Анестетики Борисовский ЗМП

Опис лікарської формиПрозора безбарвна або трохи жовтуватого кольору рідина.Фармакотерапевтична групаМісцевоанестезуючий засіб.ФармакокінетикаАбсорбція Системна абсорбція лідокаїну визначається місцем введення, дозою та його фармакологічним профілем. Максимальна концентрація в крові досягається після міжреберної блокади, далі (у порядку зниження концентрації), після введення в поперековий епідуральний простір, плечове сплетення та підшкірні тканини. Основним фактором, що визначає швидкість абсорбції та концентрацію в крові, є загальна введена доза, незалежно від ділянки введення. Є лінійна залежність між кількістю введеного лідокаїну та максимальною результуючою концентрацією анестетика в крові. Розподіл Лідокаїн зв'язується з білками плазми, включаючи ai-кислий глікопротеїн (АКГ) та альбумін. Ступінь зв'язування варіабельна, становлячи приблизно 66%. Плазмова концентрація АКГ у новонароджених низька, тому вони відзначають відносно високий вміст вільної біологічно активної фракції лідокаїну. Лідокаїн проникає через гематоенцефалічний та плацентарний бар'єри, ймовірно, за допомогою пасивної дифузії. Метаболізм Лідокаїн метаболізується в печінці, близько 90% введеної дози піддається N-дезалкілюванню з утворенням моноетилгліцинксилидіду (MEGX) і гліцинксілідіду (GX), обидва роблять внесок у терапевтичні та токсичні ефекти лідокаїну. Фармакологічні та токсичні ефекти MEGX і GX можна порівняти з такими лідокаїна, але виражені слабше. GX має більш довгий, ніж лідокаїн, період напіввиведення (близько 10 годин) і може кумулювати при багаторазовому введенні. Метаболіти, що утворюються в результаті подальшого метаболізму, виводяться із сечею, вміст незміненого лідокаїну в сечі не перевищує 10%. Виведення Термінальний період напіввиведення лідокаїну після внутрішньовенного болюсного введення здоровим дорослим добровольцям становить 1-2 години. Термінальний період напіввиведення GX становить близько 10 годин, MEGX – 2 години. Особливі групи пацієнтів Внаслідок швидкого метаболізму на фармакокінетику лідокаїну можуть впливати стани, що порушують функцію печінки. У пацієнтів з печінковою дисфункцією період напіввиведення лідокаїну може підвищуватись у 2 та більше разів. Порушення функції нирок не впливає на фармакокінетику лідокаїну, але може спричинити кумуляцію його метаболітів. У новонароджених відзначається низька концентрація АКГ, тому зв'язок із білками плазми може знижуватися. Внаслідок потенційно високої концентрації вільної фракції застосування лідокаїну у новонароджених не рекомендується.ФармакодинамікаЛідокаїн є короткодіючим місцевим анестетиком амідного типу. У його механізму дії лежить зменшення проникності мембрани нейрона для іонів натрію. Внаслідок цього знижується швидкість деполяризації і підвищується поріг збудження, призводячи до оборотного місцевого оніміння. Лідокаїн застосовують з метою досягнення провідникової анестезії в різних ділянках тіла та контролю аритмій. Має швидкий початок дії (близько однієї хвилини після внутрішньовенного введення і п'ятнадцяти хвилин після внутрішньом'язового), швидко поширюється в навколишні тканини. Дія триває 10-20 хвилин і близько 60-90 хвилин після внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення відповідно.Показання до застосуванняІнфільтраційна та регіонарні види анестезії: провідникова, епідуральна, внутрішньовенна регіонарна анестезія.Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до будь-якого компонента препарату; гіперчутливість до інших амідних місцевоанестезуючих лікарських препаратів в анамнезі; гіповолемічний шок; інфікування місця передбачуваної ін'єкції; синдром слабкості синусового вузла (особливо у хворих похилого віку); синдром WPW (Вольфа-Паркінсона-Уайта); гостра декомпенсація серцевої недостатності; атріовентрикулярна (AV) блокада ІІ-ІІІ ступеня (крім випадків, коли встановлено штучний водій ритму); синоаурикулярна блокада; порушення внутрішньошлуночкової провідності; кардіогенний шок. Також необхідно враховувати загальні протипоказання до проведення того чи іншого виду анестезії: для анестезії в акушерській практиці – порушення внутрішньоутробного розвитку плода, фетоплацентарна недостатність, недоношеність, переношеність, гестоз; для епідуральної анестезії – тяжка гіпотензія, кардіогенний шок та гіповолемічний шок, неврологічні захворювання, септицемія, неможливість проведення пункції через деформацію хребта. З обережністю: введення лідокаїну слід здійснювати з обережністю пацієнтам з міастенією gravis, епілепсією, хронічною серцевою недостатністю, брадикардією та пригніченням дихання, коагулопатією, порушеннями AV та внутрішньошлуночкової провідності, судомними розладами, синдромом Мелькерссона;Вагітність та лактаціяДані щодо впливу лідокаїну на фертильність людини відсутні. Лідокаїн дозволяється застосовувати під час вагітності та грудного вигодовування. Необхідно суворо дотримуватись призначеного режиму дозування. У разі ускладнень або кровотечі проведення епідуральної анестезії лідокаїном в акушерстві протипоказане. У деяких випадках парацервікальна блокада при вагітності може призводити до брадикардії або тахікардії у плода, тому потребує ретельного моніторингу частоти серцебиття у плода. Лідокаїн у невеликій кількості проникає у грудне молоко. Однак його пероральна біодоступність дуже низька, тому кількість лідокаїну, яке може надійти з грудним молоком, незначна, а отже, потенційна шкода для дитини невелика. Рішення про можливість лідокаїну під час грудного вигодовування приймає лікар.Побічна діяНебажані реакції описані відповідно до системно-органних класів MedDRA. Подібно до інших місцевих анестетиків, небажані реакції на лідокаїн рідкісні та, як правило, обумовлені підвищеною плазмовою концентрацією внаслідок випадкового внутрішньосудинного введення, перевищення дози або швидкої абсорбції з ділянок з рясним кровопостачанням, або внаслідок гіперчутливості, ідіосинкразії або зниженої переносимості пацієнта. Реакції системної токсичності, головним чином, проявляються з боку центральної нервової та (або) серцево-судинної системи. Порушення з боку імунної системи Реакції гіперчутливості (алергічні або анафілактоїдні реакції, анафілактичний шок) – див. також порушення з боку шкіри та підшкірних тканин. Шкірна алергічна проба на лідокаїн вважається ненадійною. Порушення з боку нервової системи та психічні розлади До неврологічним ознак системної токсичності відносяться запаморочення, нервозність, тремор, парестезія навколо рота, оніміння язика, сонливість, судоми, кома. Реакції з боку нервової системи можуть бути її збудженням або пригніченням. Ознаки стимуляції ЦНС можуть бути нетривалими або не виникати зовсім, внаслідок чого першими проявами токсичності можуть бути сплутаність свідомості та сонливість, що змінюються комою та дихальною недостатністю. До неврологічним ускладнень спинальної анестезії відносяться минущі неврологічні симптоми, такі як біль у попереку, сідницях та ногах. Ці симптоми розвиваються, як правило, протягом 24 годин після анестезії та вирішуються протягом декількох днів. Після спинальної анестезії лідокаїном та подібними засобами описані окремі випадки арахноїдиту та синдрому кінського хвоста зі стійкою парестезією, дисфункцією кишечника та сечовивідних шляхів або паралічем нижніх кінцівок. Більшість випадків зумовлено гіпербаричною концентрацією лідокаїну або тривалою спинальною інфузією. Порушення з боку органу зору Ознаками лідокаїнової токсичності можуть бути розмиті зір, диплопія і минущий амавроз, ністагм. Двосторонній амавроз також може бути наслідком випадкового введення в ложі зорового нерва під час офтальмологічних процедур. Після ретро- та перибульбарної анестезії повідомлялося про запалення ока та диплопії. Порушення з боку органу слуху та лабіринту Шум у вухах, гіперакузія. Порушення з боку серцево-судинної системи Серцево-судинні реакції проявляються артеріальною гіпотензією, брадикардією, пригніченням міокарда (негативний інотропний ефект), аритміями, можлива зупинка серця або недостатність кровообігу. Порушення з боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння. Задишка, бронхоспазм, пригнічення дихання, зупинка дихання. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту Нудота блювота. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин Шкірний висип, свербіж, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, набряк обличчя.Взаємодія з лікарськими засобамиТоксичність лідокаїну збільшується при одночасному застосуванні з циметидином і пропранололом внаслідок підвищення концентрації лідокаїну, це вимагає зниження дози лідокаїну. Обидва препарати знижують печінковий кровообіг. Крім того, циметидин пригнічує мікросомальну активність. Ранітідин незначно знижує кліренс лідокаїну, що призводить до підвищення його концентрації. Підвищення сироваткової концентрації лідокаїну також можуть викликати противірусні засоби (наприклад, ампренавір, атазанавір, даранавір, лопінавір). Гіпокаліємія, що викликається діуретиками, може знижувати дію лідокаїну при їх одночасному застосуванні (див. розділ "Особливі вказівки"), Лідокаїн слід обережно застосовувати у пацієнтів, які отримують інші місцеві анестетики або засоби, структурно подібні до місцевих анестетиків амідного типу (наприклад, антиаритми такими як мексилетин, токаїнід), оскільки системні токсичні ефекти мають адитивний характер. Окремі дослідження лікарської взаємодії між лідокаїном та антиаритміками III класу (наприклад, аміодароном) не проводилися, проте рекомендується бути обережним. У пацієнтів, які одночасно отримують антипсихотичні засоби, подовжують або здатні подовжувати інтервал QT (наприклад, пімозид, сертиндол, оланзапін, кветіапін, зотепін), преніламін,епінефрін (при випадковому внутрішньовенному введенні) або антагоністи 5-НТ3-серотонінових рецепторів (наприклад, тропісетрон, доласетрон) може підвищуватися ризик шлуночкових аритмій. Одночасне застосування хінупристину/дальфопристину може збільшувати концентрацію лідокаїну та підвищувати, таким чином, ризик шлуночкових аритмій; їх одночасного застосування слід уникати. У пацієнтів, які одночасно отримують міорелаксанти (наприклад, суксаметоній), може підвищуватися ризик посиленої та пролонгованої нервово-м'язової блокади. Після застосування бупівакаїну у пацієнтів, які отримували верапаміл та тимолол, повідомлялося про розвиток серцево-судинної недостатності; Лідокаїн близький за структурою до бупівакаїну. Допамін та 5-гідрокситриптамін знижують поріг судомної готовності до лідокаїну. Опіоїди, ймовірно, мають просудомну дію, що підтверджується даними, що лідокаїн знижує судомний поріг до фентанілу у людини. Комбінація опіоїдів та протиблювотних засобів, що іноді застосовується з метою седації у дітей, може знизити судомний поріг до лідокаїну та підвищити його пригнічуючу дію на ЦНС. Застосування епінефрину разом з лідокаїном може знизити системну абсорбцію, але при випадковому внутрішньовенному введенні різко зростає ризик шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків. Одночасне застосування інших антиаритміків, β-адреноблокаторів та блокаторів "повільних" кальцієвих каналів може додатково знижувати AV-проведення, проведення шлуночків і скоротливість. Одночасне застосування судинозвужувальних засобів збільшує тривалість дії лідокаїну. Одночасне застосування лідокаїну та алкалоїдів ріжків (наприклад, ерготаміну) може спричинити тяжку артеріальну гіпотензію. Слід бути обережними при тривалому застосуванні протиепілептичних засобів (фенітоїн), барбітуратів та інших інгібіторів мікросомальних ферментів печінки, оскільки це може призвести до зниження ефективності і, як наслідок, підвищеної потреби в лідокаїні. З іншого боку, внутрішньовенне введення фенітоїну може посилити пригнічуючу дію лідокаїну на серці. Аналгезуючий ефект місцевих анестетиків може посилюватися опіоїдами та клонідином. Етиловий спирт, особливо при тривалому зловживанні, може знижувати дію місцевих анестетиків. Лідокаїн не сумісний з амфотерицином, метогекситоном і нітрогліцерином. Змішувати лідокаїн з іншими лікарськими засобами не рекомендується. При обробці місця ін'єкції місцевого анестетика дезінфікуючими розчинами, що містять важкі метали, підвищується ризик розвитку місцевої реакції у вигляді підвищеної хворобливості та набряку. При застосуванні місцевоанестезуючих лікарських засобів для спинальної анестезії з гуанадрелем, гуанетедином, мекаміламіном, триметофаном камзілоатом підвищується ризик вираженої артеріальної гіпотензії та брадикардії. При одночасному застосуванні лідокаїну та снодійних та седативних лікарських засобів можливе посилення їх гнітючої дії на ЦНС. При одночасному застосуванні з наркотичними аналгетиками розвивається адитивний ефект, що використовується при проведенні епідуральної анестезії, при цьому збільшується ризик розвитку пригнічення дихання. Одночасне застосування лідокаїну з інгібіторами МАО підвищує ризик зниження артеріального тиску (фуразолідон, прокарбазин, селегілін). Антикоагулянти (у т. ч. ардепарин натрію, далтепарин натрію, данапароїд натрію, еноксапарин натрію, гепарин натрію, варфарин та ін.) збільшують ризик розвитку кровотеч.Спосіб застосування та дозиРежим дозування слід підбирати, ґрунтуючись на реакції пацієнта та місці введення. Препарат слід вводити у найменшій концентрації та найменшій дозі, що дає необхідний ефект. Лідокаїн застосовують для інфільтраційної, провідникової, внутрішньовенної регіонарної, епідуральної та спинальної анестезії. Об'єм розчину, що підлягає введенню, залежить від виду анестезії, розміру ділянки, що анестезується, характеру і тривалості оперативного втручання. Якщо є потреба у введенні великого об'єму з низькою концентрацією, то стандартний розчин розводять сольовим розчином (0,9% розчин натрію хлориду). Розведення здійснюють безпосередньо перед запровадженням. Максимальна доза для дорослих не більше 4,5 мг/кг, але не більше 300 мг; для внутрішньовенної регіонарної анестезії – не більше 4 мг/кг. Повторне введення протягом 24 годин не рекомендується. Дози, рекомендовані для дорослих 10 мг/мл Інфільтраційна анестезія: внутрішньошкірно, підшкірно, внутрішньом'язово Малі втручання 2-10 мл (20-100 мг) Великі втручання 10-20 мл (100-200 мг) Провідникова анестезія (анестезія/блокада периферичних нервів, у т.ч. при блокаді нервових сплетень) Периневрально: 3-20 мл (30-200 мг) Блокада нервів пальців кисті та стопи 2-4 мл (20-10 мг) Блокада нервових сплетень 10-20 мл (100-200 мг) Блокади міжреберних нервів 3 мл (30 мг) Блокада плечового нерва 25-30 мл (250-300 мг) Паравертебральна анестезія 3-5 мл (30-50 мг) Вагосимпатична блокада шийного відділу 5 мл (50 мг) Вагосимпатична блокада: поперекового відділу 5-10 мл (50-100 мг) Епідуральна анестезія Торакальна 20-30 мл (200-300 мг) Люмбальна 25-30 мл (250-300 мг) Сакральна (каудальна) 20-30 мл (200-300 мг) Внутрішньовенна регіонарна анестезія (введення анестетика безпосередньо у вену кінцівки (за умови накладання джгута вище місця введення)) Не більше 5 мл (50 мг) Не рекомендується застосовувати безперервне введення анестетика за допомогою катетера; введення максимальної дози не повинно повторюватися частіше ніж через 90 хв. Дитячий вік Рекомендовані дози для дітей при нервово-м'язовій блокаді – до 4,5 мг/кг розчину, при внутрішньовенній регіонарній анестезії – 3 мг/кг розчину. Максимальна доза для дітей – 4,5 мг/кг, але не більше 100 мг. Літні та ослаблені пацієнти Літнім та ослабленим пацієнтам препарат вводять у менших дозах, що відповідають їхньому віку та фізичному стану. Спільне застосування з епінефрином Ефект лідокаїну може бути подовжений додаванням 0,1% розчину епінефрину (0,1 мл на 20 мл лідокаїну). У цьому випадку при регіональній анестезії доза лідокаїну може бути збільшена до 500 мг.ПередозуванняСимптоми: початкові ознаки інтоксикації - запаморочення, нудота, блювання, ейфорія, сонливість, біль голови, парестезії, дезорієнтація, порушення зору; потім - судоми мімічної мускулатури особи з переходом у тоніко-клонічні судоми скелетної мускулатури, психомоторне збудження, астенія, апное, брадикардія, зниження артеріального тиску, колапс, метгемоглобінемія; при застосуванні під час пологів - у новонародженого: брадикардія, пригнічення дихального центру, апное. Лікування: при появі перших ознак інтоксикації введення припиняють, пацієнта переводять у горизонтальне положення та проводять оксигенацію. При судомах внутрішньовенно вводять 10 мг діазепаму, при брадикардії -м-холіноблокатори (атропін), при колапсі - вазоконстриктори (норепінефрін, фенілефрин). За потреби показано проведення інтубації, штучної вентиляції легень, інші реанімаційні заходи. Гемодіаліз неефективний.Запобіжні заходи та особливі вказівкиВведення лідокаїну повинні здійснювати фахівці, які мають досвід проведення та обладнання для реанімації. При введенні місцевих анестетиків необхідно мати обладнання для проведення реанімації. Його слід з обережністю застосовувати у пацієнтів з міастенією gravis, епілепсією, хронічною серцевою недостатністю, брадикардією та пригніченням дихання, а також у комбінації з препаратами, що взаємодіють з лідокаїном та призводять до підвищення його біодоступності, потенціювання ефектів (наприклад, фенітоїном) наприклад, при печінковій або термінальній нирковій недостатності, при якій можуть кумулювати метаболіти лідокаїну. За пацієнтами, які отримують антиаритмічні препарати III класу (наприклад, аміодарон), необхідно встановити ретельне спостереження та ЕКГ-моніторинг, оскільки вплив на серце може потенціюватися. Надходили післяреєстраційні повідомлення про хондроліз у пацієнтів, яким здійснювали тривалу внутрішньосуглобову інфузію місцевих анестетиків після операції.Найчастіше хондроліз відзначався у плечовому суглобі. Внаслідок багатьох внесків факторів та суперечливості наукової літератури щодо механізму реалізації ефекту, причинно-наслідковий зв'язок не виявлено. Тривала внутрішньосуглобова інфузія не є дозволеним показанням для застосування лідокаїну. Внутрішньом'язове введення лідокаїну може підвищувати активність креатинфосфокінази, що може ускладнити діагностику гострого інфаркту міокарда.що може утруднити діагностику гострого інфаркту міокарда.що може утруднити діагностику гострого інфаркту міокарда. Показано, що лідокаїн може викликати порфірію у тварин, його застосування у осіб з порфірією слід уникати. При введенні у запалені або інфіковані тканини ефект лідокаїну може знижуватись. Перед початком внутрішньовенного введення лідокаїну необхідно усунути гіпокаліємію, гіпоксію та порушення кислотно-основного стану. Деякі процедури місцевої анестезії можуть призводити до серйозних небажаних реакцій, незалежно від місцевого анестетика. Провідникова анестезія спинномозкових нервів може призводити до пригнічення серцево-судинної системи, особливо на тлі гіповолемії, тому при проведенні епідуральної анестезії пацієнтам із серцево-судинними порушеннями слід бути обережними. Епідуральна анестезія може призводити до артеріальної гіпотензії та брадикардії. Ризик можна знизити попереднім введенням кристалоїдних або колоїдних розчинів. Необхідно негайно усунути артеріальну гіпотензію. У деяких випадках парацервікальна блокада при вагітності може призводити до брадикардії або тахікардії у плода, у зв'язку з чим потрібен ретельний моніторинг частоти серцебиття у плода (див. розділ "Застосування під час вагітності та період грудного вигодовування"). Введення в ділянку голови та шиї може призвести до ненавмисного потрапляння до артерії з розвитком церебральної симптоматики навіть у низьких дозах. Ретробульбарне введення в окремих випадках може призводити до потрапляння в субарахноїдальний простір черепа, призводячи до серйозних/тяжких реакцій, включаючи серцево-судинну недостатність, апное, судоми та тимчасову сліпоту. Ретро- та перибульбарне введення місцевих анестетиків несе низький ризик стійкої окорухової дисфункції. До основних причин відносять травму та (або) місцеву токсичну дію на м'язи та (або) нерви. Тяжкість подібних реакцій залежить від ступеня травми, концентрації місцевого анестетика та тривалості його експозиції у тканинах. У зв'язку з цим будь-який місцевий анестетик необхідно застосовувати у найменшій ефективній концентрації та дозі. Розчин для ін'єкцій лідокаїну не рекомендується застосовувати у новонароджених. Оптимальна сироваткова концентрація лідокаїну, що дозволяє уникнути такої токсичності як судоми та аритмії, у новонароджених не встановлено. Слід уникати внутрішньосудинного введення, якщо таке безпосередньо не показано. Застосування з обережністю у пацієнтів із коагулопатією. Терапія антикоагулянтами (наприклад, гепарином), нестероїдними протизапальними засобами або плазмозамінниками підвищує схильність до кровотеч. Випадкове пошкодження судин може призвести до тяжких кровотеч. При необхідності слід перевірити час кровотечі, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ) та вміст тромбоцитів; пацієнти з повною та неповною блокадою внутрішньосерцевого проведення, оскільки місцеві анестетики можуть пригнічувати AV-проведення; необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами з судомними розладами щодо симптоматики з боку ЦНС. Низькі дози лідокаїну також можуть збільшувати судомну готовність. У пацієнтів із синдромом Мелькерссона-Розенталя алергічні та токсичні реакції з боку нервової системи у відповідь на введення місцевих анестетиків можуть розвиватися частіше; третій триместр вагітності. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Після введення місцевих анестетиків може спостерігатися тимчасове зниження чутливості та (або) моторний блок. До вирішення цих ефектів пацієнтам не рекомендується керувати транспортними засобами та працювати з механізмами.Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему