Симвастатин 40мг 30 шт таблетки покрытые пленочной оболочкой
-
Страна:Россия
-
Форма выпуска:таб. покрытые пленочной оболочкой
-
Дозировка:40 мг
-
Фасовка:N30
Гиполипидемическое средство - ГМГ-КоА-редуктазы ингибитор.
Симвастатин 40мг 30 шт таблетки покрытые пленочной оболочкой инструкция на украинскомСклад, форма випуску та упаковка
Пігулки - 1 таб.
Діюча речовина: симвастатин – 40,00 мг; Допоміжні речовини: лактози моногідрат (цукор молочний) - 225,92 мг, целюлоза мікрокристалічна - 58,00 мг, крохмаль кукурудзяний - 40,00 мг, повідон-К25 - 12,00 мг, бутилгідроксіанізол - 0,08 мг, 4,00 мг; Склад оболонки: гіпромелоза – 6,60 мг, макрогол-4000 – 1,80 мг, титану діоксид – 3,60 мг.По 7, 10, 14, 20, 30, 50 таблеток в контурне осередкове пакування з плівки полівінілхлоридної та фольги алюмінієвої друкованої лакованої.
По 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90 або 100 таблеток у банки з поліетилентерефталату для лікарських засобів або поліпропіленові для лікарських засобів, закупорені кришками з поліетилену високого тиску з контролем першого розкриття або кришками натиснути-повернути", або кришками з поліетилену низького тиску з контролем першого розтину.
Одну банку або 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 або 10 контурних осередкових упаковок разом з інструкцією по застосуванню поміщають у картонну упаковку (пачку).
Опис лікарської форми
Круглі, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою білого або майже білого кольору. На поперечному розрізі видно ядро білого або білого із жовтуватим відтінком кольору. Дозування 10 мг із ризиком з одного боку.
Фармакотерапевтична група
Гіполіпідемічний засіб – ГМГ-КоА-редуктази інгібітор.
Фармакокінетика
Метаболізм
Симвастатин є неактивним лактоном, який швидко гідролізується, перетворюючись на β-гідроксикислоту симвастатину (L-654,969), "потужний" інгібітор ГМГ-КоА-редуктази.
Основними метаболітами симвастатину в плазмі крові є β-гідроксикислота симвастатину (L-654,969) та його 6'-гідрокси, 6'-гідроксиметил та 6'-екзометилен похідні. Інгібування ГМГ-КоА-редуктази є критерієм кількісної оцінки всіх фармакокінетичних досліджень β-гідроксикислих метаболітів (активних інгібіторів), а також активних та латентних інгібіторів (всіх інгібіторів), що утворюються внаслідок гідролізу. Обидва типи метаболітів визначаються в плазмі при прийомі внутрішньо симвастатину. Гідроліз симвастатину переважно відбувається при "первинному проходженні" через печінку, тому концентрація незміненого симвастатину в плазмі крові людини низька (менше 5% від прийнятої дози).
Максимальна концентрація (Сmах) у плазмі крові метаболітів симвастатину досягається через 1,3-2,4 години після прийому внутрішньо одноразової дози. У дослідженні із застосуванням 14C міченого симвастатину плазмова концентрація загальної радіоактивності (14С мічений симвастатин + 14С мічені метаболіти симвастатину) досягала максимуму через 4 години і швидко знижувалася приблизно до 10% від максимального значення протягом 12 годин після прийому внутрішньо одноразової до. Незважаючи на те, що діапазон рекомендованих терапевтичних доз симвастатину становить від 5 до 80 мг на добу, лінійний характер профілю AUC (площа під кривою "концентрація - час") активних метаболітів у загальному кровотоку зберігається зі збільшенням дози до 120 мг.
Всмоктування
Всмоктування піддається близько 85% прийнятої внутрішньо дози симвастатину. Їда (в рамках стандартної гіпохолестеринової дієти) відразу після прийому симвастатину не впливає на фармакокінетичний профіль препарату.
Розподіл
Після внутрішнього прийому в печінці визначаються більш високі концентрації симвастатину, ніж в інших тканинах. Концентрація активного метаболіту симвастатину L-654,969 у системному кровотоку становить менше 5% від прийнятої внутрішньо дози; 95% від цієї кількості перебуває у пов'язаному з білками стані. Результатом активного метаболізму симвастатину в печінці (більше 60% у чоловіків) є його низька концентрація у загальному кровотоку. Можливість проникнення симвастатину через гематоенцефалічний бар'єр та гематоплацентарний бар'єр не вивчені.
Виведення
При "первинному проходженні" через печінку симвастатин метаболізується з подальшим виведенням симвастатину та його метаболітів з жовчю.
У дослідженні при прийомі 100 мг препарату 14С мічений симвастатин накопичувався в крові, сечі та калових масах. Близько 60% прийнятої дози міченого симвастатину визначалося в калових масах та близько 13% – у сечі. Мічений симвастатин у калових масах був представлений як продуктами метаболізму симвастатину, що виділилися з жовчю, так і міченим симвастатином, що не абсорбувався. Менше 0,5% прийнятої дози міченого симвастатину було виявлено у сечі у вигляді активних метаболітів симвастатину. У плазмі крові 14% AUC було обумовлено активними інгібіторами та 28% - усіма інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази. Останнє вказує на те, що здебільшого продукти метаболізму симвастатину є неактивними або слабкими інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази.
У дослідженні щодо пропорційності доз симвастатину 5, 10, 20, 60, 90 та 120 мг не спостерігалося істотного відхилення від лінійності AUC у загальному кровотоку зі збільшенням дози. Фармакокінетичні показники при одноразовому та багаторазовому прийомі внутрішньо симвастатину показали, що симвастатин не накопичується у тканинах при багаторазовому прийомі внутрішньо.
У дослідженні у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну (КК) менше 30 мл/хв) загальна концентрація інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази в плазмі крові після прийому внутрішньо одноразової дози відповідного інгібітору ГМГ-КоА-редуктази (статина) рази вище, ніж у здорових добровольців.
У дослідженні за участю здорових добровольців застосування симвастатину в максимальній дозі 80 мг не впливало на метаболізм мідазоламу та еритроміцину, що є субстратами ізоферменту CYP3A4. Це означає, що симвастатин не є інгібітором ізоферменту CYP3A4 і дозволяє припустити, що прийом внутрішньо симвастатину не впливає на концентрацію в плазмі крові лікарських засобів, що метаболізуються під дією ізоферменту CYP3A4.
Відомо, що циклоспорин збільшує AUC інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази, хоча механізм взаємодії не вивчений повністю. Збільшення AUC симвастатину пов'язано, зокрема, з інгібуванням ізоферменту CYP3A4 та/або транспортного білка ОАТР1В1.
У фармакокінетичному дослідженні при одночасному застосуванні з дилтіаземом спостерігалося збільшення AUC β-гідроксикислоти симвастатину в 2,7 рази, імовірно, за рахунок інгібування ізоферменту CYP3A4.
У фармакокінетичному дослідженні при одночасному застосуванні з амлодипіном спостерігалося збільшення AUC β-гідроксикислоти симвастатину в 1,6 рази.
У фармакокінетичному дослідженні при одночасному застосуванні одноразової дози 2 г нікотинової кислоти уповільненого вивільнення та симвастатину 20 мг спостерігалося незначне збільшення AUC симвастатину та β-гідроксикислоти симвастатину та Сmах β-гідроксикислоти симвастатину в плазмі крові.
Конкретні шляхи метаболізму фузидової кислоти в печінці невідомі, проте можна припустити наявність взаємодії між фузидовой кислотою і статинами, які метаболізуються ізоферментом CYP3A4.
Ризик розвитку міопатії збільшується при підвищенні концентрації інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази у плазмі. "Потужні" інгібітори ізоферменту CYP3A4 можуть підвищувати концентрацію інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази та призводити до збільшення ризику розвитку міопатії.
Фармакодинаміка
Симвастатин є гіполіпідемічним препаратом, одержуваним синтетичним шляхом з продукту ферментації Aspergillus terreus.
Після прийому внутрішньо симвастатин, що є неактивним лактоном, піддається гідролізу в печінці з утворенням відповідної форми Р-гідроксикислоти симвастатину, що є основним метаболітом і володіє високою інгібуючою активністю щодо ГМГ-КоА (3-гідрокси-3-метил) , що каталізує початкову та найбільш значущу стадію біосинтезу холестерину.
Клінічні дослідження показали ефективність симвастатину щодо зниження концентрації загального холестерину (ОХС) у плазмі крові, холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ) та холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПОНП) (ХС ЛПВЩ) у пацієнтів з гетерозиготною сімейною та несемейною гіперхолестеринемією або змішаною гіперліпідемією у тих випадках, коли підвищена концентрація холестерину є фактором ризику та призначення однієї дієти недостатньо.
Помітний терапевтичний ефект спостерігається протягом 2 тижнів прийому препарату, максимальний терапевтичний ефект – протягом 4-6 тижнів після початку лікування. Ефект зберігається під час продовження терапії.
При припиненні прийому симвастатину концентрація холестерину повертається до вихідного значення, що спостерігалося до початку лікування. Активний метаболіт симвастатину є специфічним інгібітором ГМГ-КоА-редуктази, ферменту, що каталізує реакцію утворення мевалонату з ГМГ-КоА. Незважаючи на це, прийом симвастатину в терапевтичних дозах не призводить до повного пригнічення ГМГ-КоА-редуктази, що дозволяє зберегти вироблення біологічно необхідної кількості мевалонату. Оскільки раннім етапом біосинтезу холестерину є конверсія ГМГ-КоА в мевалонат, вважається, що застосування симвастатину не повинно спричинити накопичення в організмі потенційно токсичних стеролів. Крім того, ГМГ-КоА швидко метаболізується до ацетил-КоА, який бере участь у багатьох процесах біосинтезу в організмі.Хоча холестерин є попередником всіх стероїдних гормонів, не спостерігалося клінічного впливу симвастатину на стероїдогенез. Оскільки симвастатин не викликав підвищення літогенності жовчі, малоймовірний його вплив на збільшення частоти захворюваності на жовчнокам'яну хворобу.
Симвастатин знижує як підвищену, і нормальну концентрацію ХС ЛПНП. ЛПНЩ утворюються з ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ). Катаболізм ЛПНГ переважно здійснюється за допомогою високоафінного ЛПНЩ-рецептора. Механізм зниження концентрації ХС ЛПНЩ після прийому симвастатину може бути обумовлений як зниженням концентрації ХС ЛПДНЩ, так і активацією ЛПНЩ-рецепторів, що призводить до зменшення освіти та посилення катаболізму ХС ЛПНЩ. При терапії симвастатином також суттєво знижується концентрація аполіпопротеїну (апо). Оскільки кожна частка ЛПНГ містить одну молекулу апо В, а в інших ліпопротеїнах виявлені малі кількості апо В, можна припустити, що симвастатин не тільки викликає втрату холестерину в частинках ЛПНГ, а й знижує концентрацію циркулюючих частинок ЛПНП.
Крім того, симвастатин підвищує концентрацію ХС ЛПВЩ та знижує концентрацію ТГ у плазмі крові. Внаслідок цих змін відносини ОХС/ХС ЛПВЩ та ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ знижуються.
Показання до застосування
Пацієнти з ішемічною хворобою серця (ІХС) або з високим ризиком ІХС
У пацієнтів з високим ризиком розвитку ІХС (за наявності гіперліпідемії або без неї), наприклад, у пацієнтів з цукровим діабетом, у пацієнтів з інсультом або іншими цереброваскулярними захворюваннями в анамнезі, у пацієнтів із захворюваннями периферичних судин або у пацієнтів з ІХС або схильністю до ІХС симвастатин показаний для:
зниження ризику загальної смертності за рахунок зниження смертності внаслідок ІХС; зменшення ризику серйозних судинних та коронарних ускладнень: нефатальний інфаркт міокарда, коронарна смерть, інсульт, процедури реваскуляризації; зменшення ризику необхідності проведення хірургічних втручань щодо відновлення периферичного кровотоку та інших видів некоронарної реваскуляризації; зменшення ризику необхідності проведення хірургічних втручань щодо відновлення коронарного кровотоку (таких як аортокоронарне шунтування та черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика); зниження ризику госпіталізації у зв'язку із нападами стенокардії.Гіперліпідемія
Як доповнення до дієти, коли застосування тільки дієти та інших немедикаментозних методів лікування у пацієнтів з первинною гіперхолестеринемією, включаючи гетерозиготну сімейну гіперхолестеринемію (гіперліпідемія IIa типу за класифікацією Фредріксона), або змішаною гіперхолестеринемією (гіперліпідемія IIb типу за класифікацією Фред:
зниження підвищеної концентрації загального холестерину (ОХС), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ), аполіпопротеїну В (апо В); підвищення концентрації холестерину ліпопротеїнів високої густини (ХС ЛПВЩ); зниження співвідношення ХС ЛПНГ/ХС ЛПВЩ та ОХС/ХС ЛПВЩ.Гіпертригліцеридемія (гіперліпідемія IV типу за класифікацією Фредріксона).
Доповнення до дієти та інших способів лікування пацієнтів з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією для зниження підвищеної концентрації ОХС, ХС ЛПНЩ та АПО В.
Первинна дисбеталіпопротеїнемія (гіперліпідемія III типу за класифікацією Фредріксона).
Застосування у дітей та підлітків з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією:
Застосування симвастатину одночасно з дієтою показано для зниження підвищеної концентрації ОХС, ХС ЛПНГ, ТГ, апо В у юнаків 10-17 років і у дівчат 10-17 років не менше ніж через 1 рік після менархе (перша менструальна кровотеча) з гетерозиготною сімейною гіпер.
Протипоказання до застосування
Підвищена чутливість до симвастатину або інших компонентів препарату, а також інших препаратів статинового ряду (інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази) в анамнезі.
Захворювання печінки в активній фазі або стійке підвищення активності печінкових ферментів у плазмі неясної етіології.
Вік до 18 років (за винятком дітей та підлітків 10-17 років з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією).
Вагітність, період грудного вигодовування.
Одночасне застосування з "потужними" інгібіторами ізоферменту CYP3A4 (ітраконазол, кетоконазол, позаконазол, вориконазол, інгібіторами ВІЛ-протеази, боцепревір, тілопревір, еритроміцин, кларитроміцин, телитроміцин та нефадон)
Одночасне застосування симвастатину в дозах понад 40 мг з ломітапідом у пацієнтів з сімейною гомозиготною гіперхолестеринемією.
Одночасне застосування з гемфіброзилом, циклоспорином чи даназолом.
Непереносимість лактози, дефіцит лактази та синдром глюкозо-галактозної мальабсорбції.
З обережністю:
Пацієнтам, які зловживають алкоголем; пацієнтам після трансплантації органів, яким проводиться терапія імунодепресантами (у зв'язку з підвищеним ризиком виникнення рабдоміолізу та ниркової недостатності); при станах, які можуть призвести до розвитку вираженої недостатності функції нирок, таких як артеріальна гіпотензія, гострі інфекційні захворювання тяжкої течії (сепсис), виражені метаболічні та ендокринні порушення, порушення водно-електролітного балансу, хірургічні втручання (у тому числі стоматологічні) або травми; спадкові м'язові захворювання; міопатія на фоні прийому статинів в анамнезі; пацієнтам із зниженим або підвищеним тонусом скелетних м'язів неясної етіології; епілепсії.
Захворювання печінки в анамнезі, одночасний прийом з фібратами (крім фенофібрату), нікотиновою кислотою в ліпідзнижувальних дозах (більше 1 г на добу), аміодароном, верапамілом, дилтіаземом, фузидовою кислотою, грейпфрутонепом
Тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну менше 30 мл/хв); у пацієнтів із стійкою підвищеною активністю сироваткових трансаміназ (що перевищує у 3 рази верхню межу норми) препарат слід відмінити; цукровий діабет.
Застосування у пацієнтів монголоїдної раси, похилого віку (старше 86 років, особливо жінки).
Вагітність та лактація
Препарат протипоказаний вагітним. Так як безпека для вагітних не доведена і немає даних, що лікування препаратом під час вагітності дає очевидну користь, прийом препарату слід негайно припинити при настанні вагітності. Симвастатин слід призначати жінкам дітородного віку лише у випадках, коли ймовірність настання вагітності дуже мала. Застосування препарату під час вагітності може знизити концентрацію мевалонату (попередник у біосинтезі холестерину) у плода. Атеросклероз є хронічним захворюванням і зазвичай припинення прийому гіполіпідемічних препаратів під час вагітності незначно впливає на довгострокові ризики, пов'язані з первинною гіперхолестеринемією. У зв'язку з цим препарат Симвастатин не повинен застосовуватися у жінок, які вагітні,намагаються завагітніти чи підозрюють, що вони вагітні. Лікування симвастатином має бути припинене на весь термін вагітності, або поки вагітність не діагностована, а сама жінка попереджена про можливу небезпеку для плода.
Дані про виділення симвастатину та його метаболітів із грудним молоком відсутні. При необхідності призначення препарату Симвастатин жінці в період лактації слід враховувати, що багато лікарських препаратів виділяються з грудним молоком, і є загроза розвитку серйозних несприятливих реакцій. Внаслідок цього при годуванні груддю прийом препарату слід припинити.
Побічна дія
Частота розвитку побічних ефектів: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, але < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, але < 1/100), рідко (≥ 1/10000, але < 1/1000), дуже рідко (< 1/10000), включаючи окремі повідомлення, частота не встановлена (неможливо оцінити на підставі доступних даних).
Порушення з боку крові та лімфатичної системи: рідко – анемія.
Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: рідко – шкірний висип, свербіж шкіри, алопеція.
Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: рідко – диспепсія, нудота, блювання, діарея, панкреатит, гепатит/жовтуха, дуже рідко – фатальна та нефатальна печінкова недостатність.
Порушення з боку нервової системи: рідко – запаморочення, периферична нейропатія, парестезія; дуже рідко – безсоння; частота не встановлена – депресія.
Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: рідко – міалгія, судоми м'язів, рабдоміоліз; частота не встановлена - тендинопатія, можливо з розривом сухожилля.
Порушення з боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: частота не встановлена – інтерстиційне ураження легень.
Порушення з боку статевих органів та молочної залози: частота не встановлена – еректильна дисфункція.
Порушення з боку імунної системи: рідко - розвивався синдром гіперчутливості, який проявлявся ангіоневротичним набряком, вовчаковоподібним синдромом, ревматичною поліміалгією, дерматоміозитом, васкулітом, тромбоцитопенією, еозинофілією, збільшенням швидкості осідання еритроцитів, СО, припливами крові до шкіри обличчя, задишкою та загальною слабкістю.
Були отримані дуже рідкісні повідомлення про розвиток імуноопосередкованої некротизуючої міопатії (аутоімунної міопатії), обумовленої прийомом статинів, що характеризується слабкістю проксимальних м'язів та підвищеною активністю креатинфосфокінази (КФК) у сироватці крові, які зберігаються, незважаючи на відміну лікування. При біопсії м'язів спостерігається некротизуюча міопатія без значного запалення. Поліпшення спостерігається під час терапії імунодепресантами.
Також було отримано рідкісні постреєстраційні повідомлення про когнітивні порушення (наприклад, різні порушення пам'яті - забудькуватість, зниження пам'яті, амнезія, сплутаність свідомості), пов'язані із застосуванням статинів. Дані когнітивні порушення були зареєстровані прийому всіх статинів. Повідомлення в цілому були класифіковані як несерйозні, з різною тривалістю до появи симптомів (від 1 доби до кількох років) та часом їх вирішення (медіана 3 тижні). Симптоми були оборотними та проходили після відміни терапії статином.
Наступні небажані явища повідомлялися при застосуванні деяких статинів: порушення сну, включаючи жахливі сновидіння, сексуальну дисфункцію, гінекомастію.
Лабораторні показники
Є рідкісні повідомлення про розвиток вираженого та стійкого підвищення активності "печінкових" трансаміназ. Також повідомлялося про підвищення активності лужної фосфатази та гамма-глутамілтранспептидази. Відхилення в показниках функціональних печінкових проб зазвичай слабо виражені і носять тимчасовий характер. Є відомості про випадки підвищення активності КФК.
Повідомлялося про підвищення глікозильованого гемоглобіну (HbAlc) та концентрації глюкози у сироватці крові натще при прийомі статинів, включаючи симвастатин.
Діти та підлітки (10-17 років)
У клінічному дослідженні за участю пацієнтів у віці 10-17 років з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією профіль безпеки та переносимості лікування у групі, яка приймала симвастатин, був порівнянний з профілем безпеки та переносимості лікування у групі, що приймала плацебо.
Взаємодія з лікарськими засобами
Протипоказані комбінації лікарських засобів
Протипоказана супутня терапія наступними лікарськими засобами.
"Потужні" інгібітори ізоферменту CYP3A4
Симвастатин метаболізується ізоферментом CYP3A4, але не пригнічує активність цього ізоферменту, це дозволяє припустити, що прийом симвастатину не впливає на концентрацію в плазмі крові лікарських засобів, що метаболізуються під дією ізоферменту CYP3A4. "Потужні" інгібітори ізоферменту CYP3A4 збільшують ризик розвитку міопатії за рахунок зниження швидкості виведення симвастатину.
Одночасне застосування "потужних" інгібіторів ізоферменту CYP3A4 (наприклад, ітраконазолу, кетоконазолу, позаконазолу, вориконазолу, еритроміцину, кларитроміцину, телитроміцину, інгібіторів ВІЛ-протеази, боцепревіру, тілапревіпу, тілапревіру
Гемфіброзіл, циклоспорин або даназол.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами
Інші фібрати
Ризик розвитку міопатії збільшується при одночасному застосуванні симвастатину з гемфіброзилом та іншими фібратами (крім фенофібрату). Ці гіполіпідемічні засоби здатні викликати міопатію в монотерапії. При одночасному застосуванні симвастатину з фенофібратом ризик розвитку міопатії не перевищував суму ризику при монотерапії кожним препаратом.
Аміодарон: ризик розвитку міопатії/рабдоміолізу підвищується при одночасному прийомі аміодарону з симвастатином. У клінічному дослідженні частота розвитку міопатії у пацієнтів, які отримували симвастатин у дозі 80 мг та аміодарон, становила 6%.
Блокатори "повільних кальцієвих каналів": ризик розвитку міопатії/рабдоміолізу підвищується при одночасному застосуванні верапамілу, дилтіазему або амлодипіну з симвастатином.
Ломітапід: ризик розвитку міопатії/рабдоміолізу може підвищуватися при одночасному застосуванні ломітапіду з симвастатином.
Помірні інгібітори ізоферменту CYP3A4 (наприклад, дронедарон): при одночасному застосуванні препаратів, що мають помірну інгібуючу активність щодо ізоферменту CYP3A4, і симвастатину, особливо в більш високих дозах, може підвищувати ризик розвитку міопатії. При одночасному застосуванні симвастатину та помірних інгібіторів ізоферментів CYP3A4 може знадобитися зниження дози симвастатину.
Ранолазин (помірний інгібітор ізоферменту CYP3A4). При одночасному застосуванні ранолазину та симвастатину може підвищитися ризик розвитку міопатії. При одночасному застосуванні симвастатину та ранолазину може знадобитися зниження дози симвастатину.
Інгібітори транспортного білка ОАТР1В1: гідроксикислота симвастатину є субстратом транспортного білка ОАТР1В1. Одночасне застосування інгібіторів транспортного білка ОАТР1В1 та симвастатину може призвести до збільшення плазмової концентрації гідроксикислоти симвастатину та підвищення ризику розвитку міопатії.
Фузидова кислота: при одночасному застосуванні фузидової кислоти та симвастатину може підвищитись ризик розвитку міопатії.
Інгібітори білка стійкості раку молочної залози (BCRP): симвастатин є субстратом еффлюксного транспортера BCRP. Одночасне застосування симвастатину та інгібіторів BCRP (наприклад, елбасвіру та гразопревіру) може призвести до збільшення плазмової концентрації симвастатину та підвищення ризику розвитку міопатії. При одночасному застосуванні симвастатину та інгібіторів BCRP може знадобитися корекція дози препарату Симвастатин.
Нікотинова кислота (не менше 1 г/добу): при одночасному застосуванні симвастатину та нікотинової кислоти у ліпідзнижуючих дозах (не менше 1 г/добу) описані випадки розвитку міопатії/рабдоміолізу.
Колхіцин: при одночасному застосуванні колхіцину та симвастатину у пацієнтів з нирковою недостатністю описані випадки розвитку міопатії та рабдоміолізу. При комбінованій терапії даними препаратами пацієнти повинні бути під наглядом.
Непрямі антикоагулянти (похідні кумарину): симвастатин у дозі 20-40 мг на добу потенціює ефект кумаринових антикоагулянтів: протромбіновий час, визначений як міжнародне нормалізоване відношення (МНО), зростає від вихідного рівня 1,7 до 1,8 у здорових добровольців та від 2 6 до 34 у пацієнтів з гіперхолестеринемією. У пацієнтів, які приймають кумаринові антикоагулянти, протромбіновий час повинен визначатися до початку терапії симвастатином, а також досить часто у початковий період лікування, щоб уникнути значних змін цього показника. Як тільки досягається стабільний показник МНО, його подальше визначення слід проводити з інтервалами, що рекомендуються для контролю пацієнтів, які отримують терапію антикоагулянтами.У разі зміни дози симвастатину або після його відміни також рекомендується регулярний вимір протромбінового часу.
У пацієнтів, які не приймали антикоагулянти, терапія симвастатином була пов'язана з виникненням кровотеч або змінами протромбінового часу.
Інші види взаємодії
Сік грейпфрута містить один або більше компонентів, які пригнічують ізофермент CYP3A4 і можуть підвищувати концентрацію в плазмі крові препаратів, що метаболізуються ізоферментом CYP3A4. При вживанні соку у звичайній кількості (1 склянка 250 мл на день) цей ефект мінімальний (спостерігається збільшення активності інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази на 13% при оцінці за значенням AUC) та не має клінічного значення. Проте вживання соку грейпфрута у великих обсягах значно підвищує активність інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази у плазмі. У зв'язку з цим необхідно уникати вживання грейпфрутового соку при терапії симвастатином.
Спосіб застосування та дози
До початку лікування препаратом Симвастатин пацієнту слід призначити стандартну гіпохолестеринову дієту, яка повинна дотримуватися протягом усього курсу лікування.
Рекомендовані дози симвастатину від 5 до 80 мг на добу.
Препарат слід приймати один раз на день увечері. Дозу симвастатину 80 мг слід приймати у три прийоми (20 мг вранці, 20 мг вдень та 40 мг увечері). При необхідності дозу препарату збільшують з інтервалами не менше ніж на 4 тижні, максимум до 80 мг 1 раз на добу ввечері. Дозу 80 мг на добу рекомендується призначати лише пацієнтам з високим ризиком серцево-судинних ускладнень, якщо лікування препаратом у нижчих дозах не дозволило досягти цільових рівнів ліпідів, а передбачувана користь терапії перевищує можливий ризик.
Пацієнти з ішемічною хворобою серця або високим ризиком розвитку ІХС
Стандартна початкова доза Симвастатину для пацієнтів з високим ризиком розвитку ІХС у поєднанні з гіперліпідемією або без неї (за наявності цукрового діабету, перенесеного інсульту або інших цереброваскулярних захворювань в анамнезі, захворювань периферичних судин), а також для пацієнтів з ІХС становить 40 мг 1 раз. на добу ввечері. Медикаментозна терапія має бути призначена одночасно з дієтою та лікувальною фізкультурою.
Пацієнти з гіперліпідемією, які не мають перерахованих вище факторів ризику
Стандартна початкова доза сімвастатину становить 20 мг 1 раз на добу ввечері. Для пацієнтів, яким потрібне значне (більше 45%) зниження концентрації ХС ЛПНЩ, початкова доза може становити 40 мг 1 раз на добу ввечері. Для пацієнтів з легкою або помірною гіперхолестеринемією початкова доза симвастатину становить 10 мг один раз на добу. У разі необхідності підбір доз слід проводити відповідно до вищезгаданої схеми.
Пацієнти з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією
Препарат Симвастатин рекомендований у дозі 40 мг на добу, яка приймається одноразово ввечері. Дозу 80 мг рекомендується призначати лише у випадку, якщо передбачувана користь терапії перевищує можливий ризик. У таких пацієнтів симвастатин застосовують у комбінації з іншими методами гіполіпідемічного лікування (наприклад, ЛПНЩ-аферез) або без такого лікування, якщо воно недоступне. Для пацієнтів, які приймають ломітапід одночасно з препаратом Симвастатин, добова доза препарату Симвастатин не повинна перевищувати 40 мг.
Супутня терапія
Препарат Симвастатин може призначатися як у монотерапії, так і у поєднанні із секвестрантами жовчних кислот. У пацієнтів, які приймають симвастатин одночасно з фібратами, крім гемфіброзилу або фенофібрату, максимальна рекомендована доза симвастатину становить 10 мг на добу. Для пацієнтів, які приймають аміодарон, верапаміл, дилтіазем, ранолазин, препарати, що містять елбасвір або гразопревір, або амлодипін одночасно з симвастатином, добова доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг.
Для пацієнтів, які приймають дронедарон одночасно з симвастатином, максимальна добова доза симвастатину не повинна перевищувати 10 мг.
При нирковій недостатності
Оскільки препарат Симвастатин виводиться нирками у невеликій кількості, немає потреби у зміні доз у пацієнтів із помірним порушенням функції нирок.
У пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (КК
Застосування у дітей та підлітків 10-17 років з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією
Початкова доза, що рекомендується, становить 10 мг на добу ввечері. Рекомендований режим дозування становить 10-40 мг на добу, максимальна рекомендована доза препарату Симвастатин становить 40 мг на добу. Підбір доз проводиться індивідуально відповідно до цілей терапії.
Передозування
У жодному з відомих кількох випадків передозування (максимально прийнята доза 3,6 г) специфічних симптомів виявлено не було.
Лікування: слід викликати блювання, промити шлунок, прийняти активоване вугілля. Симптоматична терапія. Слід контролювати функції печінки та нирок, активність КФК у сироватці крові.
Запобіжні заходи та особливі вказівки
Міопатія/Рабдоміоліз
Симвастатин, як і інші статини, може викликати міопатію, яка проявляється у вигляді м'язового болю, болю чи слабкості та супроводжується підвищенням активності КФК (більш ніж у 10 разів вище ВГН). Міопатія може виявлятися у формі рабдоміолізу, що іноді супроводжується вторинною гострою нирковою недостатністю, обумовленою міоглобінурією. У поодиноких випадках спостерігався летальний кінець. Ризик розвитку міопатії збільшується при підвищенні концентрації в плазмі крові речовин, що мають інгібуючу дію щодо ГМГ-КоА-редуктази. Фактори ризику розвитку міопатії включають літній вік (65 років і старше), жіноча стать, неконтрольований гіпотиреоз та порушення функції нирок.
Як і при лікуванні іншими інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази, ризик розвитку міопатії/рабдоміолізу залежить від дози. У клінічних дослідженнях (медіана тривалості спостереження становила 4 роки) частота міопатії при застосуванні доз 20, 40 та 80 мг на добу становила 0,03%, 0,08% та 0,61% відповідно. У цих дослідженнях пацієнти перебували під ретельним наглядом, а низка препаратів, які можуть взаємодіяти з симвастатином, не застосовувалася. У клінічному дослідженні, в якому пацієнти з інфарктом міокарда в анамнезі приймали симвастатин у дозі 80 мг на добу (середня тривалість спостереження 6,7 років), частота міопатії склала приблизно 1,0%, а у пацієнтів, які приймали симвастатин у дозі 20 мг добу – 0,02%. Приблизно половина випадків розвитку міопатії була зареєстрована протягом першого року лікування.Частота розвитку міопатії протягом кожного наступного року лікування становила приблизно 0,1%.
У пацієнтів, які приймають симвастатин у дозі 80 мг на добу, ризик розвитку міопатії вищий, ніж при застосуванні інших статинів, що спричиняють порівнянне зниження концентрації ХС ЛПНЩ. Отже, симвастатин у дозі 80 мг на добу слід призначати лише пацієнтам із високим ризиком серцево-судинних ускладнень, у яких терапія препаратом у нижчих дозах не дозволила досягти бажаного терапевтичного ефекту, а передбачувана користь лікування перевищує можливий ризик. Якщо пацієнтові, який приймає симвастатин у дозі 80 мг, потрібне лікування іншим препаратом, який може взаємодіяти з симвастатином, необхідно знизити дозу симвастатину або призначити інший статин, що має менший потенціал до можливої лікарської взаємодії.
Усі пацієнти, які починають терапію симвастатином, а також пацієнти, яким необхідно збільшити дозу, повинні бути попереджені про можливість виникнення міопатії та поінформовані про необхідність негайного звернення до лікаря у разі виникнення будь-яких незрозумілих м'язових болів, хворобливості у м'язах або м'язової слабкості. Терапія симвастатином повинна бути негайно припинена, якщо міопатія підозрюється чи діагностована.
Наявність перелічених вище симптомів та/або більш ніж 10-кратне порівняно з ВГН підвищення активності КФК вказують на наявність міопатії. Найчастіше після негайного припинення симвастатину симптоми міопатії дозволяються, а активність КФК знижується. У пацієнтів, які починають приймати симвастатин або переходять на підвищені дози препарату, доцільно періодичне визначення активності КФК, однак немає гарантій, що такий моніторинг здатний запобігти розвитку міопатії. Багато пацієнтів, які перенесли рабдоміоліз під час терапії симвастатином, мали ускладнений анамнез, у тому числі порушення функції нирок, як правило, внаслідок цукрового діабету. Такі пацієнти вимагають більш ретельного спостереження.
Терапія препаратом Симвастатин повинна бути тимчасово припинена за кілька днів до виконання великих хірургічних втручань, а також у післяопераційному періоді. У клінічному дослідженні, у якому пацієнти з високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань приймали симвастатин у дозі 40 мг 1 раз на добу (медіана тривалості спостереження 3,9 років), частота розвитку міопатії була приблизно 0,24% серед пацієнтів китайської національності (п =5468) та 0.05% серед пацієнтів іншої національності (п=7367). Незважаючи на те, що в даному клінічному дослідженні єдиними представниками монголоїдної раси були пацієнти китайської національності, необхідно бути обережними при призначенні симвастатину пацієнтам монголоїдної раси, зокрема призначати його в низьких дозах.
Ризик розвитку міопатії/рабдоміолізу збільшується при одночасному застосуванні симвастатину з наступними лікарськими засобами.
Протипоказані комбінації лікарських засобів
"Потужні" інгібітори ізоферменту CYP3A4
Супутня терапія "потужними" інгібіторами ізоферменту CYP3A4 в терапевтичних дозах (наприклад, ітраконазолом, кетоконазолом, позаконазолом, вориконазолом, еритроміцином, кларитроміцином, телітроміцином, інгібіторами протеазивіом, ВІЧ. Якщо уникнути короткочасного лікування "потужними" інгібіторами ізоферменту CYP3A4 не можна, терапію препаратом Симвастатин слід перервати на період їх застосування.
Гемфіброзіл, циклоспорин або даназол. Одночасне застосування цих препаратів із симвастатином протипоказане.
Інші лікарські засоби
Інші фібрати
У пацієнтів, які приймають фібрати, крім гемфіброзилу або фенофібрату, доза симвастатину не повинна перевищувати 10 мг на добу. При одночасному застосуванні симвастатину та фенофібрату ризик розвитку міопатії не перевищує суму ризиків при лікуванні кожним препаратом окремо. Призначати фенофібрат у поєднанні з симвастатином слід обережно, оскільки обидва препарати можуть спричинити розвиток міопатії. Приєднання терапії фібратами до терапії симвастатином зазвичай призводить до невеликого додаткового зниження концентрації ХС ЛПНЩ, однак дозволяє досягти більш вираженого зниження концентрації ТГ та підвищення концентрації ХС ЛПВЩ. У невеликих коротких клінічних дослідженнях, де обидва препарати застосовували під ретельним наглядом, комбінована терапія фібратами з симвастатином не супроводжувалася розвитком міопатії.
Аміодарон
У пацієнтів, які приймають аміодарон, доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг на добу.
Блокатори "повільних" кальцієвих каналів
У пацієнтів, які приймають верапаміл, дилтіазем або амлодипін, доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг на добу.
Ломітапід
У пацієнтів з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією, які приймають ломітапід, доза симвастатину не повинна перевищувати 40 мг на добу.
Помірні інгібітори ізоферменту CYP3A4
При одночасному застосуванні препаратів, що мають помірну інгібуючу активність щодо ізоферменту CYP3A4, та симвастатину, особливо у більш високих дозах, може підвищитися ризик розвитку міопатії. При одночасному застосуванні симвастатину з помірними інгібіторами ізоферменту CYP3A4 може знадобитися корекція дози симвастатину.
Фузидова кислота
Одночасне застосування фузидової кислоти та симвастатину може підвищити ризик розвитку міопатії. Не рекомендується одночасне застосування симвастатину та фузидової кислоти.
Якщо застосування системних препаратів фузидової кислоти вважається за необхідне, препарат Симвастатин повинен бути скасований на період проведення даної терапії. У виняткових випадках, коли необхідна тривала терапія системними препаратами фузидової кислоти, наприклад, для лікування важких інфекцій, можливість одночасного застосування препарату Симвастатин та фузидової кислоти повинна розглядатися індивідуально в кожному окремому випадку та комбінована терапія повинна проводитись під ретельним медичним наглядом.
Інгібітори білка стійкості раку молочної залози (BCRP)
Одночасне застосування симвастатину та інгібіторів BCRP (наприклад, елбасвіру та гразопревіру) може призвести до збільшення плазмової концентрації симвастатину та підвищення ризику розвитку міопатії, тому може знадобитися корекція дози препарату Симвастатин. Незважаючи на те, що одночасне застосування симвастатину з елбасвіром та гразопревіром не вивчалося, для пацієнтів, які отримують симвастатин одночасно з препаратами, що містять елбасвір або гразопревір, доза препарату Симвастатин не повинна перевищувати 20 мг на добу.
Нікотинова кислота (у ліпідзнижувальних дозах не менше 1 г/добу)
При одночасному застосуванні симвастатину та нікотинової кислоти у ліпідзнижуючих дозах (не менше 1 г/добу) описані випадки розвитку міопатії/рабдоміолізу. У клінічному дослідженні (медіана тривалості спостереження 3,9 років) за участю пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних захворювань та добре контрольованої концентрацією ХС-ЛПНГ із застосуванням симвастатину в дозі 40 мг/добу з або без езетимибу 10 мг/добу було показано відсутність додаткового позитивного ефекту на результати серцево-судинних захворювань при одночасному застосуванні нікотинової кислоти в ліпід-знижувальних дозах (не менше 1 г/добу). Таким чином, перевага одночасного застосування симвастатину з нікотиновою кислотою в ліпідзнижувальних дозах (не менше 1 г на добу) має бути ретельно зважена щодо потенційних ризиків комбінованої терапії.
Крім того, в даному дослідженні частота розвитку міопатії склала приблизно 0,24% серед пацієнтів китайської національності при прийомі симвастатину в дозі 40 мг або симвастатину/езетимибу в дозі 40/10 мг порівняно з 1,24% серед пацієнтів китайської національності при прийомі симвастатину. в дозі 40 мг або симвастатину/езетимибу в дозі 40/10 мг одночасно з ларопіпрантом/нікотиновою кислотою уповільненого вивільнення в дозі 40 мг/2 г. Незважаючи на те, що в даному клінічному дослідженні єдиними представниками монголоїдної раси були пацієнти китайської національності, одночасне застосування симвастатину з нікотиновою кислотою в ліпідзнижуючих дозах (не менше 1 г/добу) у пацієнтів монголоїдної раси, оскільки частота розвитку міопатії вища у пацієнтів китайської національності, ніж у пацієнтів інших національностей.
Вплив на печінку
У деяких дорослих пацієнтів, які приймали симвастатин, спостерігалося стійке підвищення активності "печінкових" ферментів (більш ніж у 3 рази вище за ВГН). При припиненні або перериванні терапії симвастатином активність "печінкових" трансаміназ зазвичай поступово поверталася до початкового рівня. Підвищення активності "печінкових" трансаміназ не пов'язано з жовтяницею або іншою клінічною симптоматикою. Реакцій підвищеної чутливості не виявлено. Деякі із зазначених вище пацієнтів мали відхилення у результатах функціональних печінкових проб до початку лікування симвастатином та/або зловживали алкоголем.
Перед початком лікування, а потім, відповідно до клінічних показань, усім пацієнтам рекомендується проводити дослідження функції печінки. Пацієнтам, у яких планується підвищити дозу препарату Симвастатину до 80 мг на добу, слід проводити додаткові дослідження функції печінки перед тим, як перейти до прийому зазначеної дози, потім через 3 місяці після початку її застосування і далі регулярно повторювати (наприклад, 1 раз на півроку) протягом першого року лікування.
Особливу увагу слід приділяти пацієнтам із підвищеною активністю "печінкових" трансаміназ. Цим пацієнтам необхідно повторити дослідження функції печінки найближчим часом та надалі проводити регулярно до нормалізації активності "печінкових" трансаміназ. У тих випадках, коли активність "печінкових" трансаміназ наростає, особливо при стійкому перевищенні ВГН у 3 рази, препарат слід відмінити. Причиною підвищення активності аланінамінотрансферази (АЛТ) може бути пошкодження м'язів, тому зростання активності АЛТ та КФК може вказувати на розвиток міопатії.
Були отримані рідкісні постреєстраційні повідомлення про фатальні та нефатальні випадки розвитку печінкової недостатності у пацієнтів, які приймають статини, у тому числі симвастатин. Якщо при лікуванні препаратом Симвастатин розвивається тяжке ураження печінки з клінічними симптомами та/або гіпербілірубінемією або жовтяницею, необхідно негайно припинити терапію. Якщо інша причина розвитку даної патології не була виявлена, повторне призначення препарату Симвастатин протипоказане.
У пацієнтів, які зловживають алкоголем та/або пацієнтів з порушенням функції печінки, препарат слід застосовувати з особливою обережністю.
Активне захворювання печінки або незрозуміле підвищення активності "печінкових" трансаміназ є протипоказаннями до призначення препарату Симвастатин.
У процесі лікування симвастатином, як і при лікуванні іншими гіполіпідемічними препаратами, спостерігалося помірне (що перевищує ВГН менш ніж у 3 рази) збільшення активності печінкових трансаміназ. Ці зміни з'являлися незабаром після початку лікування, часто мали тимчасовий характер, не супроводжувалися симптомами і не вимагали переривання лікування.
Цукровий діабет
Є повідомлення про підвищення концентрації глюкози в плазмі при прийомі статинів, а в деяких пацієнтів, схильних до розвитку цукрового діабету, вони можуть викликати гіперглікемію. Однак цей ризик не перевищує користь від терапевтичного ефекту статинів – зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань, тому не є причиною припинення прийому статинів. Пацієнти, що схильні до розвитку цукрового діабету (концентрація глюкози натще 5,6-6,9 ммоль/л, індекс маси тіла більше 30 кг/м2, підвищена концентрація ТГ, наявність артеріальної гіпертензії) повинні регулярно контролювати біохімічні показники крові та проходити клінічне обстеження.
Інтерстиціальне захворювання легень
При застосуванні статинів повідомлялося про випадки інтерстиціального захворювання легень, особливо при тривалому застосуванні. При появі у пацієнтів симптомів ураження легень (задишка, непродуктивний кашель) на тлі загальної симптоматики (підвищена стомлюваність, зниження маси тіла, гарячка) необхідно припинити прийом препарату та звернутися до фахівця.
Офтальмологічне обстеження
Дані сучасних тривалих клінічних досліджень не містять інформації щодо несприятливої дії симвастатину на кришталик ока людини.
Застосування у дітей та підлітків віком 10-17 років
Безпека та ефективність застосування симвастатину у дітей та підлітків у віці 10-17 років з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією були оцінені у контрольованих клінічних дослідженнях за участю юнаків 10-17 років та дівчат 10-17 років не менше ніж через 1 рік після менархе. У пацієнтів дитячого віку, які приймали симвастатин, профіль небажаних явищ можна порівняти з таким у пацієнтів, які приймали плацебо. Застосування симвастатину в дозі понад 40 мг на добу не вивчалося у пацієнтів дитячого та підліткового віку. У цьому дослідженні не спостерігалося помітного впливу прийому симвастатину на зріст та статеве дозрівання юнаків та дівчат або будь-якого впливу на тривалість менструального циклу у дівчат. Дівчата повинні бути проконсультовані щодо належних методів контрацепції під час лікування препаратом Симвастатин.
Застосування симвастатину не вивчалося в дітей віком до 10 років і в дівчат 10-17 років до менархе.
Застосування у пацієнтів похилого віку
У пацієнтів старше 65 років ефективність симвастатину, оцінена за рівнем зниження концентрації ОХС та ХС ЛПНЩ, була подібною до ефективності, що спостерігалася в популяції в цілому. Достовірного збільшення частоти небажаних явищ чи зміни лабораторних показників не спостерігалося. Однак у клінічному дослідженні застосування симвастатину в дозі 80 мг на добу у пацієнтів віком від 65 років спостерігався підвищений ризик розвитку міопатії порівняно з пацієнтами віком до 65 років.
Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами
Препарат Симвастатин не має або незначно впливає на здатність керувати транспортними засобами та працювати з механізмами. Проте при керуванні транспортними засобами або роботі з механізмами слід брати до уваги, що у постреєстраційному періоді повідомлялося про рідкісні випадки розвитку запаморочення.
Умови зберігання
При кімнатній температурі
Умови відпустки з аптек
За рецептом
Відео на цю темуИнформация, касающаяся данного товара
Производит Симвастатин 40мг 30 шт таблетки покрытые пленочной оболочкой компания Атолл ООО. Само производство расположено в стране Россия.
Тут Вы всегда можете купить Симвастатин 40мг 30 шт таблетки покрытые пленочной оболочкой онлайн в Украине и оформить доставку на дом (работаем со всеми городами). Если Вы ищете Симвастатин 40мг 30 шт таблетки покрытые пленочной оболочкой в Украине, то Вам однозначно к нам! Мы продаем нашу продукцию в таких городах как Киев, Винница, Кропивницкий (Кировоград), Полтава, Харьков, Днепр, Луганск, Ровно, Херсон, Донецк, Луцк, Хмельницкий, Житомир, Львов, Сумы, Черкассы, Запорожье, Николаев, Тернополь, Чернигов, Ивано-Франковск, Одесса, Ужгород, Черновцы и в любом другом городе. Обратите внимание на этот товар. Необходима быстрая доставка Симвастатин 40мг 30 шт таблетки покрытые пленочной оболочкой? Мы отправляем продукцию в день заказа или на следующий рабочий день. Не болейте!
Если Вас заинтересовал этот товар, обратите внимание на его аналоги: Симвастатин 40мг 30 шт. таблетки, Симвастатин 20мг 20 шт. таблетки покрытые оболочкой, Симвастатин 20мг 30 шт. таблетки, Симвастатин 10мг 30 шт. таблетки, Симвастатин алкалоид 20мг 28 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой, Симвастатин-алси 20мг 30 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой, Плацента композитум 2,2мл 5 шт. раствор ампулы biologische heilmittel heel gmbh, Эдас-938, Флоравит э раствор водный 500мл.