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) У клінічному дослідженні, проведеному за участю здорових добровольців, спільне застосування клопідогрелу та напроксену збільшувало приховані втрати крові через ШКТ. Однак, у зв'язку з відсутністю досліджень щодо взаємодії клопідогрелу з іншими НПЗП, наразі не відомо. є підвищений ризик шлунково-кишкових кровотеч при прийомі клопідогрелу разом з іншими нестероїдними протизапальними засобами. Тому при одночасному застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, у тому числі інгібіторів ЦОГ-2 з клопідогрелом. слід дотримуватися обережності. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) Оскільки СІЗЗЗ порушують активацію тромбоцитів та збільшують ризик розвитку кровотечі. При одночасному застосуванні слід бути обережними. Індуктори ізоферменту CYP2C19 Оскільки клопідогрел метаболізується до свого активного метаболіту частково за допомогою ізоферменту CYP2C19, очікується, що застосування лікарських засобів, які індукують активність цього ізоферменту, може призвести до збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу. Рифампіцин, як потужний індуктор ізоферменту CYP2C19, при одночасному застосуванні з клопідогрелом, призводить як до збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу, так і до інгібування тромбоцитів, що може підвищувати ризик виникнення кровотечі. В якості запобіжного заходу не рекомендується застосовувати одночасно потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 і клопідогрел. Інгібітори ізоферменту CYP2C19 Оскільки клопідогрел метаболізується до утворення свого активного метаболіту частково за допомогою ізоферменту CYP2C19, застосування лікарських засобів, що інгібують цей ізофермент, може призвести до зменшення утворення активного метаболіту клопідогрелу. Клінічне значення цієї взаємодії встановлено. Як запобіжний засіб слід уникати одночасного застосування клопідогрелу та потужних або помірних інгібіторів ізоферменту CYP2C19. Потужними та помірними інгібіторами ізоферменту CYP2C19 є омепразол, езомепразол, флувоксамін, флуоксетин, моклобемід, вориконазол, флуконазол, тіклопідін, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепін, окскарбазепін. Слід уникати одночасного застосування з клопідогрелом інгібіторів протонної помпи, які є потужними або помірними інгібіторами ізоферменту CYP2C19 (наприклад, омепразолу, езомепразолу) (див. розділ "Фармакокінетика, підрозділ, Фармакогенетика", розділ "Особливі. Якщо інгібітори протонної помпи повинні прийматися одночасно з клопідогрелом, слід приймати інгібітор протонної помпи з найменшим інгібуванням ізоферменту CYP2C19, такий як пантопразол та лансопразол. Було проведено низку клінічних досліджень з клопідогрелом та іншими, одночасно застосовуваними лікарськими засобами, з метою вивчення можливих фармакодинамічних та фармакокінетичних взаємодій, які показали, що: при одночасному застосуванні клопідогрелу з атенололом та/або ніфедипіном клінічно значущої фармакодинамічної взаємодії не спостерігалося; одночасне застосування фенобарбіталу та естрогенів не мало істотного впливу на фармакодинаміку клопідогрелу; фармакокінетичні показники дигоксину та теофшліну не змінювалися при їх одночасному застосуванні з клопідогрелом; антацидні засоби не зменшували абсорбції клопідогрелу; фенітоїн та толбутамід можна з безпекою застосовувати одночасно з клопідогрелом (дослідження CAPR1E). Малоймовірно, що клопідогрел може впливати на метаболізм інших лікарських засобів, таких як фенітоїн та толбутамід, а також нестероїдні протизапальні засоби, які метаболізуються за допомогою ізоферменту CYP2C9 цитохрому Р450; інгібітори АПФ, діуретики, бета-адреноблокатори, блокатори "повільних" кальцієвих каналів, гіполіпідемічні засоби, коронарні вазодилататори, гіпоглікемічні засоби (в т.ч. інсулін), протиепшептичні засоби, гормонозамісна терапія та блокатори глікопротеїн небажаних взаємодій не виявлено. Лікарські засоби, що є субстратами ізоферменту CYP2C8 Показано, що клопідогрел збільшував системну експозицію репаглініду у здорових добровольців. Дослідження in vitro показали, що збільшення системної експозиції репаглініду є наслідком пригнічення ізоферменту CYP2C8 глюкуронідним метаболітом клопідогрелу. Слід бути обережними при одночасному застосуванні клопідогрелу та лікарських засобів, що метаболізуються за допомогою ізоферменту CYP2C8 (наприклад, репаглініду, паклітакселу) у зв'язку з ризиком збільшення їх плазмових концентрацій. Опіоїдні агоністи Як і у випадку інших пероральних інгібіторів P2Y12, одночасне застосування опіоїдних агоністів може затримувати та зменшувати абсорбцію клопідогрелу, ймовірно, через сповільнене випорожнення шлунка. Клінічне значення цієї взаємодії невідоме. Слід розглянути можливість призначення парентерального антиагрегантного препарату у пацієнтів із гострим коронарним синдромом, які потребують одночасного застосування морфіну або інших опіоїдних агоністів.Спосіб застосування та дозиВсередину, незалежно від їди. Нещодавно перенесений інфаркт міокарда, нещодавно перенесений інсульт та діагностована оклюзійна хвороба периферичних артерій Рекомендована доза – 75 мг один раз на добу. Гострий коронарний синдром без піднесення сегмента ST (нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда без зубця Q) Лікування клопідогрелом слід починати з одноразового прийому дози навантаження 300 мг, а потім продовжувати його прийом у дозуванні 75 мг один раз на добу. Одночасно з клопідогрелом необхідно приймати АСК у дозі від 75 до 325 мг 1 раз на добу. У клінічному дослідженні CURE більшість пацієнтів із гострим коронарним синдромом додатково отримували лікування гепарином. Гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST Рекомендована добова доза клопідогрелу становить 75 мг одноразово і приймається разом з АСК із застосуванням або без застосування тромболітиків. Прийом клопідогрелу можна починати як з дози навантаження, так і без неї (у дослідженні CLARITY приймалася навантажувальна доза 300 мг). У пацієнтів старше 75 років лікування клопідогрелом має починатися без прийому його дози навантаження. Фібриляція передсердь Клопідогрел слід приймати у добовій дозі 75 мг. У комбінації з клопідогрелом необхідно приймати АСК у дозі 75-100 мг щодня. Фармакогенетика (пацієнти з генетично обумовленою зниженою активністю ізоферменту CYP2C19) Низька активність ізоферменту CYP2C19 пов'язана із зменшенням антиагрегантної дії клопідогрелу. Режим застосування більш високих доз (600 мг навантажувальна доза, потім 150 мг один раз на добу щодня) у пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 збільшує антиагрегантну дію клопідогрелу. У пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 можна розглянути питання про застосування більш високих доз клопідогрелу. Точний режим дозування для цієї популяції пацієнтів у клінічних дослідженнях, що враховують клінічні результати, не встановлено. Спеціальні групи патентів Дитячий вік до 18 років: безпека та ефективність застосування препарату у педіатричних популяціях не встановлені. Пацієнти старше 75 років: корекція дози не потрібна. У добровольців старше 75 років у порівнянні з молодими добровольцями не було отримано відмінностей за показниками агрегації тромбоцитів та часу кровотечі. Пацієнти з порушенням функції нирок Після повторних прийомів клопідогрелу у дозуванні 75 мг/добу у пацієнтів з тяжким ураженням нирок (КК від 5 до 15 мл/хв) інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (25 %) було нижчим порівняно з таким у здорових добровольців, проте подовження часу кровотечі порівняно з даними у здорових добровольців, які отримували клопідогрел у дозуванні 75 мг на добу. Пацієнти з порушенням функції печінки Після щоденного прийому клопідогрелу протягом 10 днів у добовій дозі 75 мг у пацієнтів з тяжким ураженням печінки інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів можна порівняти з даними у здорових добровольців. Середній час кровотечі також можна порівняти в обох групах. Пацієнти різної етнічної приналежності Поширеність алелей генів ізоферменту CYP2C19, які відповідають за проміжний та знижений метаболізм клопідогрелу до його активного метаболіту, відрізняється у представників різних етнічних груп. Є лише обмежені дані для представників монголоїдної раси щодо оцінки впливу генотипу ізоферменту CYP2C19 на клінічні результуючі події. Підлога У невеликому дослідженні, що порівнює фармакодинамічні властивості клопідогрелу у чоловіків та жінок, у жінок спостерігалося менше інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, але відмінностей у подовженні часу кровотечі не було. У великому контрольованому дослідженні CAPRIE (клопідогрел у порівнянні з АСК у пацієнтів з ризиком розвитку ішемічних ускладнень), частота клінічних результатів, інших побічних дій та відхилень від норми клініко-лабораторних показників була однаковою як у чоловіків, так і у жінок.ПередозуванняСимптоми передозування Передозування клопідогрелу може призвести до збільшення часу кровотечі з подальшими ускладненнями у вигляді розвитку кровотеч. Заходи щодо надання допомоги при передозуванні З появою кровотечі потрібне проведення відповідних лікувальних заходів. Антидот клопідогрелу не встановлено. Якщо необхідна швидка корекція часу кровотечі, що подовжився, то рекомендується проведення переливання тромбоцитарної маси.Запобіжні заходи та особливі вказівкиПри лікуванні клопідогрелом, особливо протягом перших тижнів лікування та/або після інвазивних кардіологічних процедур/хірургічного втручання, необхідно вести ретельне спостереження за пацієнтами щодо виключення ознак кровотечі, у тому числі і прихованого. Кровотечі та гематологічні порушення У зв'язку з ризиком розвитку кровотечі та небажаних явищ з боку крові у разі появи в ході лікування клінічних симптомів, підозрілих на виникнення кровотечі, слід терміново зробити загальний клінічний аналіз крові, визначити активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ), кількість тромбоцитів, показники функціональної активності тром та провести інші необхідні дослідження. Одночасне застосування клопідогрелу з варфарином може посилити ризик кровотечі (див. розділ "Взаємодія з іншими лікарськими засобами"), тому слід бути обережним при одночасному застосуванні клопідогрелу та варфарину. Клопідогрел, як і інші антитромбоцитарні засоби, слід застосовувати з обережністю у пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку кровотечі, пов'язаний з травмами, хірургічними втручаннями або іншими патологічними станами, а також у пацієнтів, які приймають АСК, НПЗП (у тому числі інгібітори ЦОГ-2). , гепарин, блокатори глікопротеїну IIb/IIIа, СІОЗС та потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 Якщо пацієнт має планову хірургічну операцію, і при цьому немає необхідності в антитромбоцитарному ефекті, то за 5-7 днів до операції прийом клопідогрелу слід припинити. Клопідогрел подовжує час кровотечі і повинен застосовуватися з обережністю у пацієнтів із захворюваннями, що схильні до розвитку кровотеч (особливо, шлунково-кишкових та внутрішньоочних). Препарати, які можуть спричинити пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (такі як АСК, нестероїдні протизапальні засоби) у пацієнтів, які приймають клопідогрел, слід застосовувати з обережністю. Пацієнти повинні бути попереджені про те, що при прийомі клопідогрелу (одного або в комбінації з АСК) для зупинки кровотечі може знадобитися більше часу, а також про те, що у разі виникнення у них незвичайної (по локалізації або тривалості) кровотечі їм слід повідомити про це свого лікаря. Перед будь-якою майбутньою операцією та перед початком прийому будь-якого нового лікарського препарату пацієнти повинні повідомляти лікаря (включаючи стоматолога) про прийом клопідогрелу. Нещодавно перенесений ішемічний інсульт Показано, що у пацієнтів з нещодавно перенесеним минущим порушенням мозкового кровообігу або інсультом, що мають високий ризик розвитку повторних ішемічних ускладнень, комбінація АСК та клопідогрелу підвищує частоту розвитку великих кровотеч. Тому така комбінована терапія повинна проводитися з обережністю і лише у разі доведеної клінічної користі від її застосування. Прийом клопідогрелу не рекомендується при гострому інсульті з давністю менше 7 днів (оскільки відсутні дані щодо його застосування при цьому стані). Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) Дуже рідко після застосування клопідогрелу (іноді навіть нетривалого) відзначалися випадки розвитку тромботичної тромбоцитопенічної пурпури (ТТП), яка характеризується тромбоцитопенією та мікроангіопатичною гемолітичною анемією, що супроводжуються неврологічними розладами, порушенням функції. ТТП є потенційно загрозливим для життя станом, що вимагає негайного лікування, включаючи плазмаферез. Набута гемофілія Повідомлялося про випадки розвитку набутої гемофілії прийому клопідогрелу. При підтвердженому ізольованому збільшенні АЧТВ, що супроводжується або не супроводжується розвитком кровотечі, слід розглянути питання можливості розвитку набутої гемофілії. Пацієнти з підтвердженим діагнозом набутої гемофілії повинні спостерігатися та лікуватися фахівцями з цього захворювання та припинити прийом клопідогрелу. Функціональна активність ізоферменту CYP2C19 У пацієнтів з низькою активністю ізоферменту CYP2C19 при застосуванні клопідогрелу в рекомендованих дозах утворюється менше активного метаболіту клопідогрелу і слабше виражена його антиагрегантна дія, у зв'язку з чим при прийомі звичайно рекомендованих доз клопідогрелу при гострому коронарному синдромі. судинних ускладнень, ніж у пацієнтів із нормальною активністю ізоферменту CYP2C19. Очікується, що застосування лікарських засобів, які індукують активність ізоферменту CYP2C19, може спричинити збільшення концентрації активного метаболіту клопідогрелу та підвищувати ризик виникнення кровотечі. В якості запобіжного заходу не рекомендується застосовувати одночасно потужні індуктори ізоферменту CYP2C19 і клопідогрел. Є тести визначення генотипу CYP2C19, які можуть бути використані для допомоги у виборі терапевтичної стратегії. Слід розглянути питання застосування більш високих доз клопідогрелу у пацієнтів з низькою активністю CYP2C19. Перехресні алергічні та/або гематологічні реакції між тієнопіридинами У пацієнтів слід збирати анамнез на предмет алергічних та/або гематологічних реакцій, що були раніше, на інші тієнопіридини (такі як тіклопідин, прасугрел), оскільки повідомлялося про наявність перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій між тіенопіридинами (див. розділ "Побічна дія"). Тієнопіридини можуть викликати помірні та тяжкі алергічні реакції (такі як висипання на шкірі, ангіоневротичний набряк) або гематологічні реакції (такі як тромбоцитопенія і нейтропенія). Пацієнти, у яких раніше спостерігалися алергічні та/або гематологічні реакції на один із препаратів групи тієнопіридинів, можуть мати підвищений ризик розвитку подібних реакцій на інший препарат групи тієнопіридинів. Рекомендується моніторинг перехресних алергічних та/або гематологічних реакцій. Ниркова недостатність Досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю обмежений. Тому слід з обережністю застосовувати клопідогрел у цієї групи пацієнтів. Печінкова недостатність Є обмежений досвід застосування клопідогрелу у пацієнтів з тяжкими захворюваннями печінки, які можуть бути схильними до розвитку геморагічного діатезу. Тому слід з обережністю застосовувати клопідогрел у цієї групи пацієнтів. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Препарат Плавікс® не істотно впливає на здібності, необхідні для керування автомобілем або заняття іншими потенційно небезпечними видами діяльності.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему