Заболевания крови Со скидкой

Склад, форма випуску та упаковка Об'єм контейнера, мл 2566 2053 1540 1026 Кожна камера містить наступні розчини, залежно від об'єму контейнера, мл Глюкоза, 19% 1316 1053 790 526 Вамін 18 Новум 750 600 450 300 Інтраліпід, 20% 500 400 300 200 Склад після змішування трьох камер Активні компоненти: соєвих бобів олія, г 100 80 60 40 глюкози (декстрози) моногідрат (декстроза безводна), г 275 (250) 220 (200) 165 (150) 110 (100) L-аланін, г 12 9,6 7,2 4,8 L-аргінін, г 8,5 6,8 5,1 3,4 L-аспарагінова кислота, г 2,6 2 1,5 1 L-валін, г 5,5 4,4 3,3 2,2 L-гістидин, г 5,1 4,1 3,1 2 гліцин (амінооцтова кислота), г 5,9 4,7 3,6 2,4 L-глутамінова кислота, г 4,2 3,4 2,5 1,7 L-ізолейцин, г 4,2 3,4 2,5 1,7 L-лейцин, г 5,9 4,7 3,6 2,4 L-лізину гідрохлорид (лізин), г 8,5 (6,8) 6,8 (5,4) 5,1 (4,1) 3,4 (2,7) L-метіонін, г 4,2 3,4 2,5 1,7 L-пролін, г 5,1 4,1 3,1 2 L-серин, г 3,4 2,7 2 1,4 L-тирозин, г 0,17 0,14 0,1 0,07 L-треонін, г 4,2 3,4 2,5 1,7 L-триптофан, г 1,4 1,1 0,86 0,57 L-фенілаланін, г 5,9 4,7 3,6 2,4 кальцію хлориду дигідрат (кальцію хлорид), г 0,74 (0,56) 0,59 (0,44) 0,44 (0,33) 0,29 (0,22) натрію гліцерофосфат (безводний), г 3,8 3 2,3 1,5 магнію сульфату гептагідрат (магнію сульфат), г 2,5 (1,2) 2 (0,96) 1,5 (0,72) 0,99 (0,48) калію хлорид, г 4,5 3,6 2,7 1,8 натрію ацетату тригідрат (натрію ацетат), г 6,1 (3,7) 4,9 (2,9) 3,7 (2,2) 2,5 (1,5) Допоміжні компоненти: фосфоліпіди яєчного жовтка, г 6 4,8 3,6 2,4 гліцерол (безводний), г 11 8,8 6,6 4,4 кислота оцтова крижана qs для корекції pH натрію гідроксид qs для корекції pH вода для ін'єкцій, мл до 2566 до 2053 до 1540 до 1026 Зміст: амінокислоти, г 85 68 51 34 азот, г 13,5 10,8 8,1 5,4 жири, г 100 80 60 40 вуглеводи (глюкоза безводна), г 250 200 150 100 Енергетична цінність, ккал 2300 1900 1400 900 Енергетична цінність небілкова, ккал 2000 1600 1200 800 Електроліти: натрій, ммоль 80 64 48 32 калій, ммоль 60 48 36 24 магній, ммоль 10 8 6 4 кальцій, ммоль 5 4 3 2 фосфат, ммоль 25 20 15 10 сульфат, ммоль 10 8 6 4 хлорид, ммоль 116 93 70 46 ацетат, ммоль 97 78 58 39 Показники: ; Осмоляльність, мосмоль/кг води близько 1230 Осмолярність, мосмоль/л близько 1060 Емульсія для інфузій. У трикамерному пластиковому контейнері «Біофін», кожна камера якого містить один із розчинів: розчин глюкози, 19% (526, 790, 1053 або 1316 мл відповідно), Вамін 18 Новум (300, 450, 600 або 750 мл відповідно), Інтраліпід 20% (200, 300, 400 або 500 мл відповідно), 1026, 1540, 2053 або 2566 мл. Кожен контейнер разом з антиокислювачем поміщають у зовнішній пластиковий мішок. 2, 3 або 4 мішки в картонній коробці (для стаціонарів).Опис лікарської формиГлюкоза 19% - прозорий, майже безбарвний розчин, що не містить сторонніх частинок. Вамін 18 Новум - прозорий безбарвний або злегка жовтуватий розчин, що не містить сторонніх частинок. Інтраліпід 20% – білого або білого з кремовим відтінком кольору гомогенна емульсія. При змішуванні вмісту трьох камер – білого кольору емульсія.Фармакотерапевтична групаЩо поповнює дефіцит білків, жирів та вуглеводів.ФармакокінетикаІнтраліпід виводиться з кровотоку тим самим шляхом, що й хіломікрони. Екзогенні частинки ліпідів переважно гідролізуються в крові та захоплюються ЛПНГ-рецепторами в печінці та периферичних тканинах. Швидкість виведення визначається складом ліпідних частинок, клінічним станом та станом харчування хворого, а також швидкістю інфузії. Максимальний кліренс Інтраліпіду натще еквівалентний 3.8+1.5 г тригліцеридів/кг/добу. Швидкості виведення та окислення залежать від клінічного стану хворого: виведення та окислення прискорюються при сепсисі та після травми, і, навпаки, уповільнюються при нирковій недостатності та гіпертригліцеридемії. Фармакокінетичні характеристики амінокислот і електролітів, що вводяться шляхом внутрішньовенних інфузій, такі ж, як при їх надходженні зі звичайною їжею. Проте амінокислоти білків їжі спочатку потрапляють у портальну вену печінки, і лише потім у системний кровотік, тоді як амінокислоти, що вводяться у вену, потрапляють безпосередньо у системний кровотік. Фармакокінетичні характеристики декстрози (глюкози), що вводиться шляхом інфузії, такі ж, як і при її надходженні зі звичайною їжею.ФармакодинамікаПрепарат для парентерального харчування. Дія препарату визначається фармакологічною активністю його компонентів. Вамин 18 Новум призначений для парентерального харчування хворих з різною патологією з підвищеною потребою в білку, коли ентеральне харчування є неефективним або неможливим. Інтраліпід застосовують для парентерального харчування як джерело енергії та незамінних жирних кислот. Інтраліпід показаний хворим із дефіцитом незамінних жирних кислот, нездатним до самостійного заповнення нормального балансу есенціальних жирних кислот шляхом прийому внутрішньо. Інтраліпід містить очищену соєву олію, емульговану з очищеними яєчними фосфоліпідами. Розміри ліпідних глобул та біологічні властивості Інтраліпіду подібні до характеристик ендогенних хіломікронів. На відміну від хіломікронів Інтраліпід не містить ефірів холестерину та аполіпопротеїну, а вміст фосфоліпідів у ньому вищий. Декстроза (глюкоза) є незамінним джерелом енергії, що швидко вивільняється, необхідної, в т.ч. та для метаболізму амінокислот.ІнструкціяЗняти зовнішній пакет, розірвавши його на місці надрізу і потягнувши його вздовж мішка. Великими та вказівними пальцями обох рук щільно взятися за бічні стінки мішка над серединою фіксатора, що розділяє камери 1 та 2. Потягнути стінки мішка убік та повністю відкрити фіксатор. Аналогічно відкрити фіксатор між камерами 2 і 3. Перемішати вміст, перевернувши мішок кілька разів. При необхідності введення добавки (з відомою сумісністю, наприклад препарати вітамінів, мікроелементів) слід протерти мембрану вхідного отвору антисептиком. Покласти мішок на стіл; притримуючи основу вхідного отвору, повністю ввести через центр мембрани голку та ввести добавку (з відомою сумісністю). Перед введенням іншої добавки ретельно перемішати вміст, перевернувши мішок кілька разів. Зняти ковпачок з голки інфузійної системи, взявшись за кільце великим та вказівним пальцями та потягнувши кільце вгору. Інфузійну систему слід використовувати без доступу повітря або перекрити доступ повітря в системі, що має доступ повітря. Покласти мішок на пласку поверхню. Утримуючи мішок вихідним отвором нагору, повністю ввести голку через мембрану, при необхідності повертаючи та проштовхуючи її. Для надійного закріплення голки вона має бути введена повністю. Мішок слід повісити на стійку та виконувати інструкції до інфузійної системи та інфузійного насоса. Інший спосіб відкриття фіксаторів: покласти мішок на плоску поверхню і звернути його з боку ручки, доки фіксатори не розкриються. Ретельно перемішати вміст, перевернувши мішок кілька разів. Роздільне введення компонентів з окремих камер Кабівена центрального технічно неможливе (за винятком Інтраліпіду), хоча кожен компонент Кабівена центрального – Вамін, Інтраліпід та розчин декстрози (глюкози) – можна застосовувати у вигляді окремих препаратів.Показання до застосуванняПарентеральне харчування дорослих та дітей віком від 2 років і старше, коли пероральне або ентеральне харчування неможливе, недостатнє або протипоказане.Протипоказання до застосуваннявиражена гіперліпідемія; виражена печінкова недостатність; виражені порушення згортання крові; уроджені порушення метаболізму амінокислот; ниркова недостатність тяжкого ступеня за відсутності гемодіалізу або гемофільтрації; гостра фаза шоку; гіперглікемія, при якій потрібне введення інсуліну в дозі понад 6 ОД/год; патологічно підвищена концентрація в плазмі крові будь-якого з електролітів, що входять до складу препарату; загальні протипоказання до інфузійної терапії: гострий набряк легень, гіпергідратація, декомпенсована серцева недостатність та гіпотонічна дегідратація; нестабільні стани (в т.ч. посттравматичний стан, некомпенсований цукровий діабет, інфаркт міокарда у гострій стадії, декомпенсований метаболічний ацидоз, тяжкий сепсис та гіперосмолярна кома); підвищена чутливість до яєчних або соєвих білків або до будь-якого допоміжного компонента препарату. З обережністю слід застосовувати препарат при порушенні метаболізму ліпідів через ниркову недостатність, цукровий діабет, панкреатит, порушення функції печінки, гіпотиреоз (з гіпертригліцеридемією) або сепсису. При введенні Кабівена центральним пацієнтам з такими порушеннями обов'язково необхідний ретельний контроль концентрації ТГ у плазмі.Вагітність та лактаціяСпеціальних досліджень безпеки застосування Кабівена центрального при вагітності та в період лактації не проводилося. Перед призначенням Кабівена центрального при вагітності та в період лактації слід ретельно оцінити потенційну користь терапії для матері та можливий ризик для плода або немовляти.Побічна діяАлергічні реакції: анафілактична реакція, лихоманка, озноб, тремтіння, висипання на шкірі, кропив'янка. З боку дихальної системи: зміни дихання (тахіпное). З боку серцево-судинної системи: зниження або підвищення артеріального тиску. Порушення з боку травної системи: підвищення активності ферментів печінки, абдомінальні болі. Порушення з боку системи кровотворення: гемоліз, ретикулоцитоз. Місцеві реакції: тромбофлебіт при інфузії у периферичні вени. Інші: головний біль, пріапізм. При правильному запровадження побічні ефекти розвиваються дуже рідко.Взаємодія з лікарськими засобамиГепарин у терапевтичних дозах викликає минуще вивільнення в кровотік ліпопротеїнліпази, що може призвести на початку до посилення ліполізу в плазмі крові, а потім до скороминущого зменшення кліренсу ТГ. Інсулін також може впливати на активність ліпази, але дані про несприятливий вплив цього фактора на терапевтичну цінність препарату відсутні. Вітамін К1, що міститься в соєвій олії, є антагоністом похідних кумарину, тому рекомендується ретельно контролювати згортання крові у хворих, які отримують ці препарати. Кабівен центральний можна змішувати тільки з тими лікарськими засобами та поживними розчинами, для яких підтверджено сумісність з ним, наприклад: Віталіпід Н дорослий та Віталіпід Н дитячий; Солувіт Н; Аддамель Н; Дипептівний. Змішування розчинів слід проводити в асептичних умовах.Спосіб застосування та дозиВ/в, крапельно. Тільки у центральні вени. Інфузію можна продовжувати стільки часу, скільки цього потребує клінічний стан хворого, виходячи з добової потреби в глюкозі, ліпідах та амінокислотах. Дозування та швидкість інфузії визначаються здатністю організму пацієнта виводити ліпіди та метаболізувати глюкозу. Кабівен® центральний випускається у мішках 4 розмірів (для хворих з нормальною, помірно підвищеною чи зниженою потребою у поживних речовинах). Для повного парентерального харчування може знадобитися додавання вітамінів, електролітів і мікроелементів. Дозу слід підбирати індивідуально і при виборі розміру мішка враховувати стан хворого, масу тіла та потребу в поживних речовинах. У хворих з ожирінням дозу слід встановлювати, виходячи з ідеальної маси тіла. У пацієнтів з помірним або тяжким катаболічним стресом за наявності або відсутності недостатності харчування потреба в амінокислотах становить 1-2 г/кг/добу, що відповідає потребі в азоті 0,15-0,3 г/кг/добу. Це відповідає 27-40 мл/кг/добу препарату Кабівен® центральний. У пацієнтів без важкого катаболічного стресу потреба в амінокислотах становить 0,7-1,3 г/кг/добу, що відповідає потребі в азоті 0,1-0,2 г/кг/добу. Це відповідає 19–38 мл/кг/добу препарату Кабівен® центральний. Максимальна добова доза для дорослих – 40 мл/кг/добу. Це відповідає одному мішку (найбільший розмір - 2566 мл) для пацієнта масою 64 кг і забезпечує надходження 1,3 г амінокислот/кг/добу (0,21 г/кг/добу азоту), 31 ккал/кг/добу небілкової енергії, 3 ,9 г/кг/добу глюкози та 1,6 г/кг/добу ліпідів. Максимальна добова доза залежить від клінічного стану пацієнта та може змінюватися. Дітям дозування визначається здатністю організму пацієнта метаболізувати окремі поживні речовини. Інфузію дітям (від 2 до 10 років) слід починати з низьких доз (14-28 мл/кг/добу), потім дозу слід збільшувати на 10-15 мл/кг/добу, максимально - до 40 мл/кг/добу. У дітей віком від 10 років застосовують такі ж дози, як і у дорослих. Швидкість інфузії. Швидкість інфузії препарату Кабівен® центральний не повинна перевищувати 2,6 мл/кг/год, що відповідає швидкості інфузії глюкози 0,25 г/кг/год, амінокислот 0,09 г/кг/год та ліпідів 0,13 г/кг/ год. Рекомендована тривалість інфузії препарату Кабівен центральний становить 12-24 год. Термін зберігання після змішування з добавками Після розкриття фіксаторів та змішування трьох розчинів до суміші можна додавати сумісні добавки через порт для введення добавок. Після розкриття фіксаторів хімічна та фізична стабільність змішаного вмісту трьох камер зберігається протягом 24 годин при 25 °C. Для забезпечення мікробіологічної безпеки суміш слід використовувати одразу після введення добавок. Якщо суміш не використовується відразу, то при дотриманні асептики при введенні добавок готову суміш можна зберігати до 6 днів при 2-8 °C, після чого суміш слід використовувати протягом 24 год.ПередозуванняСимптоми: внаслідок порушення здатності виведення жирів можливий розвиток синдрому жирового навантаження – гіперліпідемія, лихоманка, гепатоспленомегалія, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, коагулопатія та кома. Лікування: припинення інфузії ліпідів, симптоматична терапія.Запобіжні заходи та особливі вказівкиабівен центральний має осмолярність 1060 мОсм/л і тому не придатні для внутрішньовенного введення в периферичні вени як у дорослих, так і у дітей через небезпеку розвитку тромбофлебіту. При введенні Кабівена центрального хворим з порушенням метаболізму ліпідів внаслідок ниркової недостатності, цукрового діабету, панкреатиту, порушення функцій печінки, гіпотиреозу (з гіпертригліцеридемією) або сепсису обов'язково потрібний ретельний контроль концентрації ТГ у плазмі крові. При застосуванні препарату слід контролювати здатність до виведення ліпідів шляхом вимірювання концентрації ТГ у плазмі через 5-6 годин після останнього прийому жирів. Синдром жирового навантаження може спостерігатися при рекомендованій швидкості інфузії в тому випадку, якщо у хворого різко змінюється клінічний стан та розвивається тяжка ниркова або печінкова недостатність. Слід ретельно розраховувати обсяг препарату, що вводиться, і коригувати його відповідно до водного балансу та стану харчування пацієнта. Кожен контейнер призначено для одноразового використання. Виражені порушення електролітного та водного балансу необхідно коригувати до початку інфузії. На початку інфузії потрібне спостереження за хворим. Оскільки будь-яка інфузія в центральну вену супроводжується підвищеним ризиком розвитку інфекції, під час введення катетера або при маніпуляціях з ним слід дотримуватися суворих правил асептики, щоб уникнути інфікування. Необхідно регулярно перевіряти концентрації глюкози та електролітів у плазмі крові, а також осмолярність, водний баланс, кислотно-основний стан та активність ферментів печінки. При тривалому введенні ліпідів слід контролювати клітинний склад крові та показники зсідання крові. В даному препараті відсутні вітаміни та мікроелементи, тому для повного парентерального харчування їх слід вводити додатково. Для їхнього заповнення рекомендується використовувати Віталіпід Н дорослий або Віталіпід Н дитячий, Солувіт Н, Аддамель Н. З появою будь-яких симптомів та ознак алергічних реакцій інфузію слід негайно припинити. Наявність ліпідів у центральному Кабівені може змінювати результати деяких лабораторних аналізів (наприклад, концентрацію білірубіну, активність лактатдегідрогенази, насичення гемоглобіну киснем), якщо зразок крові був отриманий до моменту достатнього виведення ліпідів з кровотоку. Більшість пацієнтів введені ліпіди виводяться через 5-6 год. Внутрішньовенне введення амінокислот може супроводжуватися посиленням ниркового виведення мікроелементів, особливо цинку. Пацієнтам, які потребують тривалого внутрішньовенного харчування, може знадобитися додаткове введення мікроелементів. У сильно виснажених хворих початок парентерального харчування може викликати зсув водного балансу, що призводить до набряку легень та застійної серцевої недостатності. Крім того, протягом 24-48 годин у плазмі крові може спостерігатися зниження концентрацій калію, фосфору, магнію та водорозчинних вітамінів. Рекомендується починати парентеральне харчування повільно з ретельним контролем та відповідною корекцією кількості рідини, електролітів, вітамінів та мікроелементів. Кабівен центральний не слід вводити через один катетер та одночасно з кров'ю або препаратами крові через ризик розвитку псевдоаглютинації. Пацієнтам з гіперглікемією може знадобитися введення інсуліну. Венозний катетер, через який вводиться повне парентеральне харчування, не рекомендується використовувати для внутрішньовенного введення інших розчинів та препаратів. Будь-які залишки з відкритого контейнера мають бути знищені Використання у педіатрії Кабівен центральний призначений насамперед для пацієнтів віком від 2 років. У дітей віком до 2 років Кабівен центральний можна застосовувати лише за життєвими показаннями за відсутності спеціальних адаптованих амінокислотних розчинів, що містять таурин (аміновен інфант). Недоношені діти та діти з низькою масою при народженні можуть мати порушений метаболізм жирів. Слід ретельно контролювати концентрацію ТГ.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаРозчин – 1 шприц: активна речовина: еноксапарин натрію 40 мг*; розчинник: вода для ін'єкцій до 0,4 мл; * - маса розрахована на підставі вмісту еноксапарину натрію (теоретична активність 100 анти-Ха МО/мг). 1 вид упаковки По 0,2 мл або 0,4 мл, або 0,6 мл, або 0,8 мл, або 1,0 мл розчину препарату скляний шприц (тип I) відповідно. По 2 шприци в блістер. По 1 або 5 блістерів разом із інструкцією із застосування в картонну пачку. 2 вид упаковки По 0,2 мл або 0,4 мл, або 0,6 мл, або 0,8 мл, або 1,0 мл розчину препарату у скляний шприц (тип 1) із захисною системою голки відповідно. По 2 шприци в блістер. По 1 або 5 блістерів разом із інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиПрозорий, від безбарвного до блідо-жовтого кольору розчин.ХарактеристикаЕноксапарин натрію - низькомолекулярний гепарин із середньою молекулярною масою близько 4500 дальтон (Так): менше 2000 Так - 68 %, більше 8000 Так -Фармакотерапевтична групаАнтикоагулянтний засіб прямої дії.ФармакокінетикаБіодоступність та абсорбція Абсолютна біодоступність еноксапарину натрію при підшкірному (п/к) введенні, що оцінюється на підставі анти-Ха активності, близька до 100%. Середня максимальна анти-Ха активність у плазмі крові відзначається через 3-5 годин після підшкірного введення і досягає приблизно 0,2, 0,4, 1,0 та 1,3 анти-Ха МО/мл після одноразового підшкірного введення препарату в дозі 20 мг, 40 мг, 1 мг/кг та 1,5 мг/кг. Внутрішньовенне болюсне введення препарату в дозі 30 мг, що супроводжується негайним підшкірним введенням препарату в дозі 1 мг/кг кожні 12 год, забезпечує початкову максимальну анти-Ха активність на рівні 1,16 МО/мл (n=16), середня експозиція препарату становить приблизно 88% від рівноважного стану, що досягається другого дня терапії. Фармакокінетика еноксапарину натрію у зазначених режимах дозування має лінійний характер. Варіабельність усередині та між групами пацієнтів низька. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію один раз на добу та підшкірного введення еноксапарину натрію в дозі 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу у здорових добровольців рівноважна концентрація досягається до 2 дня, причому площа під фармакокінетичною кривою в середньому на 15 % вище, ніж після одноразового введення. Після повторних підшкірних введень еноксапарину натрію в добовій дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу рівноважна концентрація досягається через 3-4 дні, причому площа під фармакокінетичною кривою (AUC) в середньому на 65 % вище, ніж після одноразового введення, та середні значення максимальних концентрацій становлять відповідно 1,2 МО/мл та 0,52 МО/мл. Анти-Ха активність у плазмі крові приблизно в 10 разів нижча, ніж анти-Ха активність. Середня максимальна анти-Ха активність спостерігається приблизно через 3-4 години після підшкірного введення і досягає 0,13 МО/мл і 0,19 МО/мл після повторного введення 1 мг/кг маси тіла при дворазовому введенні та 1,5 мг/кг. маси тіла при одноразовому введенні відповідно. Розподіл Об'єм розподілу анти-Ха активності еноксапарину натрію становить приблизно 4,3 л і наближається до об'єму циркулюючої крові. Виведення Еноксапарин натрію є препаратом із низьким кліренсом. Після внутрішньовенного введення протягом 6 годин у дозі 1,5 мг/кг маси тіла середнє значення кліренсу анти-Ха у плазмі становить 0,74 л/год. Виведення препарату носить монофазний характер з періодами напіввиведення (Т1/2) близько 5 годин (після одноразового підшкірного введення) та близько 7 годин (після багаторазового введення препарату). Еноксапарин натрію в основному метаболізується в печінці шляхом десульфатування та/або деполімеризації з утворенням низькомолекулярних речовин з дуже низькою біологічною активністю. Виведення через нирки активних фрагментів препарату становить приблизно 10% від введеної дози, та загальна екскреція активних та неактивних фрагментів становить приблизно 40% від введеної дози. Особливі групи пацієнтів Пацієнти похилого віку (старше 75 років): фармакокінетичний профіль еноксапарину натрію не відрізняється у пацієнтів похилого віку та молодших пацієнтів при нормальній функції нирок. Однак унаслідок зниження функції нирок з віком може спостерігатися уповільнення виведення еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку. Порушення функції печінки: у дослідженні за участю пацієнтів з пізніми стадіями цирозу печінки, які отримували еноксапарин натрію в дозі 4000 ME (40 мг) один раз на добу, зниження максимальної анти-Ха активності було пов'язане зі збільшенням тяжкості порушення функції печінки (з оцінкою за шкалою Чайлд-Пью). Це зниження було зумовлено зниженням рівня AT-III, вторинним стосовно зниження синтезу АТ-III у пацієнтів з порушенням функції печінки. Порушення функції нирок: відмічено зменшення кліренсу еноксапарину натрію у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію один раз на добу відбувається збільшення активності анти-Ха, представленої площею під фармакокінетичною кривою (AUC) у пацієнтів з порушеннями функції нирок легкої (кліренс креатиніну (КК) ≥50 і Гемодіаліз: фармакокінетика еноксапарину натрію порівнянна з показниками в контрольній популяції після одноразових внутрішньовенних введень доз 25 ME, 50 ME або 100 МО/кг (0,25, 0.50 або 1,0 мг/кг), проте AUC була вдвічі , ніж у контрольній популяції. Маса тіла: після повторних підшкірних введень у дозуванні 1,5 мг/кг один раз на добу середня AUC анти-Ха активності в стані рівноваги незначно вища у пацієнтів із надмірною масою тіла (ІМТ 30-48 кг/м2) порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла, тоді як максимальна анти-Ха активність плазми крові не збільшується. У пацієнтів із надмірною масою тіла при підшкірному введенні препарату кліренс дещо менший. Якщо не робити поправку дози з урахуванням маси тіла пацієнта, то після одноразового підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію анти-Ха активність буде на 52 % вище у жінок з масою тіла менше 45 кг і на 27 % вище у чоловіків з масою тіла менше 57 кг порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла.ФармакодинамікаВ очищеній системі in vitro еноксапарин натрію має високу анти-Ха активність (приблизно 100 МО/мл) та низьку анти-Ха або антитромбінову активність (приблизно 28 МО/мл). Ця антикоагулянтна активність діє через антитромбін III (АТ-III), забезпечуючи антикоагулянтну активність у людей. Крім анти-Ха/IIа активності також виявлено додаткові антикоагулянтні та протизапальні властивості еноксапарину натрію як у здорових людей та пацієнтів, так і на моделях тварин. Це включає АТ-III-залежне інгібування інших факторів згортання, як фактор Vila, активацію вивільнення інгібітору шляху тканинного фактора (ПТФ), а також зниження вивільнення фактора Віллебранду з ендотелію судин у кровотік. Ці фактори забезпечують антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію загалом. При застосуванні його у профілактичних дозах він незначно змінює активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ), практично не впливає на агрегацію тромбоцитів та на ступінь зв'язування фібриногену з рецепторами тромбоцитів.ІнструкціяОсобливості введення препарату Попередньо заповнений одноразовий шприц готовий до застосування. Препарат не можна вводити внутрішньом'язово! Підшкірне введення Ін'єкції бажано проводити у положенні пацієнта "лежачи". При використанні попередньо заповнених шприців на 20 мг і 40 мг, щоб уникнути втрати препарату перед ін'єкцією, не треба видаляти бульбашки повітря зі шприца. Ін'єкції слід проводити по черзі у ліву або праву передньолатеральну або задньолатеральну поверхню живота. Голку необхідно ввести на всю довжину, вертикально (не збоку), у шкірну складку, зібрану та утримувану до завершення ін'єкції між великим та вказівним пальцями. Складку шкіри відпускають лише після завершення ін'єкції. Не слід масажувати місце ін'єкції після введення препарату. Внутрішньовенне болюсне введення Внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію повинно проводитись через венозний катетер. Еноксапарин натрію не повинен змішуватись або вводитися разом з іншими лікарськими препаратами. Для того, щоб уникнути присутності в інфузійній системі слідів інших лікарських препаратів та їх взаємодії з еноксапарином натрію, венозний катетер повинен промиватися достатньою кількістю 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину декстрози до та після внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину. Еноксапарин натрію може безпечно вводитися з 0.9% розчином натрію хлориду та 5% розчином декстрози. Для проведення болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію при лікуванні гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST зі скляних шприців 60 мг, 80 мг та 100 мг видаляють зайву кількість препарату для того, щоб у них залишалося лише 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг може безпосередньо вводитися внутрішньовенно. Для внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію через венозний катетер можуть використовуватися попередньо заповнені шприци для підшкірного введення препарату 60 мг, 80 мг і 100 мг. Рекомендується використовувати шприци 60 мг, так як це зменшує кількість препарату, що видаляється зі шприца. Шприци 20 мг не використовуються, тому що в них недостатньо препарату для болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію. Шприци 40 мг не використовуються, тому що на них відсутні поділки і тому неможливо точно відміряти кількість 30 мг. Для підвищення точності додаткового внутрішньовенного болюсного введення малих обсягів у венозний катетер під час проведення черезшкірних коронарних втручань рекомендується розвести препарат до концентрації 3 мг/мл. Розведення розчину рекомендується проводити безпосередньо перед введенням. Для одержання розчину еноксапарину натрію з концентрацією 3 мг/мл за допомогою попередньо заповненого шприца 60 мг рекомендується використовувати ємність з інфузійним розчином 50 мл (тобто з 0,9 % розчином натрію хлориду або 5 % розчином декстрози). З ємності з інфузійним розчином за допомогою звичайного шприца вилучається та видаляється 30 мл розчину. Еноксапарин натрію (вміст шприца для підшкірного введення 60 мг) вводиться в 20 мл інфузійного розчину, що залишилися в ємності. Вміст ємності з розведеним розчином еноксапарину натрію обережно перемішується. Для введення за допомогою шприца витягується необхідний обсяг розведеного розчину еноксапарину натрію, який розраховується за формулою: Об'єм розведеного розчину = Маса тіла пацієнта (кг) х 0,1 або за допомогою наведеної нижче таблиці. Об'єми, які повинні вводитися внутрішньовенно після розведення до концентрації 3 мг/мл Маса тіла пацієнта, кг Необхідна доза (0,3 мг/кг), мг Об'єм розчину, розведеного до концентрації 3 мг/мл, необхідний для введення. 45 13,5 4,5 50 15 5 55 16,5 5,5 60 18 6 65 19,5 6,5 70 21 7 75 22,5 7,5 80 24 8 85 25,5 8,5 90 27 9 95 28,5 9,5 100 30 10 105 31,5 10,5 110 33 11 115 34,5 11,5 120 36 12 125 37,5 12,5 130 39 13 135 40,5 13,5 140 42 14 145 43,5 14,5 150 45 15 Переключення між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами: Перемикання між еноксапарином натрію та антагоністами вітаміну до (авк). Для моніторування ефекту авк необхідне спостереження лікаря та проведення лабораторних досліджень [протромбіновий час, представлений як багато]. Оскільки для розвитку максимального ефекту авк потрібен час, терапія еноксапарином натрію повинна продовжуватися в постійній дозі так довго, як необхідно для підтримання значень багато (за даними двох послідовних визначень) в бажаному терапевтичному діапазоні залежно від показань. Для пацієнтів, які отримують авк, скасування авк та введення першої дози еноксапарину натрію повинні проводитися після того, як багато знизилося нижче за межу терапевтичного діапазону. Переключення між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами прямої дії (поак). Скасування еноксапарину натрію та призначення поак повинні проводитися за 0-2 години до моменту чергового запланованого введення еноксапарину натрію відповідно до інструкції щодо застосування пероральних антикоагулянтів. Для пацієнтів, які отримують поак, введення першої дози еноксапарину натрію та відміна пероральних антикоагулянтів прямої дії повинні проводитися в момент часу, що відповідає черговому запланованому застосуванню поак. Застосування при спинальній/епідуральній анестезії або люмбальній пункції. У разі застосування антикоагулянтної терапії під час проведення епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії або люмбальної пункції необхідне проведення неврологічного моніторування через ризик розвитку нейроаксіальних гематом. Застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах. Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум 12 годин після останньої ін'єкції профілактичної дози еноксапарину натрію. При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 12 год. інтервал до видалення катетера. У пацієнтів з кк ≥15 та Застосування еноксапарину натрію у терапевтичних дозах Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум 24 години після останньої ін'єкції терапевтичної дози еноксапарину натрію. При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 24 години інтервал до видалення катетера. У пацієнтів з кк ≥15 та Пацієнтам, які отримують еноксапарин натрію в дозах 0,75 мг/кг або 1 мг/кг маси тіла двічі на добу, не слід вводити другу дозу з метою збільшення інтервалу перед встановленням або заміною катетера. Так само слід розглянути питання про можливість відстрочення введення наступної дози препарату як мінімум на 4 години, виходячи з оцінки співвідношення користь/ризик (ризик розвитку тромбозу та кровотеч при проведенні процедури, з урахуванням наявності у пацієнтів факторів ризику). У ці часові точки все ще продовжує виявлятися анти-активність препарату, і відстрочки за часом не є гарантією того, що розвитку нейроаксіальної гематоми вдасться уникнути.Показання до застосуванняПрофілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику, особливо при ортопедичних та загальнохірургічних втручаннях, включаючи онкологічні. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, що знаходяться на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань, включаючи гостру серцеву недостатність та декомпенсацію хронічної серцевої недостатності (III або IV клас NYHA), дихальну недостатність, а також при тяжких інфекціях та ревматичних захворюваннях при підвищеному тромбоутворення. Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії, крім випадків тромбоемболії легеневої артерії, які потребують тромболітичної терапії або хірургічного втручання. Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу. Гострий коронарний синдром: Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST у поєднанні з пероральним прийомом ацетилсаліцилової кислоти. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів, які підлягають медикаментозному лікуванню або подальшому корконарному втручанню (ЧКВ).Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до еноксапарину натрію, гепарину або його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини. Активна клінічно значуща кровотеча, а також стани та захворювання, при яких є високий ризик розвитку кровотечі, включаючи нещодавно перенесений геморагічний інсульт, гостру виразку шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), наявність злоякісного новоутворення з високим ризиком кровотеч, нещодавно перенесені операції на головній та спинній мозку, офтальмологічні операції, відома чи передбачувана наявність варикозного розширених вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, судинні аневризми, судинні аномалії спинного та головного мозку. Спінальна або епідуральна анестезія або локо-регіональна анестезія, коли еноксапарин натрію застосовувався для лікування попередніх 24 год. Імуноопосередкована гепарин-індукована громбоцитопенія (в анамнезі) протягом 100 останніх днів або наявність у крові циркулюючих антитромбоцитарних антитіл. Дитячий вік до 18 років, оскільки ефективність та безпека у даної категорії пацієнтів не встановлені. Стани, у яких є потенційний ризик розвитку кровотечі: порушення гемостазу (в т.ч. гемофілія, тромбоцитопенія, гіпокоагуляція, хвороба Віллебранда та ін), важкий васкуліт; виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки або інші ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту в анамнезі; нещодавно перенесений ішемічний інсульт; неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія; діабетична або геморагічна ретинопатія; тяжкий цукровий діабет; нещодавно перенесена чи передбачувана неврологічна чи офтальмологічна операція; проведення спинальної або епідуральної анестезії (потенційна небезпека розвитку гематоми); спинномозкова пункція (нещодавно перенесена); недавні пологи; ендокардит бактеріальний (гострий або підгострий); перикардит або перикардіальний випіт; ниркова та/або печінкова недостатність; внутрішньоматкова контрацепція (ВМК); тяжка травма (особливо центральної нервової системи); відкриті рани на великих поверхнях; одночасний прийом препаратів, що впливають на систему гемостазу; гепарин-індукована тромбоцитопенія без циркулюючих антитіл в анамнезі (понад 100 днів). У компанії відсутні дані щодо клінічного застосування препарату Клексан при таких захворюваннях: активний туберкульоз, променева терапія (нещодавно перенесена).Вагітність та лактаціяВагітність Відомостей, що еноксапарин натрію проникає через плацентарний бар'єр під час вагітності, немає. Так як відсутні адекватні та добре контрольовані дослідження за участю вагітних жінок, а дослідження на тваринах не завжди прогнозують реакцію на введення еноксапарину натрію під час вагітності у людини, застосовувати його під час вагітності слід лише у виняткових випадках, коли є нагальна необхідність його застосування, встановлена лікарем. Рекомендується проведення контролю за станом пацієнток щодо появи ознак кровотечі або надмірної антикоагуляції, пацієнтки повинні бути попереджені про ризик виникнення кровотеч. Немає даних про підвищений ризик розвитку кровотеч, тромбоцитопенії або остеопорозу у вагітних жінок, за винятком випадків, відмічених у пацієнток із штучними клапанами серця. При плануванні епідуральної анестезії рекомендується перед її проведенням відмінити еноксапарин натрію. Період грудного вигодовування Невідомо, чи екскретується незмінений еноксапарин натрію у грудне молоко. Всмоктування еноксапарину натрію в шлунково-кишковому тракті у новонародженого малоймовірне. Препарат Клексан може застосовуватись у період грудного вигодовування.Побічна діяВивчення побічних ефектів еноксапарину натрію проводилося більш ніж у 15000 пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, з них у 1776 пацієнтів - при профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях: у 1169 пацієнтів постільний режим внаслідок гострих терапевтичних захворювань; у 559 пацієнтів – при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії; у 1578 пацієнтів – при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q; у 10176 пацієнтів – при лікуванні інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Режим введення еноксапарину натрію відрізнявся залежно від показань. При профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях або у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, вводилося 40 мг підшкірно один раз на добу. При лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї пацієнти отримували еноксапарин натрію з розрахунку 1 мг/кг маси тіла підшкірно кожні 12 годин або 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. При лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q доза еноксапарину натрію становила 1 мг/кг маси тіла підшкірно кожні 12 год, а у разі інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST проводилося внутрішньовенне болюсне введення 30 мг з подальшим в кожні 12 год.Частота виникнення небажаних реакцій визначалася відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100 та Порушення з боку судин: Кровотечі У клінічних дослідженнях кровотечі були найпоширенішими небажаними реакціями. До них належали великі кровотечі, що спостерігалися у 4,2% пацієнтів (кровотеча вважалася великою, якщо вона супроводжувалася зниженням вмісту гемоглобіну на 2 г/л і більше, вимагало переливання 2 або більше доз компонентів крові, а також якщо воно було заочеревинним або внутрішньочерепним. ). Деякі з цих випадків були летальними. Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при застосуванні еноксапарину натрію можливе виникнення кровотечі, особливо за наявності факторів ризику, що сприяють розвитку кровотечі, при проведенні інвазивних процедур або застосуванні препаратів, що порушують гемостаз. При описі кровотеч нижче знак "*" означає вказівку на такі види кровотеч: гематома, екхімози (крім ін'єкції), ранові гематоми, гематурія, носові кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі. Дуже часто: кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. Часто: кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q та інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Нечасто: заочеревинні кровотечі та внутрішньочерепні крововиливи у пацієнтів при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. а також при лікуванні інфаркту міокарда із підйомом сегмента ST. Рідко: заочеревинні кровотечі при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q. Тромбоцитопенія та тромбоцитоз Часто: тромбоцитоз (кількість тромбоцитів у периферичній крові більше 400x109/л) при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. Часто: тромбоцитоз при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда із підйомом сегмента ST. Тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. а також при гострому інфаркті міокарда із підйомом сегмента ST. Нечасто: тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q. Дуже рідко: аутоімунна тромбоцитопенія при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST. Інші клінічно значущі небажані реакції незалежно від показань Небажані реакції, представлені нижче, згруповані за системно-органними класами, дано із зазначенням визначеної вище частоти їх виникнення та в порядку зменшення їх тяжкості. Порушення з боку крові та лімфатичної системи: - Часто: кровотеча, тромбоцитопенія, тромбоцитоз; Рідко: випадки розвитку аутоімунної тромбоцитопенії з тромбозом; у деяких випадках тромбоз ускладнювався розвитком інфаркту органів або ішемії кінцівок. Порушення з боку імунної системи: Найчастіше: алергічні реакції. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: Дуже часто: підвищення активності "печінкових" ферментів, головним чином підвищення активності трансаміназ, що більш ніж утричі перевищує верхню межу норми. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин - Часто: кропив'янка, свербіж шкіри, еритема; Нечасто: бульозний дерматит. Загальні розлади та порушення у місці введення: Часто: гематома у місці ін'єкції, біль у місці ін'єкції, набряк у місці ін'єкції, кровотеча, реакції підвищеної чутливості, запалення, утворення ущільнень у місці ін'єкції. Нечасто: подразнення у місці ін'єкції, некроз шкіри у місці ін'єкції. Дані, отримані після виходу препарату ринку Наступні небажані реакції спостерігалися при постмаркетинговому застосуванні препарату Клексан. Про ці побічні реакції були спонтанні повідомлення. Порушення з боку імунної системи: Рідко: анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи шок. Порушення з боку нервової системи: Часто: біль голови. Порушення з боку судин: Рідко: при застосуванні еноксапарину натрію на тлі спінальної/епідуральної анестезії або спінальної пункції спостерігалися випадки розвитку спінальної гематоми (або нейроаксіальної гематоми). Ці реакції призводили до розвитку неврологічних порушень різного ступеня тяжкості, включаючи стійкий або необоротний параліч. Порушення з боку крові або лімфатичної системи: - Часто: геморагічна анемія; Рідко: еозинофілія. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: Рідко: алопеція; у місці ін'єкції може розвинутися шкірний васкуліт, некроз шкіри, яким зазвичай передує поява пурпури або еритематозних папул (інфільтрованих та болючих). У цих випадках терапію препаратом Клексан слід припинити. Можливе утворення твердих запальних вузликів-інфільтратів у місці ін'єкцій препарату, які зникають через кілька днів і не є підставою для відміни препарату. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: - Нечасто: гепатоцелюлярне ураження печінки; Рідко: холестатична поразка печінки. Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: Рідко: остеопороз при тривалій терапії (понад три місяці). Лабораторні та інструментальні дані - Рідко: гіперкаліємія.Взаємодія з лікарськими засобамиПрепарат Клексан не можна змішувати з іншими препаратами! Нерекомендовані комбінації Препарати, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, ацетилсаліцилова кислота в дозах, що мають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), включаючи кеторолак, інші тромболітики (алтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, трептокіназа, натрію. При необхідності одночасного застосування з еноксапарином натрію слід дотримуватися обережності та проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників. Комбінації, що вимагають дотримання обережності Інші лікарські препарати, що впливають на гемостаз, такі як: інгібітори агрегації тромбоцитів, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в дозах, що мають антиагрегантну дію (кардіопротекція), клопідогрел, тиклопідин та антагоністи глікопротеїнових ПЬ/Ша рецепторів, показані при гострому коронарному синдромі, внаслідок підвищеного ризику; декстран із молекулярною масою 40 кДа; системні глюкокортикостероїди. Лікарські препарати, що підвищують вміст калію При одночасному застосуванні з лікарськими препаратами, що підвищують вміст калію в сироватці, слід проводити клінічний та лабораторний контроль.Спосіб застосування та дозиПідшкірно, за винятком особливих випадків (див. нижче підрозділи "Лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання" та "Профілактика тромбоутворення в системі екстракорпорального кровообігу при проведенні гемодіалізу"). Профілактика венозних тромбозів та емболії при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику Пацієнтам з помірним ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, абдомінальні операції) рекомендована доза препарату Клексан становить 20 мг один раз на добу підшкірно. Першу ін'єкцію слід зробити за 2 години до хірургічного втручання. Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, при ортопедичних операціях, хірургічних операціях в онкології, пацієнтам з додатковими факторами ризику, не пов'язаними з операцією, такими як вроджена або набута тромбофілія, злоякісне новоутворення, постільний режим понад три доби, тромбоз в анамнезі, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, вагітність) препарат рекомендується у дозі 40 мг один раз на добу підшкірно, із введенням першої дози за 12 годин до хірургічного втручання. За необхідності більш ранньої передопераційної профілактики (наприклад, у пацієнтів з високим ризиком розвитку тромбозів та тромбоемболій, що очікують відстрочену ортопедичну операцію) остання ін'єкція повинна бути зроблена за 12 годин до операції та через 12 годин після операції. Тривалість лікування препаратом Клексан у середньому становить 7-10 днів. При необхідності терапію можна продовжувати доти, доки зберігається ризик розвитку тромбозу та емболії, і доти, доки пацієнт не перейде на амбулаторний режим. При великих ортопедичних операціях може бути доцільним після початкової терапії продовження лікування шляхом введення препарату Клексан у дозі 40 мг один раз на добу протягом п'яти тижнів. Для пацієнтів з високим ризиком венозних тромбоемболій, які перенесли хірургічне втручання, абдомінальну та тазову хірургію через онкологічне захворювання, може бути доцільним збільшення тривалості введення препарату Клексан у дозі 40 мг один раз на добу протягом чотирьох тижнів. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок гострих терапевтичних захворювань Рекомендована доза препарату Клексан становить 40 мг один раз на добу, підшкірно, протягом 6-14 днів. Терапію слід продовжувати до переходу пацієнта на амбулаторний режим (максимально протягом 14 днів). Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії Препарат вводиться підшкірно із розрахунку 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу або 1 мг/кг маси тіла двічі на добу. Режим дозування повинен вибиратися лікарем на основі оцінки ризику розвитку тромбоемболії та ризику розвитку кровотеч. У пацієнтів без тромбоемболічних ускладнень та з низьким ризиком розвитку венозної тромбоемболії препарат рекомендується вводити підшкірно із розрахунку 1.5 мг/кг маси тіла один раз на добу. У всіх інших пацієнтів, включаючи пацієнтів з ожирінням, симптоматичною тромбоемболією легеневих артерій, раком, повторною венозною тромбоемболією та проксимальним тромбозом (у здухвинній вені) препарат рекомендується застосовувати у дозі 1 мг/кг двічі на добу. Тривалість лікування загалом становить 10 днів. Слід відразу ж розпочати терапію непрямими антикоагулянтами, при цьому лікування препаратом Клексан® необхідно продовжувати до досягнення терапевтичного антикоагулянтного ефекту (значення МНО [Міжнародні Нормалізовані Відносини] повинні становити 2,0-3,0). Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу Рекомендована доза препарату Клексан становить у середньому 1 мг/кг маси тіла. При високому ризику розвитку кровотечі дозу слід зменшити до 0,5 мг/кг маси тіла при подвійному судинному доступі або до 0,75 мг/кг при одинарному судинному доступі. При гемодіалізі препарат Клексан® слід вводити до артеріальної ділянки шунту на початку сеансу гемодіалізу. Однієї дози, як правило, достатньо для чотиригодинного сеансу, однак при виявленні фібринових кілець при тривалому гемодіалізі можна додатково ввести препарат з розрахунку 0,5-1 мг/кг маси тіла. Дані щодо пацієнтів, які застосовують еноксапарин натрію для профілактики або лікування та під час сеансів гемодіалізу, відсутні. Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST Препарат Клексан® вводиться з розрахунку 1 мг/кг маси тіла кожні 12 годин підшкірно при одночасному застосуванні антитромбоцитарної терапії. Середня тривалість терапії становить щонайменше 2 дні і продовжується до стабілізації клінічного стану пацієнта. Зазвичай введення препарату продовжується від 2-х до 8-ми днів. Ацетилсаліцилова кислота рекомендується всім пацієнтам, які не мають протипоказань, з початковою дозою 150-300 мг внутрішньо з наступною підтримуючою дозою 75-325 мг один раз на добу. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання Лікування починають з одноразового внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію у дозі 30 мг. Відразу після нього підшкірно вводять еноксапарин натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла. Далі препарат застосовують підшкірно по 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год (максимально 100 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім - по 1 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто, при масі тіла більше 100 кг, разова доза не може перевищувати 100 мг). Якнайшвидше після виявлення гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST пацієнтам необхідно призначити одночасно ацетилсаліцилову кислоту і, якщо немає протипоказань, прийом ацетилсаліцилової кислоти (у дозах 75-325 мг) слід продовжувати щодня протягом не менше 30 днів. Рекомендована тривалість лікування препаратом Клексан становить 8 днів або до виписки пацієнта зі стаціонару (якщо період госпіталізації становить менше 8 днів). При комбінації з тромболітиками (фібрин-специфічними та фібрин-неспецифічними) еноксапарин натрію повинен вводитися в інтервалі від 15 хв до початку тромболітичної терапії та до 30 хв після неї. У пацієнтів віком 75 років і більше не застосовується початкове внутрішньовенне болюсне введення. Препарат вводять підшкірно в дозі 0,75 мг/кг кожні 12 год (максимально 75 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім - по 0,75 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто при масі тіла більше 100 кг, разова доза не може перевищувати 75 мг. У пацієнтів, яким проводиться черезшкірне коронарне втручання, у разі якщо остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію була проведена менш ніж за 8 годин до роздування введеного в місце звуження коронарної артерії балонного катетера, додаткового введення еноксапарину натрію не потрібно. Якщо ж остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію проводилася більш ніж за 8 годин до роздування балонного катетера, слід додаткове внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію в дозі 0,3 мг/кг. Режим дозування у спеціальних груп пацієнтів Діти віком до 18 років Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у дітей не встановлені. Пацієнти похилого віку (старше 75 років) За винятком лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента st для інших показань зниження доз еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку за відсутності порушень функції нирок не потрібно. Пацієнти з порушеннями функції нирок Тяжкі порушення функції нирок (кк ≥15 і Застосування еноксапарину натрію не рекомендується пацієнтам з термінальною стадією хронічної хвороби нирок. У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кк ≥15 та При застосуванні препарату у терапевтичних дозах рекомендується наступна корекція режиму дозування: Звичайний режим дозування 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу; при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. Звичайний режим дозування 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента st у пацієнтів віком до 75 років: Звичайний режим дозування - одноразово внутрішньовенне болюсне введення 30 мг плюс 1 мг/кг маси тіла підшкірно; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу (максимально 100 мг для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій); при тяжкій нирковій недостатності одноразово внутрішньовенне болюсне введення 30 мг плюс 1 мг/кг маси тіла підшкірно; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг маси тіла один раз на добу (максимально 100 мг лише для першої підшкірної ін'єкції). Звичайний режим дозування - 0,75 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу без початкового внутрішньовенного болюсного введення (максимально 75 мг для кожної з двох перших підшкірних ін'єкцій). ); при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу без початкового внутрішньовенного болюсного введення (максимально 100 мг лише для першої підшкірної ін'єкції). При застосуванні препарату з профілактичною метою рекомендується корекція режиму дозування Звичайний режим дозування 40 мг підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 20 мг підшкірно один раз на добу. Звичайний режим дозування 20 мг підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 20 мг підшкірно один раз на добу. Рекомендована корекція режиму дозування не застосовується при гемодіалізі. Порушення функції нирок легкої (кк ≥50 та Корекція дози не потрібна, проте пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом лікаря. Пацієнти з порушеннями функції печінки У зв'язку з відсутністю клінічних досліджень препарат Клексан слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з порушеннями функції печінки.Інструкція для пацієнтаІнструкція з самостійного виконання ін'єкції препарату клексан® (попередньо заповнений шприц із захисною системою голки) Вимийте руки і ділянку шкіри (місце для ін'єкції), в яку ви будете вводити препарат водою з милом. висушіть їх. Прийміть зручне положення "сидячи" або "лежачи" та розслабтеся. переконайтеся, що ви добре бачите місце, в яке маєте намір вводити препарат. оптимально використовувати крісло для відпочинку, шезлонг чи ліжко, обкладене подушками для опори. Виберіть місце для ін'єкції в правій або лівій частині живота. це місце має знаходитись на відстані як мінімум 5 сантиметрів від пупка у напрямку до боків. не виконуйте самостійну ін'єкцію на відстані 5 сантиметрів від пупка або навколо рубців або синців. чергуйте місця ін'єкцій у правій та лівій частинах живота залежно від того, куди ви вводили препарат у попередній раз. Протріть місце для ін'єкції тампоном, змоченим спиртом. Обережно зніміть ковпачок із голки шприца із препаратом клексан®. відкладіть ковпачок. шприц попередньо заповнений та готовий до використання. не натискайте на поршень для витіснення бульбашок повітря до введення голки у місце ін'єкції. це може призвести до втрати препарату. після видалення ковпачка не допускайте дотику голки до будь-яких предметів. це необхідно для збереження стерильності голки. Утримуйте шприц у руці, якою ви пишете, так, як ви тримаєте олівець, а іншою рукою обережно стисніть протерте спиртом місце для введення препарату між великим та вказівним пальцями так, щоб утворити складку шкіри. утримуйте шкірну складку весь час, доки ви вводите препарат. Утримуйте шприц таким чином, щоб голка була спрямована донизу (вертикально під кутом 90°). введіть голку на її довжину в шкірну складку. Натисніть пальцем на поршень. це забезпечить введення препарату у підшкірну жирову тканину живота. утримуйте шкірну складку весь час, доки ви вводите препарат. Витягніть голку, потягнувши її назад без відхилення від осі. захисний механізм автоматично закриє голку. тепер можна припинити утримання шкірної складки. система безпеки, що забезпечує запуск захисного механізму, активується тільки після введення всього вмісту шприца шляхом натискання поршня протягом усього його ходу. З метою запобігання утворенню синця не розтирайте місце ін'єкції після введення препарату. Помістіть використаний шприц із захисним механізмом у контейнер для гострих предметів. щільно закрийте контейнер кришкою та зберігайте його у недоступному для дітей місці. При застосуванні препарату суворо дотримуйтесь рекомендацій, наведених у даній інструкції, а також вказівок лікаря чи провізора. У разі виникнення запитань зверніться до лікаря або провізору.ПередозуванняПри підшкірному застосуванні може призвести до геморагічних ускладнень. При прийомі навіть великих доз всмоктування препарату малоймовірне. Антикоагулянтні ефекти можна переважно нейтралізувати шляхом повільного внутрішньовенного введення протаміну сульфату, доза якого залежить від дози введеного препарату. Один мг (1 мг) протаміну сульфату нейтралізує антикоагулянтний ефект одного мг (1 мг) препарату Клексан® (див. інформацію про застосування препаратів протаміну сульфату), якщо еноксапарин натрію вводився не більше ніж за 8 годин до введення протаміну. 0,5 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 1 мг препарату, якщо з моменту введення останнього пройшло більше 8 годин або за необхідності введення другої дози протаміну. Якщо після введення еноксапарину натрію пройшло 12 год і більше, введення протаміну не потрібно. Однак навіть при введенні великих доз протаміну сульфату, анти-Ха активність препарату Клексан повністю не нейтралізується (максимально на 60%).Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗагальні Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними, так як вони різняться по процесу виробництва, молекулярної маси, специфічної анти-Ха активності, одиницям дозування та режиму дозування, з чим пов'язані відмінності в їх фармакокінетиці та біологічній активності (антитромбінова активність та взаємодія з тромбоцитами). Тому потрібно суворо виконувати рекомендації щодо застосування кожного препарату, що належить до класу низькомолекулярних гепаринів. Кровотеча Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при введенні препарату Клексан можливий розвиток кровотеч будь-якої локалізації. При розвитку кровотечі необхідно знайти джерело і призначити відповідне лікування. Еноксапарин натрію, як і інші антикоагулянти, слід застосовувати з обережністю при станах з підвищеним ризиком кровотечі, таких як: порушення гемостазу; виразкова хвороба в анамнезі; нещодавно перенесений ішемічний інсульт; тяжка артеріальна гіпертензія; діабетична ретинопатія; нейрохірургічне чи офтальмологічне оперативне втручання; одночасне застосування препаратів, що впливають на гемостаз. Кровотечі у пацієнтів похилого віку При застосуванні еноксапарину натрію у профілактичних дозах у пацієнтів похилого віку не відмічено збільшення ризику кровотеч. При застосуванні препарату в терапевтичних дозах у пацієнтів похилого віку (особливо у віці 80 років та старших) існує підвищений ризик розвитку кровотеч. Рекомендується проведення ретельного нагляду за станом таких пацієнтів. Одночасне застосування інших препаратів, що впливають на гемостаз Застосування препаратів, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, у тому числі ацетилсаліцилова кислота в дозах, що надають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні засоби, включаючи кеторолак, інші тромболітики (алтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, тенектеплаза, доза). , крім випадків, коли їх застосування є необхідним. Якщо показано їх одночасне застосування з еноксапарином натрію, слід проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників. Ниркова недостатність У пацієнтів з порушенням функції нирок існує підвищений ризик розвитку кровотечі через збільшення системної експозиції еноксапарину натрію. У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (КК ≥15 та Низька маса тіла Відзначалося збільшення експозиції еноксапарину натрію при його профілактичному застосуванні у жінок з масою тіла менше 45 кг та у чоловіків з масою тіла менше 57 кг, що може призводити до підвищеного ризику розвитку кровотеч. Рекомендується проведення ретельного контролю за станом таких пацієнтів. Пацієнти з ожирінням Пацієнти з ожирінням мають підвищений ризик розвитку тромбозів та емболій. Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах у пацієнтів з ожирінням (ІМТ понад 30 кг/м2) до кінця не визначена та немає загальної думки щодо корекції дози. Рекомендується проведення контролю за станом пацієнтів на предмет розвитку симптомів та ознак тромбозів та емболій. Контроль кількості тромбоцитів у периферичній крові Ризик розвитку антитіло-опосередкованої гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) існує і при застосуванні низькомолекулярних гепаринів, при цьому цей ризик вищий у пацієнтів, які перенесли операції на серці, та пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Якщо розвивається тромбоцитопенія, її зазвичай виявляють між 5-м і 21-м днями після початку терапії еноксапарином натрію. У зв'язку з цим рекомендується регулярно контролювати кількість тромбоцитів у периферичній крові до початку лікування еноксапарином натрію та під час його застосування. Слід визначати кількість тромбоцитів у крові за наявності симптомів, що вказують на ГІТ (новий епізод артеріальних та/або венозних тромбоемболічних ускладнень, хворобливе ураження шкіри на місці ін'єкції, алергічна або анафілактична реакція при лікуванні).При виникненні зазначених симптомів слід поінформувати лікаря. За наявності підтвердженого значного зниження кількості тромбоцитів (на 30-50% порівняно з вихідним показником) необхідно негайно відмінити еноксапарин натрію та перевести пацієнта на іншу антикоагулянтну терапію без застосування гепаринів. Спінальна/епідуральна анестезія Описано випадки виникнення нейроаксіальних гематом при застосуванні еноксапарину натрію при одночасному проведенні спінальної/епідуральної анестезії з розвитком тривалого або необоротного паралічу. Ризик цих явищ знижується при застосуванні препарату в дозі 40 мг або нижче. Ризик підвищується при застосуванні більш високих доз еноксапарину натрію, а також при використанні постійних катетерів після операції, або при одночасному застосуванні додаткових препаратів, що впливають на гемостаз, таких як нестероїдні протизапальні засоби. Ризик також підвищується при травматично проведеній або повторній спинномозковій пункції або у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на перенесені операції у ділянці хребта або деформацію хребта. Для зниження можливого ризику кровотечі, пов'язаного із застосуванням еноксапарину натрію та проведенням епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії, необхідно враховувати фармакокінетичний профіль препарату. Встановлення або видалення катетера краще проводити при низькому антикоагулянтному ефекті еноксапарину натрію, однак точний час для досягнення достатнього зниження антикоагулянтного ефекту у різних пацієнтів невідомий. Слід додатково враховувати, що у пацієнтів із КК 15-30 мл/хв виведення еноксапарину натрію сповільнюється. Якщо за призначенням лікаря застосовується антикоагулянтна терапія під час епідуральної/спінальної анестезії або люмбальної пункції, необхідно постійне спостереження за пацієнтом для виявлення будь-яких неврологічних симптомів, таких як болі в спині, порушення сенсорних і моторних функцій (оніміння або слабкість у нижніх кінцівках), порушення функції кишечника та/або сечового міхура. Пацієнта необхідно проінструктувати про необхідність негайного інформування лікаря у разі виникнення вищеописаних симптомів. При підозрі на симптоми, характерні для гематоми спинного мозку, потрібні термінова діагностика та лікування, включаючи, за необхідності, декомпресію спинного мозку. Гепарин-індукована тромбоцитопенія Застосування еноксапарину натрію у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на наявність гепарин-індукованої тромбоцитопенії протягом останніх 100 днів або за наявності циркулюючих антитіл протипоказано (див. розділ "Протипоказання"). Антитіла, що циркулюють, можуть персистувати кілька років. Еноксапарин натрію слід застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів, які мають в анамнезі (понад 100 днів) гепарин-індуковану тромбоцитопенію без циркулюючих антитіл. Рішення про застосування еноксапарину натрію в даній ситуації має бути прийняте тільки після оцінки співвідношення користь/ризик та за відсутності безгепаринової (що не містить гепарин) альтернативної терапії. Черезшкірна коронарна ангіопластика З метою мінімізації ризику кровотечі, пов'язаного з інвазивною судинною інструментальною маніпуляцією при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, ці процедури слід проводити в інтервалах між введенням препарату. Це необхідно для досягнення гемостазу у місці введення катетера після проведення черезшкірного коронарного втручання. При використанні закриває пристрою інтродьюсер стегнової артерії може бути видалено негайно. При застосуванні мануальної (ручної) компресії інтродьюсер стегнової артерії слід видалити через 6 годин після останньої внутрішньовенної або підшкірної ін'єкції еноксапарину натрію. Якщо лікування еноксапарином натрію триває, наступну дозу слід вводити не раніше, ніж через 6-8 годин після видалення інтродьюсера стегнової артерії.Необхідно стежити за місцем введення інтродьюсера, щоб своєчасно виявити ознаки кровотечі та утворення гематоми. Пацієнти з механічними штучними клапанами серця Застосування еноксапарину натрію для профілактики тромбоутворення у пацієнтів з штучними механічними клапанами серця вивчено недостатньо. Є окремі повідомлення про розвиток тромбозу клапанів серця у пацієнтів із механічними штучними клапанами серця на фоні терапії еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Зважаючи на недостатність клінічних даних та наявність неоднозначних факторів, включаючи основне захворювання, оцінка таких повідомлень утруднена. Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця Застосування еноксапарину натрію для профілактики тромбоутворення у вагітних жінок з штучними механічними клапанами серця вивчено недостатньо. У клінічному дослідженні за участю вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця при застосуванні еноксапарину натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу для зменшення ризику тромбозів та емболій, у 2-х з 8-ми жінок утворилися тромби, які призводили до блокування клапанів серця та до смерті матері та плода. Є окремі постмаркетингові повідомлення про тромбоз клапанів серця у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, які отримували лікування еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця можуть мати підвищений ризик розвитку тромбозу та емболії. Некроз шкіри/шкірний васкуліт Повідомлялося про розвиток некрозу шкіри та шкірного васкуліту при застосуванні низькомолекулярних гепаринів. У разі розвитку некрозу шкіри/шкірного васкуліту застосування препарату слід припинити. Гострий інфекційний ендокардит Застосування гепарину не рекомендується у пацієнтів із гострим інфекційним ендокардитом через ризик розвитку геморагічного інсульту. У випадку, якщо застосування препарату вважається абсолютно необхідним, рішення слід приймати тільки після ретельної індивідуальної оцінки співвідношення користі та ризику. Лабораторні випробування У дозах, що застосовуються для профілактики тромбоемболічних ускладнень, препарат Клексан істотно не впливає на час кровотечі та показники зсідання крові, а також на агрегацію тромбоцитів або на зв'язування їх з фібриногеном. При підвищенні дози може подовжуватися АЧТВ та активований час згортання крові. Збільшення АЧТВ та активованого часу згортання не знаходяться у прямій лінійній залежності від збільшення антикоагулянтної активності препарату, тому немає потреби в їх моніторингу. Гіперкаліємія Гепарини можуть пригнічувати секрецію альдостерону наднирковими залозами, що призводить до розвитку гіперкаліємії, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, попереднім метаболічним ацидозом, які приймають лікарські препарати, що підвищують вміст калію. Слід регулярно контролювати вміст калію у плазмі, особливо у пацієнтів групи ризику. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями, які перебувають на постільному режимі У разі розвитку гострої інфекції, гострих ревматичних станів профілактичне застосування еноксапарину натрію виправдане лише, якщо перераховані вище стани поєднуються з одним з нижчеперелічених факторів ризику венозного тромбоутворення: вік понад 75 років; злоякісні новоутворення; тромбози та емболії в анамнезі; ожиріння; гормональна терапія; серцева недостатність; хронічна дихальна недостатність. Порушення функції печінки Еноксапарин натрію слід обережно застосовувати у пацієнтів з порушеннями функції печінки внаслідок збільшення ризику кровотеч. Корекція дози на підставі моніторування анти-Ха активності у пацієнтів з цирозом печінки є ненадійною та не рекомендується. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Препарат Клексан не впливає на здатність керувати транспортними засобами та механізмами.Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаРозчин – 1 шприц: активна речовина: еноксапарин натрію 80 мг; розчинник: вода для ін'єкцій до 0,8 мл; 1 вид упаковки По 0,2 мл або 0,4 мл, або 0,6 мл, або 0,8 мл, або 1,0 мл розчину препарату скляний шприц (тип I) відповідно. По 2 шприци в блістер. По 1 або 5 блістерів разом із інструкцією із застосування в картонну пачку. 2 вид упаковки По 0,2 мл або 0,4 мл, або 0,6 мл, або 0,8 мл, або 1,0 мл розчину препарату у скляний шприц (тип 1) із захисною системою голки відповідно. По 2 шприци в блістер. По 1 або 5 блістерів разом із інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиПрозорий, від безбарвного до блідо-жовтого кольору розчин.Фармакотерапевтична групаАнтикоагулянтний засіб прямої дії.ФармакокінетикаБіодоступність та абсорбція Абсолютна біодоступність еноксапарину натрію при підшкірному (п/к) введенні, що оцінюється на підставі анти-Ха активності, близька до 100%. Середня максимальна анти-Ха активність у плазмі крові відзначається через 3-5 годин після підшкірного введення і досягає приблизно 0,2, 0,4, 1,0 та 1,3 анти-Ха МО/мл після одноразового підшкірного введення препарату в дозі 20 мг, 40 мг, 1 мг/кг та 1,5 мг/кг. Внутрішньовенне болюсне введення препарату в дозі 30 мг, що супроводжується негайним підшкірним введенням препарату в дозі 1 мг/кг кожні 12 год, забезпечує початкову максимальну анти-Ха активність на рівні 1,16 МО/мл (n=16), середня експозиція препарату становить приблизно 88% від рівноважного стану, що досягається другого дня терапії. Фармакокінетика еноксапарину натрію у зазначених режимах дозування має лінійний характер. Варіабельність усередині та між групами пацієнтів низька. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію один раз на добу та підшкірного введення еноксапарину натрію в дозі 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу у здорових добровольців рівноважна концентрація досягається до 2 дня, причому площа під фармакокінетичною кривою в середньому на 15 % вище, ніж після одноразового введення. Після повторних підшкірних введень еноксапарину натрію в добовій дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу рівноважна концентрація досягається через 3-4 дні, причому площа під фармакокінетичною кривою (AUC) в середньому на 65 % вище, ніж після одноразового введення, та середні значення максимальних концентрацій становлять відповідно 1,2 МО/мл та 0,52 МО/мл. Анти-Ха активність у плазмі крові приблизно в 10 разів нижча, ніж анти-Ха активність. Середня максимальна анти-Ха активність спостерігається приблизно через 3-4 години після підшкірного введення і досягає 0,13 МО/мл і 0,19 МО/мл після повторного введення 1 мг/кг маси тіла при дворазовому введенні та 1,5 мг/кг. маси тіла при одноразовому введенні відповідно. Розподіл Об'єм розподілу анти-Ха активності еноксапарину натрію становить приблизно 4,3 л і наближається до об'єму циркулюючої крові. Виведення Еноксапарин натрію є препаратом із низьким кліренсом. Після внутрішньовенного введення протягом 6 годин у дозі 1,5 мг/кг маси тіла середнє значення кліренсу анти-Ха у плазмі становить 0,74 л/год. Виведення препарату носить монофазний характер з періодами напіввиведення (Т1/2) близько 5 годин (після одноразового підшкірного введення) та близько 7 годин (після багаторазового введення препарату). Еноксапарин натрію в основному метаболізується в печінці шляхом десульфатування та/або деполімеризації з утворенням низькомолекулярних речовин з дуже низькою біологічною активністю. Виведення через нирки активних фрагментів препарату становить приблизно 10% від введеної дози, та загальна екскреція активних та неактивних фрагментів становить приблизно 40% від введеної дози. Особливі групи пацієнтів Пацієнти похилого віку (старше 75 років): фармакокінетичний профіль еноксапарину натрію не відрізняється у пацієнтів похилого віку та молодших пацієнтів при нормальній функції нирок. Однак унаслідок зниження функції нирок з віком може спостерігатися уповільнення виведення еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку. Порушення функції печінки: у дослідженні за участю пацієнтів з пізніми стадіями цирозу печінки, які отримували еноксапарин натрію в дозі 4000 ME (40 мг) один раз на добу, зниження максимальної анти-Ха активності було пов'язане зі збільшенням тяжкості порушення функції печінки (з оцінкою за шкалою Чайлд-Пью). Це зниження було зумовлено зниженням рівня AT-III, вторинним стосовно зниження синтезу АТ-III у пацієнтів з порушенням функції печінки. Порушення функції нирок: відмічено зменшення кліренсу еноксапарину натрію у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію один раз на добу відбувається збільшення активності анти-Ха, представленої площею під фармакокінетичною кривою (AUC) у пацієнтів з порушеннями функції нирок легкої (кліренс креатиніну (КК) ≥50 і Гемодіаліз: фармакокінетика еноксапарину натрію порівнянна з показниками в контрольній популяції після одноразових внутрішньовенних введень доз 25 ME, 50 ME або 100 МО/кг (0,25, 0.50 або 1,0 мг/кг), проте AUC була вдвічі , ніж у контрольній популяції. Маса тіла: після повторних підшкірних введень у дозуванні 1,5 мг/кг один раз на добу середня AUC анти-Ха активності в стані рівноваги незначно вища у пацієнтів із надмірною масою тіла (ІМТ 30-48 кг/м2) порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла, тоді як максимальна анти-Ха активність плазми крові не збільшується. У пацієнтів із надмірною масою тіла при підшкірному введенні препарату кліренс дещо менший. Якщо не робити поправку дози з урахуванням маси тіла пацієнта, то після одноразового підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію анти-Ха активність буде на 52 % вище у жінок з масою тіла менше 45 кг і на 27 % вище у чоловіків з масою тіла менше 57 кг порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла.ФармакодинамікаВ очищеній системі in vitro еноксапарин натрію має високу анти-Ха активність (приблизно 100 МО/мл) та низьку анти-Ха або антитромбінову активність (приблизно 28 МО/мл). Ця антикоагулянтна активність діє через антитромбін III (АТ-III), забезпечуючи антикоагулянтну активність у людей. Крім анти-Ха/IIа активності також виявлено додаткові антикоагулянтні та протизапальні властивості еноксапарину натрію як у здорових людей та пацієнтів, так і на моделях тварин. Це включає АТ-III-залежне інгібування інших факторів згортання, як фактор Vila, активацію вивільнення інгібітору шляху тканинного фактора (ПТФ), а також зниження вивільнення фактора Віллебранду з ендотелію судин у кровотік. Ці фактори забезпечують антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію загалом. При застосуванні його у профілактичних дозах він незначно змінює активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ), практично не впливає на агрегацію тромбоцитів та на ступінь зв'язування фібриногену з рецепторами тромбоцитів.ІнструкціяОсобливості введення препарату Попередньо заповнений одноразовий шприц готовий до застосування. Препарат не можна вводити внутрішньом'язово! Підшкірне введення Ін'єкції бажано проводити у положенні пацієнта "лежачи". При використанні попередньо заповнених шприців на 20 мг і 40 мг, щоб уникнути втрати препарату перед ін'єкцією, не треба видаляти бульбашки повітря зі шприца. Ін'єкції слід проводити по черзі у ліву або праву передньолатеральну або задньолатеральну поверхню живота. Голку необхідно ввести на всю довжину, вертикально (не збоку), у шкірну складку, зібрану та утримувану до завершення ін'єкції між великим та вказівним пальцями. Складку шкіри відпускають лише після завершення ін'єкції. Не слід масажувати місце ін'єкції після введення препарату. Внутрішньовенне болюсне введення Внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію повинно проводитись через венозний катетер. Еноксапарин натрію не повинен змішуватись або вводитися разом з іншими лікарськими препаратами. Для того, щоб уникнути присутності в інфузійній системі слідів інших лікарських препаратів та їх взаємодії з еноксапарином натрію, венозний катетер повинен промиватися достатньою кількістю 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину декстрози до та після внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину. Еноксапарин натрію може безпечно вводитися з 0.9% розчином натрію хлориду та 5% розчином декстрози. Для проведення болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію при лікуванні гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST зі скляних шприців 60 мг, 80 мг та 100 мг видаляють зайву кількість препарату для того, щоб у них залишалося лише 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг може безпосередньо вводитися внутрішньовенно. Для внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію через венозний катетер можуть використовуватися попередньо заповнені шприци для підшкірного введення препарату 60 мг, 80 мг і 100 мг. Рекомендується використовувати шприци 60 мг, так як це зменшує кількість препарату, що видаляється зі шприца. Шприци 20 мг не використовуються, тому що в них недостатньо препарату для болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію. Шприци 40 мг не використовуються, тому що на них відсутні поділки і тому неможливо точно відміряти кількість 30 мг. Для підвищення точності додаткового внутрішньовенного болюсного введення малих обсягів у венозний катетер під час проведення черезшкірних коронарних втручань рекомендується розвести препарат до концентрації 3 мг/мл. Розведення розчину рекомендується проводити безпосередньо перед введенням. Для одержання розчину еноксапарину натрію з концентрацією 3 мг/мл за допомогою попередньо заповненого шприца 60 мг рекомендується використовувати ємність з інфузійним розчином 50 мл (тобто з 0,9 % розчином натрію хлориду або 5 % розчином декстрози). З ємності з інфузійним розчином за допомогою звичайного шприца вилучається та видаляється 30 мл розчину. Еноксапарин натрію (вміст шприца для підшкірного введення 60 мг) вводиться в 20 мл інфузійного розчину, що залишилися в ємності. Вміст ємності з розведеним розчином еноксапарину натрію обережно перемішується. Для введення за допомогою шприца витягується необхідний обсяг розведеного розчину еноксапарину натрію, який розраховується за формулою: Об'єм розведеного розчину = Маса тіла пацієнта (кг) х 0,1 або за допомогою наведеної нижче таблиці. Об'єми, які повинні вводитися внутрішньовенно після розведення до концентрації 3 мг/мл Маса тіла пацієнта, кг Необхідна доза (0,3 мг/кг), мг Об'єм розчину, розведеного до концентрації 3 мг/мл, необхідний для введення. 45 13,5 4,5 50 15 5 55 16,5 5,5 60 18 6 65 19,5 6,5 70 21 7 75 22,5 7,5 80 24 8 85 25,5 8,5 90 27 9 95 28,5 9,5 100 30 10 105 31,5 10,5 110 33 11 115 34,5 11,5 120 36 12 125 37,5 12,5 130 39 13 135 40,5 13,5 140 42 14 145 43,5 14,5 150 45 15 Переключення між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами: Перемикання між еноксапарином натрію та антагоністами вітаміну до (авк). Для моніторування ефекту авк необхідне спостереження лікаря та проведення лабораторних досліджень [протромбіновий час, представлений як багато]. Оскільки для розвитку максимального ефекту авк потрібен час, терапія еноксапарином натрію повинна продовжуватися в постійній дозі так довго, як необхідно для підтримання значень багато (за даними двох послідовних визначень) в бажаному терапевтичному діапазоні залежно від показань. Для пацієнтів, які отримують авк, скасування авк та введення першої дози еноксапарину натрію повинні проводитися після того, як багато знизилося нижче за межу терапевтичного діапазону. Переключення між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами прямої дії (поак). Скасування еноксапарину натрію та призначення поак повинні проводитися за 0-2 години до моменту чергового запланованого введення еноксапарину натрію відповідно до інструкції щодо застосування пероральних антикоагулянтів. Для пацієнтів, які отримують поак, введення першої дози еноксапарину натрію та відміна пероральних антикоагулянтів прямої дії повинні проводитися в момент часу, що відповідає черговому запланованому застосуванню поак. Застосування при спинальній/епідуральній анестезії або люмбальній пункції. У разі застосування антикоагулянтної терапії під час проведення епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії або люмбальної пункції необхідне проведення неврологічного моніторування через ризик розвитку нейроаксіальних гематом. Застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах. Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум 12 годин після останньої ін'єкції профілактичної дози еноксапарину натрію. При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 12 год. інтервал до видалення катетера. У пацієнтів з кк ≥15 та Застосування еноксапарину натрію у терапевтичних дозах Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум 24 години після останньої ін'єкції терапевтичної дози еноксапарину натрію. При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 24 години інтервал до видалення катетера. У пацієнтів з кк ≥15 та Пацієнтам, які отримують еноксапарин натрію в дозах 0,75 мг/кг або 1 мг/кг маси тіла двічі на добу, не слід вводити другу дозу з метою збільшення інтервалу перед встановленням або заміною катетера. Так само слід розглянути питання про можливість відстрочення введення наступної дози препарату як мінімум на 4 години, виходячи з оцінки співвідношення користь/ризик (ризик розвитку тромбозу та кровотеч при проведенні процедури, з урахуванням наявності у пацієнтів факторів ризику). У ці часові точки все ще продовжує виявлятися анти-активність препарату, і відстрочки за часом не є гарантією того, що розвитку нейроаксіальної гематоми вдасться уникнути.Показання до застосуванняПрофілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику, особливо при ортопедичних та загальнохірургічних втручаннях, включаючи онкологічні. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, що знаходяться на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань, включаючи гостру серцеву недостатність та декомпенсацію хронічної серцевої недостатності (III або IV клас NYHA), дихальну недостатність, а також при тяжких інфекціях та ревматичних захворюваннях при підвищеному тромбоутворення. Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії, крім випадків тромбоемболії легеневої артерії, які потребують тромболітичної терапії або хірургічного втручання. Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу. Гострий коронарний синдром: Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST у поєднанні з пероральним прийомом ацетилсаліцилової кислоти. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів, які підлягають медикаментозному лікуванню або подальшому корконарному втручанню (ЧКВ).Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до еноксапарину натрію, гепарину або його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини. Активна клінічно значуща кровотеча, а також стани та захворювання, при яких є високий ризик розвитку кровотечі, включаючи нещодавно перенесений геморагічний інсульт, гостру виразку шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), наявність злоякісного новоутворення з високим ризиком кровотеч, нещодавно перенесені операції на головній та спинній мозку, офтальмологічні операції, відома чи передбачувана наявність варикозного розширених вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, судинні аневризми, судинні аномалії спинного та головного мозку. Спінальна або епідуральна анестезія або локо-регіональна анестезія, коли еноксапарин натрію застосовувався для лікування попередніх 24 год. Імуноопосередкована гепарин-індукована громбоцитопенія (в анамнезі) протягом 100 останніх днів або наявність у крові циркулюючих антитромбоцитарних антитіл. Дитячий вік до 18 років, оскільки ефективність та безпека у даної категорії пацієнтів не встановлені. Стани, у яких є потенційний ризик розвитку кровотечі: порушення гемостазу (в т.ч. гемофілія, тромбоцитопенія, гіпокоагуляція, хвороба Віллебранда та ін), важкий васкуліт; виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки або інші ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту в анамнезі; нещодавно перенесений ішемічний інсульт; неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія; діабетична або геморагічна ретинопатія; тяжкий цукровий діабет; нещодавно перенесена чи передбачувана неврологічна чи офтальмологічна операція; проведення спинальної або епідуральної анестезії (потенційна небезпека розвитку гематоми); спинномозкова пункція (нещодавно перенесена); недавні пологи; ендокардит бактеріальний (гострий або підгострий); перикардит або перикардіальний випіт; ниркова та/або печінкова недостатність; внутрішньоматкова контрацепція (ВМК); тяжка травма (особливо центральної нервової системи); відкриті рани на великих поверхнях; одночасний прийом препаратів, що впливають на систему гемостазу; гепарин-індукована тромбоцитопенія без циркулюючих антитіл в анамнезі (понад 100 днів). У компанії відсутні дані щодо клінічного застосування препарату Клексан при таких захворюваннях: активний туберкульоз, променева терапія (нещодавно перенесена).Вагітність та лактаціяВагітність Відомостей, що еноксапарин натрію проникає через плацентарний бар'єр під час вагітності, немає. Так як відсутні адекватні та добре контрольовані дослідження за участю вагітних жінок, а дослідження на тваринах не завжди прогнозують реакцію на введення еноксапарину натрію під час вагітності у людини, застосовувати його під час вагітності слід лише у виняткових випадках, коли є нагальна необхідність його застосування, встановлена лікарем. Рекомендується проведення контролю за станом пацієнток щодо появи ознак кровотечі або надмірної антикоагуляції, пацієнтки повинні бути попереджені про ризик виникнення кровотеч. Немає даних про підвищений ризик розвитку кровотеч, тромбоцитопенії або остеопорозу у вагітних жінок, за винятком випадків, відмічених у пацієнток із штучними клапанами серця. При плануванні епідуральної анестезії рекомендується перед її проведенням відмінити еноксапарин натрію. Період грудного вигодовування Невідомо, чи екскретується незмінений еноксапарин натрію у грудне молоко. Всмоктування еноксапарину натрію в шлунково-кишковому тракті у новонародженого малоймовірне. Препарат Клексан може застосовуватись у період грудного вигодовування.Побічна діяВивчення побічних ефектів еноксапарину натрію проводилося більш ніж у 15000 пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, з них у 1776 пацієнтів - при профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях: у 1169 пацієнтів постільний режим внаслідок гострих терапевтичних захворювань; у 559 пацієнтів – при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії; у 1578 пацієнтів – при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q; у 10176 пацієнтів – при лікуванні інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Режим введення еноксапарину натрію відрізнявся залежно від показань. При профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях або у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, вводилося 40 мг підшкірно один раз на добу. При лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї пацієнти отримували еноксапарин натрію з розрахунку 1 мг/кг маси тіла підшкірно кожні 12 годин або 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. При лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q доза еноксапарину натрію становила 1 мг/кг маси тіла підшкірно кожні 12 год, а у разі інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST проводилося внутрішньовенне болюсне введення 30 мг з подальшим в кожні 12 год.Частота виникнення небажаних реакцій визначалася відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100 та Порушення з боку судин: Кровотечі У клінічних дослідженнях кровотечі були найпоширенішими небажаними реакціями. До них належали великі кровотечі, що спостерігалися у 4,2% пацієнтів (кровотеча вважалася великою, якщо вона супроводжувалася зниженням вмісту гемоглобіну на 2 г/л і більше, вимагало переливання 2 або більше доз компонентів крові, а також якщо воно було заочеревинним або внутрішньочерепним. ). Деякі з цих випадків були летальними. Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при застосуванні еноксапарину натрію можливе виникнення кровотечі, особливо за наявності факторів ризику, що сприяють розвитку кровотечі, при проведенні інвазивних процедур або застосуванні препаратів, що порушують гемостаз. При описі кровотеч нижче знак "*" означає вказівку на такі види кровотеч: гематома, екхімози (крім ін'єкції), ранові гематоми, гематурія, носові кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі. Дуже часто: кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. Часто: кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q та інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Нечасто: заочеревинні кровотечі та внутрішньочерепні крововиливи у пацієнтів при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. а також при лікуванні інфаркту міокарда із підйомом сегмента ST. Рідко: заочеревинні кровотечі при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q. Тромбоцитопенія та тромбоцитоз Часто: тромбоцитоз (кількість тромбоцитів у периферичній крові більше 400x109/л) при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. Часто: тромбоцитоз при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда із підйомом сегмента ST. Тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. а також при гострому інфаркті міокарда із підйомом сегмента ST. Нечасто: тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q. Дуже рідко: аутоімунна тромбоцитопенія при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST. Інші клінічно значущі небажані реакції незалежно від показань Небажані реакції, представлені нижче, згруповані за системно-органними класами, дано із зазначенням визначеної вище частоти їх виникнення та в порядку зменшення їх тяжкості. Порушення з боку крові та лімфатичної системи: - Часто: кровотеча, тромбоцитопенія, тромбоцитоз; Рідко: випадки розвитку аутоімунної тромбоцитопенії з тромбозом; у деяких випадках тромбоз ускладнювався розвитком інфаркту органів або ішемії кінцівок. Порушення з боку імунної системи: Найчастіше: алергічні реакції. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: Дуже часто: підвищення активності "печінкових" ферментів, головним чином підвищення активності трансаміназ, що більш ніж утричі перевищує верхню межу норми. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин - Часто: кропив'янка, свербіж шкіри, еритема; Нечасто: бульозний дерматит. Загальні розлади та порушення у місці введення: Часто: гематома у місці ін'єкції, біль у місці ін'єкції, набряк у місці ін'єкції, кровотеча, реакції підвищеної чутливості, запалення, утворення ущільнень у місці ін'єкції. Нечасто: подразнення у місці ін'єкції, некроз шкіри у місці ін'єкції. Дані, отримані після виходу препарату ринку Наступні небажані реакції спостерігалися при постмаркетинговому застосуванні препарату Клексан. Про ці побічні реакції були спонтанні повідомлення. Порушення з боку імунної системи: Рідко: анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи шок. Порушення з боку нервової системи: Часто: біль голови. Порушення з боку судин: Рідко: при застосуванні еноксапарину натрію на тлі спінальної/епідуральної анестезії або спінальної пункції спостерігалися випадки розвитку спінальної гематоми (або нейроаксіальної гематоми). Ці реакції призводили до розвитку неврологічних порушень різного ступеня тяжкості, включаючи стійкий або необоротний параліч. Порушення з боку крові або лімфатичної системи: - Часто: геморагічна анемія; Рідко: еозинофілія. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: Рідко: алопеція; у місці ін'єкції може розвинутися шкірний васкуліт, некроз шкіри, яким зазвичай передує поява пурпури або еритематозних папул (інфільтрованих та болючих). У цих випадках терапію препаратом Клексан слід припинити. Можливе утворення твердих запальних вузликів-інфільтратів у місці ін'єкцій препарату, які зникають через кілька днів і не є підставою для відміни препарату. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: - Нечасто: гепатоцелюлярне ураження печінки; Рідко: холестатична поразка печінки. Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: Рідко: остеопороз при тривалій терапії (понад три місяці). Лабораторні та інструментальні дані - Рідко: гіперкаліємія.Взаємодія з лікарськими засобамиПрепарат Клексан не можна змішувати з іншими препаратами! Нерекомендовані комбінації Препарати, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, ацетилсаліцилова кислота в дозах, що мають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), включаючи кеторолак, інші тромболітики (алтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, трептокіназа, натрію. При необхідності одночасного застосування з еноксапарином натрію слід дотримуватися обережності та проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників. Комбінації, що вимагають дотримання обережності Інші лікарські препарати, що впливають на гемостаз, такі як: інгібітори агрегації тромбоцитів, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в дозах, що мають антиагрегантну дію (кардіопротекція), клопідогрел, тиклопідин та антагоністи глікопротеїнових ПЬ/Ша рецепторів, показані при гострому коронарному синдромі, внаслідок підвищеного ризику; декстран із молекулярною масою 40 кДа; системні глюкокортикостероїди. Лікарські препарати, що підвищують вміст калію При одночасному застосуванні з лікарськими препаратами, що підвищують вміст калію в сироватці, слід проводити клінічний та лабораторний контроль.Спосіб застосування та дозиПідшкірно, за винятком особливих випадків (див. нижче підрозділи "Лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання" та "Профілактика тромбоутворення в системі екстракорпорального кровообігу при проведенні гемодіалізу"). Профілактика венозних тромбозів та емболії при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику Пацієнтам з помірним ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, абдомінальні операції) рекомендована доза препарату Клексан становить 20 мг один раз на добу підшкірно. Першу ін'єкцію слід зробити за 2 години до хірургічного втручання. Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, при ортопедичних операціях, хірургічних операціях в онкології, пацієнтам з додатковими факторами ризику, не пов'язаними з операцією, такими як вроджена або набута тромбофілія, злоякісне новоутворення, постільний режим понад три доби, тромбоз в анамнезі, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, вагітність) препарат рекомендується у дозі 40 мг один раз на добу підшкірно, із введенням першої дози за 12 годин до хірургічного втручання. За необхідності більш ранньої передопераційної профілактики (наприклад, у пацієнтів з високим ризиком розвитку тромбозів та тромбоемболій, що очікують відстрочену ортопедичну операцію) остання ін'єкція повинна бути зроблена за 12 годин до операції та через 12 годин після операції. Тривалість лікування препаратом Клексан у середньому становить 7-10 днів. При необхідності терапію можна продовжувати доти, доки зберігається ризик розвитку тромбозу та емболії, і доти, доки пацієнт не перейде на амбулаторний режим. При великих ортопедичних операціях може бути доцільним після початкової терапії продовження лікування шляхом введення препарату Клексан у дозі 40 мг один раз на добу протягом п'яти тижнів. Для пацієнтів з високим ризиком венозних тромбоемболій, які перенесли хірургічне втручання, абдомінальну та тазову хірургію через онкологічне захворювання, може бути доцільним збільшення тривалості введення препарату Клексан у дозі 40 мг один раз на добу протягом чотирьох тижнів. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок гострих терапевтичних захворювань Рекомендована доза препарату Клексан становить 40 мг один раз на добу, підшкірно, протягом 6-14 днів. Терапію слід продовжувати до переходу пацієнта на амбулаторний режим (максимально протягом 14 днів). Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії Препарат вводиться підшкірно із розрахунку 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу або 1 мг/кг маси тіла двічі на добу. Режим дозування повинен вибиратися лікарем на основі оцінки ризику розвитку тромбоемболії та ризику розвитку кровотеч. У пацієнтів без тромбоемболічних ускладнень та з низьким ризиком розвитку венозної тромбоемболії препарат рекомендується вводити підшкірно із розрахунку 1.5 мг/кг маси тіла один раз на добу. У всіх інших пацієнтів, включаючи пацієнтів з ожирінням, симптоматичною тромбоемболією легеневих артерій, раком, повторною венозною тромбоемболією та проксимальним тромбозом (у здухвинній вені) препарат рекомендується застосовувати у дозі 1 мг/кг двічі на добу. Тривалість лікування загалом становить 10 днів. Слід відразу ж розпочати терапію непрямими антикоагулянтами, при цьому лікування препаратом Клексан® необхідно продовжувати до досягнення терапевтичного антикоагулянтного ефекту (значення МНО [Міжнародні Нормалізовані Відносини] повинні становити 2,0-3,0). Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу Рекомендована доза препарату Клексан становить у середньому 1 мг/кг маси тіла. При високому ризику розвитку кровотечі дозу слід зменшити до 0,5 мг/кг маси тіла при подвійному судинному доступі або до 0,75 мг/кг при одинарному судинному доступі. При гемодіалізі препарат Клексан® слід вводити до артеріальної ділянки шунту на початку сеансу гемодіалізу. Однієї дози, як правило, достатньо для чотиригодинного сеансу, однак при виявленні фібринових кілець при тривалому гемодіалізі можна додатково ввести препарат з розрахунку 0,5-1 мг/кг маси тіла. Дані щодо пацієнтів, які застосовують еноксапарин натрію для профілактики або лікування та під час сеансів гемодіалізу, відсутні. Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST Препарат Клексан® вводиться з розрахунку 1 мг/кг маси тіла кожні 12 годин підшкірно при одночасному застосуванні антитромбоцитарної терапії. Середня тривалість терапії становить щонайменше 2 дні і продовжується до стабілізації клінічного стану пацієнта. Зазвичай введення препарату продовжується від 2-х до 8-ми днів. Ацетилсаліцилова кислота рекомендується всім пацієнтам, які не мають протипоказань, з початковою дозою 150-300 мг внутрішньо з наступною підтримуючою дозою 75-325 мг один раз на добу. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання Лікування починають з одноразового внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію у дозі 30 мг. Відразу після нього підшкірно вводять еноксапарин натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла. Далі препарат застосовують підшкірно по 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год (максимально 100 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім - по 1 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто, при масі тіла більше 100 кг, разова доза не може перевищувати 100 мг). Якнайшвидше після виявлення гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST пацієнтам необхідно призначити одночасно ацетилсаліцилову кислоту і, якщо немає протипоказань, прийом ацетилсаліцилової кислоти (у дозах 75-325 мг) слід продовжувати щодня протягом не менше 30 днів. Рекомендована тривалість лікування препаратом Клексан становить 8 днів або до виписки пацієнта зі стаціонару (якщо період госпіталізації становить менше 8 днів). При комбінації з тромболітиками (фібрин-специфічними та фібрин-неспецифічними) еноксапарин натрію повинен вводитися в інтервалі від 15 хв до початку тромболітичної терапії та до 30 хв після неї. У пацієнтів віком 75 років і більше не застосовується початкове внутрішньовенне болюсне введення. Препарат вводять підшкірно в дозі 0,75 мг/кг кожні 12 год (максимально 75 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім - по 0,75 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто при масі тіла більше 100 кг, разова доза не може перевищувати 75 мг. У пацієнтів, яким проводиться черезшкірне коронарне втручання, у разі якщо остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію була проведена менш ніж за 8 годин до роздування введеного в місце звуження коронарної артерії балонного катетера, додаткового введення еноксапарину натрію не потрібно. Якщо ж остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію проводилася більш ніж за 8 годин до роздування балонного катетера, слід додаткове внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію в дозі 0,3 мг/кг. Режим дозування у спеціальних груп пацієнтів Діти віком до 18 років Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у дітей не встановлені. Пацієнти похилого віку (старше 75 років) За винятком лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента st для інших показань зниження доз еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку за відсутності порушень функції нирок не потрібно. Пацієнти з порушеннями функції нирок Тяжкі порушення функції нирок (кк ≥15 і Застосування еноксапарину натрію не рекомендується пацієнтам з термінальною стадією хронічної хвороби нирок. У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кк ≥15 та При застосуванні препарату у терапевтичних дозах рекомендується наступна корекція режиму дозування: Звичайний режим дозування 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу; при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. Звичайний режим дозування 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента st у пацієнтів віком до 75 років: Звичайний режим дозування - одноразово внутрішньовенне болюсне введення 30 мг плюс 1 мг/кг маси тіла підшкірно; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу (максимально 100 мг для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій); при тяжкій нирковій недостатності одноразово внутрішньовенне болюсне введення 30 мг плюс 1 мг/кг маси тіла підшкірно; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг маси тіла один раз на добу (максимально 100 мг лише для першої підшкірної ін'єкції). Звичайний режим дозування - 0,75 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу без початкового внутрішньовенного болюсного введення (максимально 75 мг для кожної з двох перших підшкірних ін'єкцій). ); при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу без початкового внутрішньовенного болюсного введення (максимально 100 мг лише для першої підшкірної ін'єкції). При застосуванні препарату з профілактичною метою рекомендується корекція режиму дозування Звичайний режим дозування 40 мг підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 20 мг підшкірно один раз на добу. Звичайний режим дозування 20 мг підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 20 мг підшкірно один раз на добу. Рекомендована корекція режиму дозування не застосовується при гемодіалізі. Порушення функції нирок легкої (кк ≥50 та Корекція дози не потрібна, проте пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом лікаря. Пацієнти з порушеннями функції печінки У зв'язку з відсутністю клінічних досліджень препарат Клексан слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з порушеннями функції печінки.ПередозуванняПри підшкірному застосуванні може призвести до геморагічних ускладнень. При прийомі навіть великих доз всмоктування препарату малоймовірне. Антикоагулянтні ефекти можна переважно нейтралізувати шляхом повільного внутрішньовенного введення протаміну сульфату, доза якого залежить від дози введеного препарату. Один мг (1 мг) протаміну сульфату нейтралізує антикоагулянтний ефект одного мг (1 мг) препарату Клексан® (див. інформацію про застосування препаратів протаміну сульфату), якщо еноксапарин натрію вводився не більше ніж за 8 годин до введення протаміну. 0,5 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 1 мг препарату, якщо з моменту введення останнього пройшло більше 8 годин або за необхідності введення другої дози протаміну. Якщо після введення еноксапарину натрію пройшло 12 год і більше, введення протаміну не потрібно. Однак навіть при введенні великих доз протаміну сульфату, анти-Ха активність препарату Клексан повністю не нейтралізується (максимально на 60%).Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗагальні Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними, так як вони різняться по процесу виробництва, молекулярної маси, специфічної анти-Ха активності, одиницям дозування та режиму дозування, з чим пов'язані відмінності в їх фармакокінетиці та біологічній активності (антитромбінова активність та взаємодія з тромбоцитами). Тому потрібно суворо виконувати рекомендації щодо застосування кожного препарату, що належить до класу низькомолекулярних гепаринів. Кровотеча Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при введенні препарату Клексан можливий розвиток кровотеч будь-якої локалізації. При розвитку кровотечі необхідно знайти джерело і призначити відповідне лікування. Еноксапарин натрію, як і інші антикоагулянти, слід застосовувати з обережністю при станах з підвищеним ризиком кровотечі, таких як: порушення гемостазу; виразкова хвороба в анамнезі; нещодавно перенесений ішемічний інсульт; тяжка артеріальна гіпертензія; діабетична ретинопатія; нейрохірургічне чи офтальмологічне оперативне втручання; одночасне застосування препаратів, що впливають на гемостаз. Кровотечі у пацієнтів похилого віку При застосуванні еноксапарину натрію у профілактичних дозах у пацієнтів похилого віку не відмічено збільшення ризику кровотеч. При застосуванні препарату в терапевтичних дозах у пацієнтів похилого віку (особливо у віці 80 років та старших) існує підвищений ризик розвитку кровотеч. Рекомендується проведення ретельного нагляду за станом таких пацієнтів. Одночасне застосування інших препаратів, що впливають на гемостаз Застосування препаратів, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, у тому числі ацетилсаліцилова кислота в дозах, що надають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні засоби, включаючи кеторолак, інші тромболітики (алтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, тенектеплаза, доза). , крім випадків, коли їх застосування є необхідним. Якщо показано їх одночасне застосування з еноксапарином натрію, слід проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників. Ниркова недостатність У пацієнтів з порушенням функції нирок існує підвищений ризик розвитку кровотечі через збільшення системної експозиції еноксапарину натрію. У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (КК ≥15 та Низька маса тіла Відзначалося збільшення експозиції еноксапарину натрію при його профілактичному застосуванні у жінок з масою тіла менше 45 кг та у чоловіків з масою тіла менше 57 кг, що може призводити до підвищеного ризику розвитку кровотеч. Рекомендується проведення ретельного контролю за станом таких пацієнтів. Пацієнти з ожирінням Пацієнти з ожирінням мають підвищений ризик розвитку тромбозів та емболій. Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах у пацієнтів з ожирінням (ІМТ понад 30 кг/м2) до кінця не визначена та немає загальної думки щодо корекції дози. Рекомендується проведення контролю за станом пацієнтів на предмет розвитку симптомів та ознак тромбозів та емболій. Контроль кількості тромбоцитів у периферичній крові Ризик розвитку антитіло-опосередкованої гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) існує і при застосуванні низькомолекулярних гепаринів, при цьому цей ризик вищий у пацієнтів, які перенесли операції на серці, та пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Якщо розвивається тромбоцитопенія, її зазвичай виявляють між 5-м і 21-м днями після початку терапії еноксапарином натрію. У зв'язку з цим рекомендується регулярно контролювати кількість тромбоцитів у периферичній крові до початку лікування еноксапарином натрію та під час його застосування. Слід визначати кількість тромбоцитів у крові за наявності симптомів, що вказують на ГІТ (новий епізод артеріальних та/або венозних тромбоемболічних ускладнень, хворобливе ураження шкіри на місці ін'єкції, алергічна або анафілактична реакція при лікуванні).При виникненні зазначених симптомів слід поінформувати лікаря. За наявності підтвердженого значного зниження кількості тромбоцитів (на 30-50% порівняно з вихідним показником) необхідно негайно відмінити еноксапарин натрію та перевести пацієнта на іншу антикоагулянтну терапію без застосування гепаринів. Спінальна/епідуральна анестезія Описано випадки виникнення нейроаксіальних гематом при застосуванні еноксапарину натрію при одночасному проведенні спінальної/епідуральної анестезії з розвитком тривалого або необоротного паралічу. Ризик цих явищ знижується при застосуванні препарату в дозі 40 мг або нижче. Ризик підвищується при застосуванні більш високих доз еноксапарину натрію, а також при використанні постійних катетерів після операції, або при одночасному застосуванні додаткових препаратів, що впливають на гемостаз, таких як нестероїдні протизапальні засоби. Ризик також підвищується при травматично проведеній або повторній спинномозковій пункції або у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на перенесені операції у ділянці хребта або деформацію хребта. Для зниження можливого ризику кровотечі, пов'язаного із застосуванням еноксапарину натрію та проведенням епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії, необхідно враховувати фармакокінетичний профіль препарату. Встановлення або видалення катетера краще проводити при низькому антикоагулянтному ефекті еноксапарину натрію, однак точний час для досягнення достатнього зниження антикоагулянтного ефекту у різних пацієнтів невідомий. Слід додатково враховувати, що у пацієнтів із КК 15-30 мл/хв виведення еноксапарину натрію сповільнюється. Якщо за призначенням лікаря застосовується антикоагулянтна терапія під час епідуральної/спінальної анестезії або люмбальної пункції, необхідно постійне спостереження за пацієнтом для виявлення будь-яких неврологічних симптомів, таких як болі в спині, порушення сенсорних і моторних функцій (оніміння або слабкість у нижніх кінцівках), порушення функції кишечника та/або сечового міхура. Пацієнта необхідно проінструктувати про необхідність негайного інформування лікаря у разі виникнення вищеописаних симптомів. При підозрі на симптоми, характерні для гематоми спинного мозку, потрібні термінова діагностика та лікування, включаючи, за необхідності, декомпресію спинного мозку. Гепарин-індукована тромбоцитопенія Застосування еноксапарину натрію у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на наявність гепарин-індукованої тромбоцитопенії протягом останніх 100 днів або за наявності циркулюючих антитіл протипоказано (див. розділ "Протипоказання"). Антитіла, що циркулюють, можуть персистувати кілька років. Еноксапарин натрію слід застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів, які мають в анамнезі (понад 100 днів) гепарин-індуковану тромбоцитопенію без циркулюючих антитіл. Рішення про застосування еноксапарину натрію в даній ситуації має бути прийняте тільки після оцінки співвідношення користь/ризик та за відсутності безгепаринової (що не містить гепарин) альтернативної терапії. Черезшкірна коронарна ангіопластика З метою мінімізації ризику кровотечі, пов'язаного з інвазивною судинною інструментальною маніпуляцією при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, ці процедури слід проводити в інтервалах між введенням препарату. Це необхідно для досягнення гемостазу у місці введення катетера після проведення черезшкірного коронарного втручання. При використанні закриває пристрою інтродьюсер стегнової артерії може бути видалено негайно. При застосуванні мануальної (ручної) компресії інтродьюсер стегнової артерії слід видалити через 6 годин після останньої внутрішньовенної або підшкірної ін'єкції еноксапарину натрію. Якщо лікування еноксапарином натрію триває, наступну дозу слід вводити не раніше, ніж через 6-8 годин після видалення інтродьюсера стегнової артерії.Необхідно стежити за місцем введення інтродьюсера, щоб своєчасно виявити ознаки кровотечі та утворення гематоми. Пацієнти з механічними штучними клапанами серця Застосування еноксапарину натрію для профілактики тромбоутворення у пацієнтів з штучними механічними клапанами серця вивчено недостатньо. Є окремі повідомлення про розвиток тромбозу клапанів серця у пацієнтів із механічними штучними клапанами серця на фоні терапії еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Зважаючи на недостатність клінічних даних та наявність неоднозначних факторів, включаючи основне захворювання, оцінка таких повідомлень утруднена. Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця Застосування еноксапарину натрію для профілактики тромбоутворення у вагітних жінок з штучними механічними клапанами серця вивчено недостатньо. У клінічному дослідженні за участю вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця при застосуванні еноксапарину натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу для зменшення ризику тромбозів та емболій, у 2-х з 8-ми жінок утворилися тромби, які призводили до блокування клапанів серця та до смерті матері та плода. Є окремі постмаркетингові повідомлення про тромбоз клапанів серця у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, які отримували лікування еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця можуть мати підвищений ризик розвитку тромбозу та емболії. Некроз шкіри/шкірний васкуліт Повідомлялося про розвиток некрозу шкіри та шкірного васкуліту при застосуванні низькомолекулярних гепаринів. У разі розвитку некрозу шкіри/шкірного васкуліту застосування препарату слід припинити. Гострий інфекційний ендокардит Застосування гепарину не рекомендується у пацієнтів із гострим інфекційним ендокардитом через ризик розвитку геморагічного інсульту. У випадку, якщо застосування препарату вважається абсолютно необхідним, рішення слід приймати тільки після ретельної індивідуальної оцінки співвідношення користі та ризику. Лабораторні випробування У дозах, що застосовуються для профілактики тромбоемболічних ускладнень, препарат Клексан істотно не впливає на час кровотечі та показники зсідання крові, а також на агрегацію тромбоцитів або на зв'язування їх з фібриногеном. При підвищенні дози може подовжуватися АЧТВ та активований час згортання крові. Збільшення АЧТВ та активованого часу згортання не знаходяться у прямій лінійній залежності від збільшення антикоагулянтної активності препарату, тому немає потреби в їх моніторингу. Гіперкаліємія Гепарини можуть пригнічувати секрецію альдостерону наднирковими залозами, що призводить до розвитку гіперкаліємії, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, попереднім метаболічним ацидозом, які приймають лікарські препарати, що підвищують вміст калію. Слід регулярно контролювати вміст калію у плазмі, особливо у пацієнтів групи ризику. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями, які перебувають на постільному режимі У разі розвитку гострої інфекції, гострих ревматичних станів профілактичне застосування еноксапарину натрію виправдане лише, якщо перераховані вище стани поєднуються з одним з нижчеперелічених факторів ризику венозного тромбоутворення: вік понад 75 років; злоякісні новоутворення; тромбози та емболії в анамнезі; ожиріння; гормональна терапія; серцева недостатність; хронічна дихальна недостатність. Порушення функції печінки Еноксапарин натрію слід обережно застосовувати у пацієнтів з порушеннями функції печінки внаслідок збільшення ризику кровотеч. Корекція дози на підставі моніторування анти-Ха активності у пацієнтів з цирозом печінки є ненадійною та не рекомендується. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Препарат Клексан не впливає на здатність керувати транспортними засобами та механізмами.Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаПігулки - 1 таб. Активна речовина: ривароксабан мікронізований – 10 мг; Допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна - 40 мг, кроскармелоза натрію - 3 мг, гіпромелоза 5сР - 3 мг, лактози моногідрат - 27,90 мг, магнію стеарат - 0,60 мг, натрію лаурилсульфат - 0,50; оболонка: барвник заліза оксид червоний – 0,015 мг, гіпромелоза 15сР – 1,500 мг, макрогол 3350 – 0,500 мг, титану діоксид – 0,485 мг. По 5 або 10 таблеток в блістери з Ал/ПП або Ал/ПВХ-ПВДХ. 1 блістер з 5 таблетками, 1, 3 або 10 блістерів з 10 таблетками в картонну пачку разом із інструкцією із застосування.Опис лікарської формиКруглі двоопуклі таблетки рожевого кольору покриті плівковою оболонкою; методом видавлювання нанесено гравіювання: з одного боку - трикутник з позначенням дозування (10), з іншого - фірмовий байєровский хрест. Вид пігулок у зламі: однорідна маса білого кольору, оточена оболонкою рожевого кольору.Фармакотерапевтична групаПрямі інгібітори фактора Ха.ФармакокінетикаВсмоктування та біодоступність Абсолютна біодоступність ривароксабану після прийому дози 10 мг висока (80-100%). Рівароксабан швидко всмоктується; максимальна концентрація (Cmax) досягається через 2-4 години після прийому таблетки. При прийомі ривароксабану в дозі 10 мг з їжею не відмічено змін AUC (площа під кривою "концентрація - час") та Cmax (максимальна концентрація). Ривароксабан у дозі 10 мг може призначатися для прийому під час їжі або незалежно від їди. Фармакокінетика рівароксабану характеризується помірною індивідуальною мінливістю; індивідуальна мінливість (варіаційний коефіцієнт) становить від 30 до 40 %, крім дня проведення хірургічного втручання та наступного дня, коли мінливість в експозиції висока (70 %). Всмоктування ривароксабану залежить від місця вивільнення у шлунково-кишковому тракті (ШКТ). Зниження в 29% і 56% в AUC і Cmax, відповідно, порівняно з прийомом цілої таблетки, спостерігалося, коли гранулят ривароксабана вивільнявся в дистальному відділі тонкої кишки або висхідної ободової кишки. Слід уникати введення ривароксабану в шлунково-кишковий тракт дистальніше за шлунок, оскільки це може спричинити зниження всмоктування і, відповідно, експозиції препарату. У дослідженні оцінювалася біодоступність (AUC і Cmax) 20 мг ривароксабана, прийнятого внутрішньо у вигляді подрібненої таблетки у суміші з яблучним пюре або суспендованої у воді, а також введеної через шлунковий зонд з наступним прийомом рідкого харчування, порівняно з прийомом цілої таблетки. Результати продемонстрували передбачуваний дозозалежний фармакокінетичний профіль ривароксабану, при цьому біодоступність при зазначеному вище прийомі відповідала такою при прийомі нижчих доз ривароксабану. Розподіл В організмі людини більша частина ривароксабану (92-95%) зв'язується з білками плазми, основним зв'язуючим компонентом є сироватковий альбумін. Об'єм розподілу – помірний, Vss становить приблизно 50 л. Метаболізм та виведення При внутрішньому прийомі приблизно 2/3 від призначеної дози ривароксабана піддається метаболізму і надалі виводиться рівними частинами нирками і через кишечник. 1/3 дози, що залишилася, виводиться за допомогою прямої ниркової екскреції в незміненому вигляді, головним чином, за рахунок активної ниркової секреції. Рівароксабан метаболізується за допомогою ізоферментів CYP3A4, CYP2J2, а також за допомогою механізмів, незалежних від системи цитохромів. Основними ділянками біотрансформації є окислення морфолінової групи та гідроліз амідних зв'язків. Згідно з отриманими in vitro даними ривароксабан є субстратом для білків-переносників Р-gp (Р-глікопротеїну) та Bcrp (білка стійкості раку молочної залози). Незмінений ривароксабан є єдиною активною сполукою в людській плазмі, значних або активних циркулюючих метаболітів у плазмі не виявлено. Рівароксабан, системний кліренс якого становить приблизно 10 л/год, можна віднести до лікарських речовин з низьким рівнем кліренсу. При виведенні ривароксабану з плазми кінцевий період напіввиведення становить від 5 до 9 годин у молодих пацієнтів та від 11 до 13 годин – у літніх пацієнтів. Стать/літній вік (старше 65 років) У літніх пацієнтів концентрації ривароксабану в плазмі вище, ніж у молодих пацієнтів, середнє значення AUC приблизно в 1,5 рази перевищує відповідні значення у молодих пацієнтів, головним чином, внаслідок зниження загального та ниркового кліренсу. У чоловіків та жінок клінічно значущі відмінності фармакокінетики не виявлено. Маса тіла Занадто мала або велика маса тіла (менше 50 кг і більше 120 кг) лише незначною мірою впливає на концентрацію ривароксабану в плазмі (відмінність становить менше 25 %). Дитячий вік Дані щодо цієї вікової категорії відсутні. Міжетнічні відмінності Клінічно значущі відмінності фармакокінетики та фармакодинаміки у пацієнтів європеоїдної, афроамериканської, латиноамериканської, японської чи китайської етнічної приналежності не спостерігалися. Печінкова недостатність Вплив печінкової недостатності на фармакокінетику ривароксабану вивчався у пацієнтів, розподілених за класами відповідно до класифікації Чайлд-П'ю (відповідно до стандартних процедур у клінічних дослідженнях). Класифікація Чайлд-П'ю дозволяє оцінити прогноз хронічних захворювань печінки, головним чином цирозу. У пацієнтів, яким планується проведення антикоагулянтної терапії, особливо важливим критичним моментом порушення функції печінки є зменшення синтезу факторів зсідання крові в печінці. Оскільки цей показник відповідає лише одному з п'яти клінічних/біохімічних критеріїв, що становлять класифікацію Чайлд-П'ю, ризик розвитку кровотечі не зовсім чітко корелює з цією класифікацією. Питання лікування таких пацієнтів антикоагулянтами має вирішуватися незалежно від класу за класифікацією Чайлд-Пью. Рівароксабан протипоказаний пацієнтам із захворюваннями печінки, що протікають з коагулопатією, що зумовлює клінічно значущий ризик кровотеч. У пацієнтів з цирозом печінки з легким ступенем печінкової недостатності (клас А по Чайлд-П'ю) фармакокінетика ривароксабану лише незначно відрізнялася (в середньому відзначалося збільшення AUC ривароксабану в 1,2 рази) від відповідних показників у контрольній групі здорових та Значних відмінностей фармакодинамічних властивостей між групами були відсутні. У пацієнтів з цирозом печінки та печінковою недостатністю середнього ступеня тяжкості (клас В по Чайлд-П'ю) середня AUC ривароксабану була значно підвищеною (в 2,3 рази) порівняно зі здоровими добровольцями внаслідок значно зниженого кліренсу лікарської речовини, що вказує на серйозне захворювання. Пригнічення активності фактора Ха було виражено сильніше (2,6 рази), ніж у здорових добровольців. Протромбіновий час також у 2,1 разу перевищував показники у здорових добровольців. За допомогою вимірювання протромбінового часу оцінюється зовнішній шлях коагуляції, що включає фактори згортання VII, X, V, II та I, які синтезуються у печінці. Пацієнти із середньотяжкою печінковою недостатністю більш чутливі до ривароксабану,що є наслідком тіснішого взаємозв'язку фармакодинамічних ефектів та фармакокінетичних параметрів, особливо між концентрацією та протромбіновим часом. Дані щодо пацієнтів із печінковою недостатністю класу С за класифікацією Чайлд-П'ю відсутні. Ниркова недостатність У пацієнтів з нирковою недостатністю спостерігалося збільшення концентрації ривароксабану в плазмі крові, обернено пропорційне зниженню ниркової функції, що оцінюється за кліренсом креатиніну. У пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 80-50 мл/хв, кліренс креатиніну Відповідне збільшення фармакодинамічних ефектів було більш вираженим. У пацієнтів з кліренсом креатиніну 80-50 мл/хв, кліренсом креатиніну Дані про застосування ривароксабану у пацієнтів з кліренсом креатинінуФармакодинамікаМеханізм дії Рівароксабан - високоселективний прямий інгібітор фактора Ха, що має високу біодоступність при вживанні. Активація фактора Х з утворенням фактора Ха через внутрішній та зовнішній шляхи згортання відіграє центральну роль у коагуляційному каскаді. Фармакодинамічні ефекти У людини спостерігалося дозозалежне пригнічення фактора Ха. Рівароксабан надає дозозалежний вплив на протромбіновий час і близько корелює з концентраціями в плазмі (r=0,98), якщо для аналізу використовується набір Neoplastin. При використанні інших реактивів результати відрізнятимуться. Протромбіновий час слід вимірювати в секундах, оскільки МНО (міжнародне нормалізоване відношення) відкалібровано та сертифіковано лише для похідних кумарину та не може застосовуватись для інших антикоагулянтів. У пацієнтів, яким проводяться великі ортопедичні операції, 5/95% для протромбінового часу (Neoplastin) через 2-4 години після прийому таблетки (тобто на максимумі ефекту) варіюють від 13 до 25 секунд. Також ривароксабан дозозалежно збільшує активований частковий тромбопластиновий час (аЧТВ) та результат HepTest; однак ці параметри не рекомендується використовувати для оцінки фармакодинамічних ефектів ривароксабану. У період лікування ривароксабаном проводити моніторинг параметрів зсідання крові не потрібно. Однак, якщо для цього є клінічне обґрунтування (наприклад, при передозуванні препарату або при необхідності екстреного хірургічного втручання), концентрація ривароксабана може бути виміряна за допомогою каліброваного кількісного тесту анти-фактору Xa (наприклад, STA - Liquid Anti-Xa, виробник Діагностика Стаго САС, Франція чи аналогічний). У здорових чоловіків та жінок старше 50 років подовження інтервалу QT під впливом ривароксабану не спостерігалося.Показання до застосуванняПрофілактика венозної тромбоемболії (ВТЕ) у пацієнтів, які зазнають великих ортопедичних оперативних втручань на нижніх кінцівках.Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до ривароксабану або будь-яких допоміжних речовин, які містяться у таблетці. Клінічно значущі активні кровотечі (наприклад, внутрішньочерепні кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі). Пошкодження або патологічний стан, пов'язаний з підвищеним ризиком великої кровотечі (наприклад, наявна або недавно перенесена шлунково-кишкова виразка, наявність злоякісних новоутворень з високим ризиком кровотечі, нещодавні травми головного або спинного мозку, нещодавні оперативні втручання на головному, спинному мозку або очах, нещодавно внутрішньочерепний крововилив, діагностований або передбачуваний варикозний розширення вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, аневризми судин або великі аномалії будови судин головного або спинного мозку. Супутня терапія будь-якими іншими антикоагулянтами, наприклад, нефракціонованим гепарином (НФГ), низькомолекулярними гепаринами (еноксапарин, далтепарин та ін), похідними гепарину (фондапарінукс та ін), пероральними антикоагулянтами (варфарин, апікса. винятком тих випадків, коли пацієнт переводиться з терапії або на терапію препаратом Ксарелто, або коли НФГ призначається в низьких дозах для підтримки прохідності центрального венозного або артеріального катетера. Захворювання печінки, що протікають з коагулопатією, що обумовлює клінічно значущий ризик кровотечі, включаючи пацієнтів із цирозом печінки класів В та С за класифікацією Чайлд-П'ю. Вагітність та період грудного вигодовування. Дитячий та підлітковий вік до 18 років (ефективність та безпека у пацієнтів даної вікової групи не встановлені). Ниркова недостатність (кліренс креатиніну Спадкова непереносимість лактози або галактози (наприклад, вроджений дефіцит лактази або глюкозогалактозна мальабсорбція), оскільки до складу даного лікарського препарату входить лактоза. З обережністю слід використовувати препарат: При лікуванні пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі (у тому числі при вродженій або набутій схильності до кровотеч, неконтрольованої тяжкої артеріальної гіпертонії, виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки у стадії загострення, нещодавно перенесеної виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки нещодавно перенесеному внутрішньочерепному або внутрішньомозковому крововиливі, при патології судин спинного або головного мозку, після нещодавно перенесеної операції на головному, спинному мозку або очах, при бронхоектаз або легеневій кровотечі в анамнезі). При лікуванні пацієнтів із нирковою недостатністю (кліренс креатиніну При лікуванні пацієнтів із нирковою недостатністю (кліренс креатиніну Рівароксабан не рекомендується застосовувати у пацієнтів, які отримують системне лікування протигрибковими препаратами азолової групи (наприклад, кетоконазолом) або інгібіторами протеази ВІЛ (наприклад, ритонавіром). Ці лікарські препарати є сильними інгібіторами ізоферменту CYP3A4 та P-глікопротеїну. Як наслідок, ці лікарські препарати можуть підвищувати концентрацію ривароксабану у плазмі до клінічно значущого рівня (в середньому у 2,6 рази), що збільшує ризик розвитку кровотеч. Флуконазол (протигрибковий препарат азолової групи), помірно пригнічуючий ізофермент CYP3A4, менш впливає на виведення ривароксабану і може застосовуватися спільно з ривароксабаном (див. розділ "Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші форми взаємодії"). Пацієнти з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну У пацієнтів, які отримують лікарські засоби, що впливають на гемостаз (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати, антиагреганти або інші антитромботичні засоби). У пацієнтів із ризиком загострення виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки може бути виправдане призначення профілактичного противиразкового лікування.Вагітність та лактаціяВагітність Ефективність та безпека застосування Ксарелто® у вагітних не встановлені. Дані, отримані на експериментальних тваринах, показали виражену токсичність ривароксабану для материнського організму, пов'язану з фармакологічною дією препарату (наприклад, ускладнення у формі крововиливів) і що призводить до репродуктивної токсичності. Первинного тератогенного потенціалу не виявлено. Внаслідок можливого ризику розвитку кровотечі та здатності проникати через плаценту ривароксабан протипоказаний при вагітності. Жінкам із збереженою репродуктивною здатністю слід використовувати ефективні методи контрацепції під час лікування ривароксабаном. Грудне годування Ефективність та безпека застосування Ксарелто® у жінок у період грудного вигодовування не встановлені. Дані, отримані на експериментальних тваринах, показують, що ривароксабан виділяється з грудним молоком. Рівароксабан може застосовуватися лише після відміни грудного вигодовування. Фертильність Дослідження показали, що ривароксабан не впливає на чоловічу та жіночу фертильність у щурів. Досліджень впливу ривароксабану на фертильність у людини не проводилося.Побічна діяБезпеку Ксарелто® оцінювали у чотирьох дослідженнях ІІІ фази за участю 6097 пацієнтів, які перенесли велику ортопедичну операцію на нижніх кінцівках (тотальне ендопротезування колінного або тазостегнового суглоба) та 3997 пацієнтів, госпіталізованих за медичними показаннями, що отримували лікування Ксарелто® також у трьох дослідженнях III фази лікування ВТЕ, що включали 4556 пацієнтів, які приймали або 15 мг Ксарелто® двічі на день щодня протягом 3 тижнів, з наступним прийомом 20 мг один раз на день, або 20 мг один раз на день з тривалістю лікування до 21 місяця. Крім того, в ході двох досліджень III фази, що включали 7750 пацієнтів, були отримані дані щодо безпеки застосування препарату у пацієнтів з фібриляцією передсердь неклапанного походження, які отримували принаймні одну дозу Ксарелто протягом періоду до 41 місяця, а також 10225 пацієнтів. з ГКС, які отримали принаймні одну дозу 2,5 мг (двічі на день) або 5 мг (двічі на день) Ксарелто® на додаток до терапії ацетилсаліцилової кислоти або ацетилсаліцилової кислоти з клопідогрелом або тіклопідином, тривалість лікування до 31 місяця. Враховуючи механізм дії, застосування Ксарелто може супроводжуватися підвищеним ризиком прихованої або явної кровотечі з будь-яких органів і тканин, що може призводити до постгеморагічної анемії. Ризик розвитку кровотеч може збільшуватися у пацієнтів з неконтрольованою артеріальною гіпертензією та/або при сумісному застосуванні з препаратами, що впливають на гемостаз. Ознаки, симптоми та ступінь тяжкості (включаючи можливий летальний кінець) варіюють залежно від локалізації, ступеня тяжкості або тривалості кровотечі та/або анемії. Геморагічні ускладнення можуть виявлятися слабкістю, блідістю, запамороченням, головним болем, задишкою, а також збільшенням кінцівки в обсязі або шоком, не зрозумілими іншими причинами. У деяких випадках внаслідок анемії розвивалися симптоми ішемії міокарда, такі як біль у грудях та стенокардія. При прийомі Ксарелто повідомлялося про відомі ускладнення, вторинні до тяжкої кровотечі, такі як синдром міжфасціального простору та ниркова недостатність. Тому при оцінці стану пацієнта, який отримує антикоагулянти, слід розглядати можливість крововиливу. Узагальнені дані про частоту небажаних реакцій, зареєстрованих для Ксарелто, наведено нижче. У групах, розділених за частотою, небажані ефекти представлені порядку зменшення їх тяжкості. Залежно від частоти виникнення були виділені дуже часті (≥ 1/10), часті (≥ 1/100 та < 1/10), нечасті (≥ 1/1000 та < 1/100) та рідкісні небажані реакції (≥ 1/10000) та < 1/1000). Усі небажані реакції, що виникли в період лікування у пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях ІІІ фази Порушення з боку кровоносної та лімфатичної системи: - Часто: анемія (включаючи відповідні лабораторні параметри); Нечасто: тромбоцитемія (включаючи підвищений вміст тромбоцитів). Порушення з боку серця – Нечасто: тахікардія. Порушення з боку органу зору: - Часто: крововилив у око (включаючи крововилив у кон'юнктиву). Порушення з боку травної системи: - Часто: кровоточивість ясен, шлунково-кишкова кровотеча (включаючи ректальну кровотечу), болі в ділянці шлунково-кишкового тракту, диспепсія, нудота, запор, діарея, блювання; Нечасто: сухість у роті. Порушення з боку печінки: - Нечасто: порушення функції печінки; Рідко: жовтяниця. Системні порушення та реакції у місці введення препарату: - Часто: лихоманка, периферичні набряки, зниження загальної м'язової сили та тонусу (включаючи слабкість, астенію); Нечасто: погіршення загального самопочуття (включаючи нездужання); Рідко: місцевий набряк. Порушення з боку імунної системи: - Нечасто: алергічні реакції, алергічний дерматит. Травми, отруєння та процедурні ускладнення: - Часто: крововиливи після проведених процедур (включаючи післяопераційну анемію та кровотечу з рани), надмірна гематома при забитому місці; Нечасто: виділення із рани; Рідко: судинна псевдоаневризм. Результати досліджень - Часто: підвищення активності "печінкових" трансаміназ; Нечасто: підвищення концентрації білірубіну, підвищення активності лужної фосфатази, підвищення активності ЛДГА, підвищення активності ліпази, підвищення активності амілази, підвищення активності ГГТА; Рідко: підвищення концентрації кон'югованого білірубіну (при супутньому підвищенні активності АЛТ або без нього). Порушення з боку кістково-м'язової системи та сполучної тканини - Часто: біль у кінцівках; Нечасто: гемартроз; Рідко: крововилив у м'язи. Порушення з боку нервової системи: - Часто: запаморочення, головний біль; Нечасто: внутрішньомозковий та внутрішньочерепний крововилив, короткочасна непритомність. Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: - Часто: кровотеча з урогенітального тракту (включаючи гематурію та менорагію), ниркова недостатність (включаючи підвищення рівня креатиніну, підвищення рівня сечовини). Порушення з боку дихальних шляхів: - Часто: носова кровотеча, кровохаркання. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин - Часто: свербіж (включаючи нечасті випадки генералізованого сверблячки), висип, екхімоз, шкірні та підшкірні крововиливи; Нечасто: кропив'янка. Порушення з боку судин: - Часто: виражене зниження артеріального тиску, гематома. Спостерігалися після великих ортопедичних операцій Реєструвались при лікуванні ВТЕ як дуже часті у жінок молодше 55 років Реєструвались як нечасті при профілактиці раптової смерті та інфаркту міокарда у пацієнтів після гострого коронарного синдрому (після проведення черезшкірних втручань). Під час проведення післяреєстраційного моніторингу повідомлялося про випадки наведених нижче небажаних реакцій, розвиток яких мав тимчасовий зв'язок із прийомом Ксарелто®. Оцінити частоту таких небажаних реакцій у рамках постреєстраційного моніторингу неможливо. Порушення з боку імунної системи: ангіоневротичний набряк, алергічний набряк. В рамках реєстраційних клінічних досліджень (РКІ) III фази такі небажані реакції були розцінені як нечасті (від >1/1000 до Порушення з боку печінки: холестаз, гепатит (включаючи гепатоцелюлярне ушкодження). В рамках РКІ III фази такі небажані реакції були розцінені як рідкісні (від >1/10000 до Порушення з боку кровоносної та лімфатичної системи: тромбоцитопенія. В рамках РКІ III фази такі небажані реакції були розцінені як нечасті (від >1/1000 до Порушення з боку кістково-м'язової системи та сполучної тканини: частота невідома – синдром підвищеного субфасціального тиску (компартмент-синдром) внаслідок крововиливу у м'язи. Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: частота невідома – ниркова недостатність/гостра ниркова недостатність внаслідок кровотечі, що призводить до гіпоперфузії нирок.Взаємодія з лікарськими засобамиФармакокінетичні взаємодії Виведення ривароксабану здійснюється головним чином за допомогою метаболізму в печінці, опосередкованого системою цитохрому Р450 (CYP3A4, CYP2J2), а також шляхом ниркової екскреції незміненої лікарської речовини з використанням систем переносників P-gp/Bcrp (Р-глікопротеїну). Рівароксабан не пригнічує та не індукує ізофермент CYP3A4 та інші важливі ізоформи цитохрому. Одночасне застосування ривароксабану та сильних інгібіторів ізоферменту CYP3A4 та Р-глікопротеїну може призвести до зниження ниркового та печінкового кліренсу і, таким чином, значно збільшити системну дію. Спільне застосування ривароксабану і азолового протигрибкового засобу кетоконазолу (400 мг 1 раз на добу), що є сильним інгібітором CYP3A4 і Р-глікопротеїну, призводило до підвищення середньої рівноважної AUC ривароксабану в 2,6 рази, супроводжувалося значним посиленням фармакодинамічних ефектів препарату. Спільне призначення ривароксабана і інгібітору протеази ВІЛ ритонавіру (600 мг 2 рази на добу), що є сильним інгібітором CYP3A4 і Р-глікопротеїну, призводило до збільшення середньої рівноважної AUC ривароксабана в 2,5 супроводжувалося значним посиленням фармакодинамічних ефектів препарату. У зв'язку з цим ривароксабан не рекомендується застосовувати у пацієнтів, які отримують системне лікування протигрибковими препаратами азолової групи або інгібіторами протеази ВІЛ. Очікується, що інші лікарські речовини, які сильно пригнічують лише один із шляхів виведення ривароксабану - за участю CYP3A4 або Р-глікопротеїну, збільшуватимуть концентрацію ривароксабану в плазмі до менш значущих значень. Кларитроміцин (500 мг 2 рази на добу), що сильно пригнічує ізофермент CYP3A4 та помірно пригнічує Р-глікопротеїн, викликав збільшення значень AUC у 1,5 раза та Cmax ривароксабану у 1,4 раза. Це збільшення має порядок нормальної мінливості AUC та Cmax та вважається клінічно незначущим. Еритроміцин (500 мг 3 рази на добу), помірно пригнічуючий ізофермент CYP3A4 та Р-глікопротеїн, викликав збільшення значень AUC та Cmax ривароксабану в 1,3 рази. Це збільшення має порядок нормальної мінливості AUC та Cmax та вважається клінічно незначущим. У пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну ≤80-50 мл/хв) еритроміцин (500 мг 3 рази на добу) спричиняв збільшення значень AUC ривароксабану у 1,8 раза та Cmax у 1,6 рази порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок , які не отримували супутньої терапії У пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну Флуконазол (400 мг 1 раз на добу), помірно пригнічуючий ізофермент CYP3A4, викликав збільшення значень AUC у 1,4 раза та Cmax ривароксабану в 1,3 раза. Це збільшення має порядок нормальної мінливості AUC та Cmax та вважається клінічно незначущим. Слід уникати одночасного застосування ривароксабану з дронедароном через обмеженість клінічних даних про спільне застосування. Спільне призначення ривароксабану та рифампіцину, що є сильним індуктором CYP3A4 та Р-глікопротеїну, призводило до зниження середньої AUC ривароксабану приблизно на 50 % та паралельному зменшенню його фармакодинамічних ефектів. Спільне застосування ривароксабану з іншими сильними індукторами CYP3A4 (наприклад, фенітоїном, карбамазепіном, фенобарбіталом або препаратами Звіробою продірявленого) також може призвести до зниження концентрацій ривароксабану в плазмі. Зменшення концентрацій ривароксабану у плазмі визнано клінічно незначущим. Фармакодинамічні взаємодії Після комбінованого призначення еноксапарину натрію (одноразова доза 40 мг) та ривароксабану (одноразова доза 10 мг) спостерігався сумаційний ефект щодо активності антифактору Ха, що не супроводжувався додатковими суммаційними ефектами щодо проб на згортання крові (протромбіновий час). Еноксапарин не змінював фармакокінетику ривароксабану. Після спільного призначення ривароксабану в дозі 15 мг та напроксену в дозі 500 мг клінічно значущого подовження часу кровотечі не спостерігалося. Тим не менш, у окремих осіб можлива більш виражена фармакодинамічна відповідь. Не виявлено фармакокінетичної взаємодії між ривароксабаном у дозі 15 мг і клопідогрелом (ударна доза 300 мг з наступним призначенням підтримуючих доз 75 мг), але у частини пацієнтів виявлено значне збільшення часу кровотечі, що не корелювало з агрегацією тромбоцитів. -Рецептора. Переведення пацієнтів з варфарину (МНО від 2,0 до 3,0) на ривароксабан (20 мг) або з ривароксабану (20 мг) на варфарин (МНО від 2,0 до 3,0) супроводжувалося більш ніж адитивним збільшенням протромбінового часу / МНО (Неопластин) (в окремих випадках до 12), тоді як ефекти зміни аЧТВ, пригнічення активності фактора Xa та ендогенного потенціалу тромбіну (ЕПТ) були адитивними. Для оцінки фармакодинамічних ефектів Ксарелто в перехідний період можна провести аналіз анти-Ха факторної активності, PiCT і HepTest, якщо на показники, що визначаються в їх ході, не вплинув варфарин. Починаючи з 4-го дня після відміни варфарину, всі аналізи (включаючи ПВ, АЧТВ, пригнічення активності фактора Xa та ЕПТ) відображали виключно ефект Ксарелто®. Для оцінки фармакодинамічних ефектів варфарину в перехідний період можна використовувати показник МНО, виміряний в момент досягнення Cmin ривароксабану (через 24 години після прийому дози ривароксабану), оскільки в цей момент вплив ривароксабану на результати аналізу мінімальний. Фармакокінетичної взаємодії між варфарином та Ксарелто® не виявлено. Лікарська взаємодія Ксарелто з антагоністом вітаміну К (АВК) феніндіоном не вивчалася. Рекомендується у міру можливості уникати переведення пацієнтів з терапії Ксарелто на терапію АВК феніндіоном і навпаки. Є обмежений досвід переведення пацієнтів з терапії АВК аценокумаролом на Ксарелто. Якщо виникає необхідність перевести пацієнта з терапії Ксарелто на терапію АВК феніндіоном або аценокумаролом, то слід дотримуватися особливої ​​обережності, щоденний контроль фармакодинамічної дії препаратів (МНО, протромбіновий час) повинен проводитись безпосередньо перед прийомом наступної дози Ксарелто. Якщо виникає необхідність перевести пацієнта з терапії АВК феніндіоном або аценокумаролом на терапію Ксарелто®, слід дотримуватися особливої ​​обережності, контроль фармакодинамічної дії препаратів при цьому не потрібно. Супутнє застосування інших препаратів Не відзначалося клінічно значущих фармакокінетичних або фармакодинамічних взаємодій при одночасному застосуванні ривароксабану з мідазоламом (субстратом CYP3A4), дигоксином (субстратом Р-глікопротеїну) або аторвастатином (субстратом CYP3A4 та P-gp). Клінічно значущої взаємодії з їжею не наголошувалося. Несумісність Невідома Вплив на лабораторні параметри Вплив на результати спроб на параметри згортання (протромбіновий час, аЧТВ, HepTest) відповідає очікуваному з урахуванням механізму дії Ксарелто®.Спосіб застосування та дозиВсередину, незалежно від їди. Для профілактики ВТЕ при великих ортопедичних операціях рекомендується призначати по 1 таблетці 10 мг 1 раз на добу. Тривалість лікування: 5 тижнів після великої операції на кульшовому суглобі; 2 тижні після великої операції на колінному суглобі. Початкову дозу слід прийняти через 6-10 годин після операції за умови досягнутого гемостазу. Якщо пацієнт не здатний проковтнути пігулку повністю, таблетка Ксарелто може бути подрібнена і змішана з водою або рідким харчуванням, наприклад, яблучним пюре, безпосередньо перед прийомом внутрішньо. Подрібнена таблетка Ксарелто може бути введена через шлунковий зонд. Положення зонда в шлунково-кишковому тракті необхідно додатково узгодити з лікарем перед прийомом Ксарелто®. Подрібнену таблетку слід вводити через шлунковий зонд у невеликій кількості води, після чого необхідно ввести невелику кількість води, щоб змити залишки препарату зі стінок зонда. У разі пропуску дози пацієнту слід прийняти ривароксабан негайно та наступного дня продовжити лікування по 1 таблетці на добу, як і раніше. Окремі групи пацієнтів Корекція дози в залежності від віку хворого (старше 65 років), статі, маси тіла або етнічної групи не потрібна. Пацієнти з печінковою недостатністю Рівароксабан протипоказаний пацієнтам із захворюваннями печінки, що супроводжуються коагулопатією, що обумовлює клінічно значущий ризик кровотечі. Хворим на інші захворювання печінки зміни дози не потрібні. Наявні обмежені клінічні дані, отримані у пацієнтів із середньотяжкою печінковою недостатністю (клас B по Чайлд-П'ю), вказують на значне посилення фармакологічної активності препарату. У пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю (клас С по Чайлд-П'ю) клінічні дані відсутні. Пацієнти з нирковою недостатністю При призначенні ривароксабану пацієнтам з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 80-50 мл/хв та кліренс креатиніну Наявні обмежені клінічні дані демонструють значне підвищення концентрацій ривароксабану у пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну Використання ривароксабану не рекомендується у пацієнтів із кліренсом креатиніну. Переклад пацієнтів з антагоністів вітаміну К (АВК) на Ксарелто® При переведенні пацієнта з АВК на Ксарелто значення показника МНО буде помилково підвищуватися після прийому Ксарелто. У зв'язку з цим, показник МНО не можна використовувати для контролю антикоагулянтного ефекту Ксарелто®. Переклад пацієнтів з Ксарелто на антагоністи вітаміну К (АВК) Існує ймовірність недостатнього антикоагулянтного ефекту при переведенні пацієнтів з Ксарелто на АВК. У перехідний період, пов'язаний з переведенням на інший протизгортаючий препарат, необхідно забезпечити безперервний та достатній антикоагулянтовий ефект. Слід мати на увазі, що Ксарелто може сприяти підвищенню показника МНО. При переведенні пацієнта з Ксарелто на АВК, обидва препарати слід призначати одночасно, доки МНО не досягне значення ≥2,0. У перші два дні перехідного періоду слід використовувати стандартну дозу АВК, а згодом керуватися значенням МНО. У період сумісного прийому Ксарелто® та АВК МНО слід визначати не раніше, ніж через 24 години (після попередньої, але до прийому наступної дози Ксарелто®). Після відміни Ксарелто визначення МНО з достатнім ступенем надійності можливе через 24 години після прийому останньої дози препарату. Переклад пацієнтів з парентеральних антикоагулянтів на Ксарелто® При переведенні пацієнта з парентеральних антикоагулянтів на Ксарелто® прийом Ксарелто® слід розпочати за 0-2 години до передбачуваного введення наступної дози парентерального препарату (напр. НМГ) або під час відміни парентерального препарату, що тривало застосовується (напр. внутрішньовенного нефракціонованого гепарину). Переведення пацієнтів з Ксарелто на парентеральні антикоагулянти Припинити прийом Ксарелто і ввести першу дозу парентерального антикоагулянту під час передбачуваного прийому наступної дози Ксарелто.ПередозуванняПовідомлялося про поодинокі випадки передозування до 600 мг без ускладнень у вигляді кровотечі або інших небажаних реакцій. Внаслідок обмеженого всмоктування очікується ефект насичення без подальшого підвищення середнього вмісту ривароксабану у плазмі при гіпертерапевтичних дозах 50 мг або вище. Специфічний антидот рівароксабану невідомий. У разі передозування для зниження всмоктування ривароксабану можна використовувати активоване вугілля. Враховуючи інтенсивне зв'язування з білками плазми, очікується, що ривароксабан не буде виводитись при проведенні діалізу. При виникненні ускладнення у вигляді кровотечі наступний прийом повинен бути відкладений або лікування має бути скасоване залежно від ситуації. Період напіввиведення ривароксабану становить приблизно 5-13 годин. Лікування слід підбирати індивідуально, відповідно до тяжкості та локалізації кровотечі. При необхідності може застосовуватися відповідне симптоматичне лікування, наприклад, механічна компресія (наприклад, у разі сильної носової кровотечі), хірургічний гемостаз з процедурами контролю за кровотечею, заповнення об'єму рідини та гемодинамічна підтримка, препарати крові (еритроцитарна маса або свіжозаморожена плазма, анемії чи коагулопатії) або тромбоцити. Якщо перераховані вище заходи не призводять до усунення кровотечі, може бути призначений специфічний прокоагулянт, наприклад, концентрат протромбінового комплексу, концентрат активованого протромбінового комплексу або рекомбінантний фактор VIIa (rf VIIa). Однак до цього часу досвід застосування цих препаратів при лікуванні пацієнтів, які отримують ривароксабан, дуже обмежений. Очікується, що протаміну сульфат і вітамін К не впливатимуть на протизгортальну активність ривароксабану. Є обмежений досвід застосування транексамової кислоти та відсутній досвід застосування амінокапронової кислоти та апротиніну у пацієнтів, які отримують Ксарелто®. Наукове обґрунтування доцільності або досвід використання системного гемостатичного препарату десмопресин у пацієнтів, які отримують Ксарелто, відсутнє.Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗастосування Ксарелто не рекомендується у пацієнтів, які отримують супутнє системне лікування азоловими протигрибковими препаратами (наприклад, кетоконазолом) або інгібіторами ВІЛ-протеаз (наприклад, ритонавіром). Ці препарати є сильними інгібіторами CYP3A4 та Р-глікопротеїну. Таким чином, ці препарати можуть підвищувати концентрацію ривароксабану в плазмі крові до клінічно значущих значень (у 2,6 рази в середньому), що може призвести до підвищеного ризику кровотечі. Однак, азоловий протигрибковий препарат флуконазол, помірний інгібітор CYP3A4, менш виражено впливає на експозицію ривароксабану і може застосовуватися з ним одночасно. Ксарелто® слід обережно застосовувати у пацієнтів з помірним порушенням функції нирок (КК 49-30 мл/хв), які отримують супутні препарати, які можуть призводити до підвищення концентрації ривароксабану в плазмі (див. розділ "Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші форми взаємодії" "). У пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну У зв'язку з обмеженою кількістю клінічних даних препарат Ксарелто повинен застосовуватися з обережністю у пацієнтів з КК 29-15 мл/хв. Клінічні дані щодо застосування ривароксабану у пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок. За пацієнтами з тяжким порушенням функції нирок або підвищеним ризиком кровотечі, а також пацієнтами, які отримують супутнє системне лікування азоловими протигрибковими препаратами або інгібіторами ВІЛ-протеаз, необхідно проводити ретельне спостереження щодо ознак кровотечі після початку лікування. Застосування Ксарелто при оперативних втручаннях з приводу перелому проксимальних відділів стегнової кістки не вивчалося в інтервенційних клінічних дослідженнях. Є обмежені клінічні дані, отримані у спостережних дослідженнях, у пацієнтів, що піддаються оперативним втручанням при переломі нижніх кінцівок, у тому числі при переломі проксимальних відділів стегнової кістки. Ксарелто®, як і інші антитромботичні засоби, слід обережно застосовувати при лікуванні пацієнтів, які мають підвищений ризик кровотеч, у тому числі: пацієнтів із вродженою чи набутою схильністю до кровотеч; пацієнтів з неконтрольованою тяжкою артеріальною гіпертонією; пацієнтів з виразковою хворобою шлунка та 12-палої кишки у стадії загострення; пацієнтів, які недавно перенесли виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки; пацієнтів із судинною ретинопатією; пацієнтів, які недавно перенесли внутрішньочерепний або внутрішньомозковий крововилив; пацієнтів із патологією судин головного чи спинного мозку; пацієнтів, які недавно перенесли операцію на головному, спинному мозку або очах; пацієнтів з бронхоектазами або легеневою кровотечею в анамнезі. Слід бути обережним, якщо пацієнт одночасно отримує лікарські препарати, що впливають на гемостаз, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), інгібітори агрегації тромбоцитів або інші антитромботичні препарати. У пацієнтів з ризиком розвитку виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки може бути призначене відповідне профілактичне лікування. При незрозумілому зниженні гемоглобіну або артеріального тиску слід шукати джерело кровотечі. На фоні лікування ривароксабаном подовження інтервалу QT не спостерігалося. При виконанні спинномозкової пункції та епідуральної/спінальної анестезії у пацієнтів, які отримують інгібітори агрегації тромбоцитів з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень, існує ризик розвитку епідуральної або спинномозкової гематоми, що може призвести до тривалого паралічу. Ризик цих подій надалі підвищується при використанні постійних катетерів або супутньому застосуванні лікарських засобів, що впливають на гемостаз. Травма під час епідуральної або спинномозкової пункції або повторна пункція також можуть сприяти підвищенню ризику. Пацієнти повинні бути під наглядом для виявлення ознак або симптомів неврологічних порушень (наприклад, оніміння або слабкості ніг, дисфункції кишечника або сечового міхура). При виявленні неврологічних розладів потрібна термінова діагностика та лікування.Лікар повинен зіставити потенційну користь та ризик перед проведенням спинномозкового втручання пацієнтам, які отримують антикоагулянти або готуються до отримання антикоагулянтів з метою профілактики тромбозу. З метою зниження потенційного ризику кровотечі, асоційованого з одночасним застосуванням ривароксабану та епідуральної/спінальної анестезії або спінальної пункції, слід враховувати фармакокінетичний профіль ривароксабану. Встановлення або видалення епідурального катетера або люмбальну пункцію краще проводити тоді, коли антикоагулянтний ефект рівароксабану оцінюється як слабкий. Епідуральний катетер вилучають не раніше ніж через 18 годин після призначення останньої дози Ксарелто. Ксарелто® не слід призначати раніше, ніж через 6 годин після отримання епідурального катетера.У разі травматичної пункції призначення Ксарелто слід відкласти на 24 години. Якщо необхідно проведення інвазивної процедури або хірургічного втручання, прийом Ксарелто слід припинити принаймні за 24 години до втручання, якщо це можливо, і на підставі висновку лікаря. Якщо процедуру не можна відкласти, то підвищений ризик кровотечі слід оцінювати в порівнянні з необхідністю термінового втручання. Прийом Ксарелто® слід відновити після інвазивної процедури або хірургічного втручання, за умови наявності відповідних клінічних показників та адекватного гемостазу. Дані безпеки, отримані з доклінічних досліджень За винятком ефектів, пов'язаних із посиленням фармакологічної дії (кровотеч), при аналізі доклінічних даних, отриманих у дослідженнях з фармакологічної безпеки, специфічної небезпеки для людини не виявлено. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами При застосуванні Ксарелто відзначалися випадки непритомності та запаморочення. Пацієнтам, у яких виникають дані несприятливі реакції, не слід керувати автотранспортом і працювати з механізмами, що рухаються.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаОдна пігулка покрита плівковою оболонкою, містить: Активна речовина: ривароксабан мікронізований 15 мг або 20 мг, Допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна - 37,50 мг або 35,00 мг, кроскармелоза натрію - 3,00 мг, гіпромелоза 5сР - 3,00 мг, лактози моногідрат -25,40 мг або 22,90 мг, магнію стеарат – 0,60 мг, натрію лаурилсульфат – 0,50 мг; оболонка: заліза оксид червоний - 0,150 мг або 0,350 мг, гіпромелоза 15сР - 1,50 мг, макрогол 3350 - 0,50 мг, титану діоксид – 0,350 мг або 0,150 мг, відповідно. Таблетки покриті плівковою оболонкою по 15 мг та 20 мг. Для таблеток 15 мг: по 14 або 10 таблеток у блістери Ал/1111 або Ал/ПВХ-ПВДХ. По 1, 2 або 3 блістери по 14 таблеток або по 10 блістерів по 10 таблеток разом з інструкцією із застосування в картонну пачку. Для таблеток 20 мг: по 14 або 10 таблеток у блістери з Ал/ПП або Ал/ПВХ-ПВДХ. По 1 або 2 блістери по 14 таблеток або по 10 блістерів по 10 таблеток разом з інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиТаблетки 15 мг: круглі двоопуклі таблетки рожево-коричневого кольору, покриті плівковою оболонкою; методом видавлювання нанесено гравіювання: з одного боку - трикутник з позначенням дозування «15», з іншого - фірмовий байєровский хрест. Вид пігулки на зламі: однорідна маса білого кольору, оточена оболонкою рожево-коричневого кольору. Таблетки 20 мг: круглі двоопуклі таблетки червоно-коричневого кольору, покриті плівковою оболонкою; методом видавлювання нанесено гравіювання: з одного боку - трикутник з позначенням дозування «20», з іншого - фірмовий байєровский хрест. Вид пігулки на зламі: однорідна маса білого кольору, оточена оболонкою червоно-коричневого кольору.Фармакотерапевтична групаПрямі інгібітори фактора ХаФармакокінетикаВсмоктування та біодоступність Абсолютна біодоступність ривароксабану після прийому дози 10 мг висока (80-100%). Рівароксабан швидко всмоктується; максимальна концентрація досягається через 2-4 години після прийому таблетки. При прийомі ривароксабану в дозі 10 мг з їжею не відмічено зміни AUC (площа під кривою «концентрація – час») та Сmах (максимальна концентрація). Фармакокінетика рівароксабану характеризується помірною індивідуальною мінливістю; індивідуальна мінливість (варіаційний коефіцієнт) становить від 30 до 40%. У зв'язку зі зниженим ступенем всмоктування при прийомі 20 мг натще спостерігалася біодоступність 66%. При прийомі Ксарелто 20 мг під час їжі відзначалося збільшення середньої AUC на 39% порівняно з прийомом натще, показуючи практично повне всмоктування та високу біодоступність. Всмоктування ривароксабану залежить від місця вивільнення у шлунково-кишковому тракті (ШКТ). Зниження в 29% і 56% в AUC і Cmax, відповідно, порівняно з прийомом цілої таблетки, спостерігалося, коли гранулят ривароксабана вивільнявся в дистальному відділі тонкої кишки або висхідної ободової кишки. Слід уникати введення ривароксабану в шлунково-кишковий тракт дистальніше за шлунок, оскільки це може спричинити зниження всмоктування і, відповідно, експозиції препарату. У дослідженні оцінювалася біодоступність (AUC і Cmax) 20 мг ривароксабана, прийнятого внутрішньо у вигляді подрібненої таблетки у суміші з яблучним пюре або суспендованої у воді, а також введеної через шлунковий зонд з наступним прийомом рідкого харчування, порівняно з прийомом цілої таблетки.Результати продемонстрували передбачуваний дозозалежний фармакокінетичний профіль ривароксабану, при цьому біодоступність при зазначеному вище прийомі відповідала такою при прийомі нижчих доз ривароксабану. Розподіл В організмі людини більша частина ривароксабану (92-95%) пов'язується з білками плазми, основним зв'язуючим компонентом є сироватковий альбумін. Об'єм розподілу – помірний, Vss становить приблизно 50 л. Метаболізм та виведення При внутрішньому прийомі приблизно 2/3 від призначеної дози ривароксабана піддаються метаболізму і надалі виводяться рівними частинами із сечею і через кишечник. 1/3 дози, що залишилася, виводиться за допомогою прямої ниркової екскреції в незміненому вигляді, головним чином, за рахунок активної ниркової секреції. Рівароксабан метаболізується за допомогою ізоферментів CYP3A4, CYP2J2, а також за допомогою механізмів, незалежних від системи цитохромів. Основними ділянками біотрансформації є окислення морфолінової групи та гідроліз амідних зв'язків. Згідно з даними, отриманими in vitro, ривароксабан є субстратом для білків-переносників Р-gp (Р-глікопротеїну) та Bcrp (білка стійкості раку молочної залози). Незмінений ривароксабан є єдиною активною сполукою в людській плазмі, основні або активні циркулюючі метаболіти у плазмі не виявлені. Рівароксабан, системний кліренс якого становить приблизно 10 л/год, можна віднести до лікарських речовин з низьким кліренсом. При виведенні ривароксабану з плазми кінцевий період напіввиведення становить від 5 до 9 годин у молодих пацієнтів та від 11 до 13 годин у літніх пацієнтів. Стать/літній вік (старше 65 років) У пацієнтів похилого віку концентрації ривароксабану в плазмі крові вище, ніж у молодих пацієнтів; середнє значення AUC приблизно в 1,5 рази перевищує відповідні значення у молодих пацієнтів, головним чином, внаслідок зниження загального та ниркового кліренсу. У чоловіків та жінок клінічно значимих відмінностей фармакокінетики не виявлено. Маса тіла Занадто мала або велика маса тіла (менше 50 кг і більше 120 кг) лише незначно впливає на концентрацію ривароксабану в плазмі (відмінність становить менше 25%). Дитячий вік Дані щодо цієї вікової категорії відсутні. Міжетнічні відмінності Клінічно значимих відмінностей фармакокінетики та фармакодинаміки у пацієнтів європеоїдної, афроамериканської, латиноамериканської, японської чи китайської етнічної приналежності не спостерігалося. Порушення функції печінки Вплив печінкової недостатності на фармакокінетику ривароксабану вивчався у хворих, розподілених відповідно до класифікації Чайлд-П'ю (відповідно до стандартних процедур у клінічних дослідженнях). Класифікація Чайлд-П'ю дозволяє оцінити прогноз хронічних захворювань печінки, головним чином цирозу. У пацієнтів, яким планується проведення антикоагулянтної терапії, найважливішим наслідком порушення функції печінки є зменшення синтезу факторів зсідання крові в печінці. Оскільки цей показник відповідає лише одному з п'яти клінічних/біохімічних критеріїв, що становлять класифікацію Чайлд-П'ю, ризик розвитку кровотечі не зовсім чітко корелює з цією класифікацією. Питання лікування таких пацієнтів антикоагулянтами має вирішуватися незалежно від класу за класифікацією Чайлд-Пью. Ксарелто протипоказаний пацієнтам із захворюваннями печінки, що протікають з коагулопатією, що зумовлює клінічно значущий ризик кровотечі. У хворих з цирозом печінки та легким ступенем печінкової недостатності (клас А по Чайлд-П'ю) фармакокінетика ривароксабану лише незначно відрізнялася від відповідних показників у контрольній групі здорових піддослідних (в середньому відзначалося збільшення AUC ривароксабану в 1,2 рази). Значних відмінностей фармакодинамічних властивостей між групами були відсутні. У хворих з цирозом печінки та печінковою недостатністю середнього ступеня тяжкості (клас В по Чайлд-П'ю) середня AUC ривароксабану була значно підвищена (в 2,3 рази) порівняно зі здоровими добровольцями внаслідок значно зниженого кліренсу лікарської речовини, що вказує на серйозне захворювання печінки. . Пригнічення активності фактора Ха було виражено сильніше (2,6 рази), ніж у здорових добровольців. Протромбіновий час також у 2,1 разу перевищував показники у здорових добровольців. За допомогою вимірювання протромбінового часу оцінюється зовнішній шлях коагуляції, що включає фактори згортання VII, X, V, II та I, які синтезуються у печінці. Пацієнти із середньотяжкою печінковою недостатністю більш чутливі до ривароксабану, що є наслідком тіснішого взаємозв'язку фармакодинамічних ефектів та фармакокінетичних параметрів, особливо між концентрацією та протромбіновим часом. Дані щодо пацієнтів із печінковою недостатністю класу С за класифікацією Чайлд-П'ю відсутні. Порушення функції нирок У хворих з нирковою недостатністю спостерігалося збільшення експозиції ривароксабану, обернено пропорційне до ступеня зниження ниркової функції, яка оцінювалася за кліренсом креатиніну. У пацієнтів з нирковою недостатністю при кліренсі креатиніну 80-50 мл/хв, кліренсі креатиніну 49-30 мл/хв та кліренсі креатиніну 29-15 мл/хв спостерігалося 1,4-, 1,5- та 1,6-кратне збільшення концентрацій рівароксабану в плазмі крові (AUC), відповідно, порівняно зі здоровими добровольцями. Відповідне збільшення фармакодинамічних ефектів було більш вираженим. У пацієнтів з кліренсом креатиніну 80-50 мл/хв, кліренсом креатиніну 49-30 мл/хв та кліренсом креатиніну 29-15 мл/хв загальне пригнічення активності фактора Ха збільшувалося в 1,5, 1,9 та 2 рази порівняно зі здоровими добровольцями; протромбіновий час внаслідок дії фактора Xа також збільшувався у 1,3, 2,2 та 2,4 рази, відповідно. Дані про застосування Ксарелто у пацієнтів з кліренсом креатиніну 29-15 мл/хв обмежені, у зв'язку з чим слід бути обережним при застосуванні препарату у даної категорії пацієнтів. Дані про застосування Ксарелто у пацієнтів з кліренсом креатиніну<15 мл/хв відсутні, тому не рекомендується застосовувати препарат у даної категорії пацієнтів.ФармакодинамікаМеханізм дії Рівароксабан - високоселективний прямий інгібітор фактора Ха, що має високу біодоступність при вживанні. Активація фактора Х з утворенням фактора Ха через внутрішній та зовнішній шляхи згортання відіграє центральну роль у коагуляційному каскаді. Фармакодинамічні ефекти У людини спостерігалося дозозалежне пригнічення фактора Ха. Рівароксабан має дозозалежний вплив на протромбіновий час і добре корелює з концентраціями у плазмі (r=0,98), якщо для аналізу використовується набір Neoplastin. При використанні інших реактивів результати відрізнятимуться. Протромбіновий час слід вимірювати в секундах, оскільки МНО (міжнародне нормалізоване відношення) відкалібровано та сертифіковано лише для похідних кумарину та не може застосовуватись для інших антикоагулянтів. У пацієнтів з фібриляцією передсердь неклапанного походження, що приймають ривароксабан для профілактики інсульту та системної тромбоемболії, 5/95-процентили для протромбінового часу (Neoplastin) через 1-4 години після прийому таблетки (тобто на максимумі ефекту) 4 секунд у пацієнтів, які приймають 20 мг один раз на день, та від 10 до 50 секунд у пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 49-30 мл/хв), які приймають 15 мг один раз на день. У пацієнтів, які отримують ривароксабан для лікування та профілактики рецидивів тромбозу глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), 5/95-процентили для протромбінового часу (Neoplastin) через 2-4 години після прийому таблетки (тобто. ефекту) варіюють від 17 до 32 секунд у пацієнтів, які приймають 15 мг двічі на день, та від 15 до 30 секунд у пацієнтів, які приймають 20 мг один раз на день. Також ривароксабан дозозалежно збільшує активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ) та результат HepTest; однак ці параметри не рекомендується використовувати для оцінки фармакодинамічних ефектів ривароксабану. Також, якщо для цього є клінічне обґрунтування, концентрація ривароксабану може бути виміряна за допомогою каліброваного кількісного анти-фактору тесту Xa.У період лікування Ксарелто проводити моніторинг параметрів зсідання крові не потрібно. У здорових чоловіків та жінок старше 50 років подовження інтервалу QT електрокардіограми під впливом ривароксабану не спостерігалося.Показання до застосуванняпрофілактика інсульту та системної тромбоемболії у пацієнтів з фібриляцією передсердь неклапанного походження; лікування тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії та профілактика рецидивів ТГВ та ТЕЛА.Протипоказання до застосуванняпідвищена чутливість до ривароксабану або будь-яких допоміжних речовин, що містяться у таблетці; клінічно значущі активні кровотечі (наприклад, внутрішньочерепний крововилив, шлунково-кишкові кровотечі); пошкодження або стан, пов'язаний з підвищеним ризиком великої кровотечі, наприклад, наявна або недавно перенесена шлунково-кишкова виразка, наявність злоякісних пухлин з високим ризиком кровотечі, недавні травми головного або спинного мозку, операції на головному, спинному мозку або очах, внутрішньочерепний крововилив, діагностований або передбачуваний варикоз вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, аневризми судин або патологія судин головного або спинного мозку; супутня терапія будь-якими іншими антикоагулянтами, наприклад, нефракціонованим гепарином, низькомолекулярними гепаринами (еноксапарин, далтепарин та ін.), похідними гепарину (фондапарінукс та ін.), пероральними антикоагулянтами (варфарин, апіксабан, сабран). або на ривароксабан (див. розділ "Спосіб застосування та дози") або при застосуванні нефракціонованого гепарину в дозах, необхідних для забезпечення функціонування центрального венозного або артеріального катетера; захворювання печінки, що протікають з коагулопатією, що обумовлює клінічно значущий ризик кровотеч; вагітність та період грудного вигодовування; дитячий та підлітковий вік до 18 років (ефективність та безпека у пацієнтів даної вікової групи не встановлені); ниркова недостатність (кліренс креатиніну<15 мл/хв) (клінічні дані щодо застосування ривароксабану у даної категорії пацієнтів відсутні); уроджений дефіцит лактази, непереносимість лактози, глюкозо-галактозна мальабсорбція (у зв'язку з наявністю у складі лактози).Вагітність та лактаціяБезпека та ефективність застосування Ксарелто у вагітних жінок не встановлені. Дані, отримані на експериментальних тваринах, показали виражену токсичність ривароксабану для материнського організму, пов'язану з фармакологічною дією препарату (наприклад, ускладнення у формі крововиливів) і що призводить до репродуктивної токсичності. Внаслідок можливого ризику розвитку кровотечі та здатності проникати через плаценту Ксарелто протипоказаний при вагітності. Жінкам із збереженою репродуктивною здатністю слід використовувати ефективні методи контрацепції під час лікування Ксарелто. Дані про застосування Ксарелто для лікування жінок у період грудного вигодовування відсутні. Дані, отримані на експериментальних тваринах, показують, що ривароксабан виділяється з грудним молоком. Ксарелто може застосовуватися лише після відміни грудного вигодовування. Дослідження показали, що ривароксабан не впливає на чоловічу та жіночу фертильність у щурів. Досліджень впливу ривароксабану на фертильність у людини не проводилося.Побічна діяБезпеку Ксарелто оцінювали в чотирьох дослідженнях III фази за участю 6097 пацієнтів, які перенесли велику ортопедичну операцію на нижніх кінцівках (тотальне ендопротезування колінного або тазостегнового суглоба) і 3997 пацієнтів, госпіталізованих за медичними показаннями, що отримували лікування. трьох дослідженнях III фази лікування венозної тромбоемболії, що включали 4556 пацієнтів, які отримували або по 15 мг Ксарелто двічі на день протягом 3 тижнів, після чого слідувала доза 20 мг один раз на день або по 20 мг один раз на день до 21 місяця. Крім того, з двох досліджень III фази, що включали 7750 пацієнтів, були отримані дані щодо безпеки застосування препарату у пацієнтів з фібриляцією передсердь неклапанного походження, які отримували принаймні одну дозу Ксарелто протягом періоду до 41 місяця, а також 10225 пацієнтів з ГКС, які отримали принаймні одну дозу 2,5 мг (двічі на день) або 5 мг (двічі на день) Ксарелто на додаток до терапії ацетилсаліцилової кислоти або ацетилсаліцилової кислоти з клопідогрелом або тіклопідином, тривалість лікування до 31 місяця. З огляду на механізм дії застосування Ксарелто може супроводжуватися підвищеним ризиком прихованої або явної кровотечі з будь-яких органів і тканин, що може призводити до постгеморагічної анемії.Ризик розвитку кровотеч може збільшуватися у пацієнтів з неконтрольованою артеріальною гіпертензією та/або при сумісному застосуванні з препаратами, що впливають на гемостаз. Ознаки, симптоми та ступінь тяжкості (включаючи можливий летальний кінець) варіюються залежно від локалізації, інтенсивності або тривалості кровотечі та/або анемії. Геморагічні ускладнення можуть виявлятися слабкістю, блідістю, запамороченням, головним болем, задишкою, а також збільшенням кінцівки в обсязі або шоком, які неможливо пояснити іншими причинами. У деяких випадках внаслідок анемії розвивалися симптоми ішемії міокарда, такі як біль у грудях та стенокардія.інтенсивності або тривалості кровотечі та/або анемії. Геморагічні ускладнення можуть виявлятися слабкістю, блідістю, запамороченням, головним болем, задишкою, а також збільшенням кінцівки в обсязі або шоком, які неможливо пояснити іншими причинами. У деяких випадках внаслідок анемії розвивалися симптоми ішемії міокарда, такі як біль у грудях та стенокардія.інтенсивності або тривалості кровотечі та/або анемії. Геморагічні ускладнення можуть виявлятися слабкістю, блідістю, запамороченням, головним болем, задишкою, а також збільшенням кінцівки в обсязі або шоком, які неможливо пояснити іншими причинами. У деяких випадках внаслідок анемії розвивалися симптоми ішемії міокарда, такі як біль у грудях та стенокардія. При застосуванні Ксарелто реєструвалися і такі відомі ускладнення, вторинні стосовно важких кровотеч, як компартмент-синдром та ниркова недостатність внаслідок гіпоперфузії. Таким чином, слід враховувати можливість кровотечі в оцінці стану будь-якого пацієнта, який отримує антикоагулянти.Взаємодія з лікарськими засобамиФармакокінетичні взаємодії Виведення ривароксабану здійснюється головним чином за допомогою метаболізму в печінці, опосередкованого системою цитохрому Р450 (CYP3A4, CYP2J2), а також - шляхом ниркової екскреції незміненої лікарської речовини з використанням систем переносників P-gp/Bcrp (Р-глікопротеїну/ . Рівароксабан не пригнічує та не індукує ізофермент CYP3A4 та інші важливі ізоформи цитохрому. Одночасне застосування Ксарелто та потужних інгібіторів ізоферменту CYP3A4 та Р-глікопротеїну може призвести до зниження ниркового та печінкового кліренсу ривароксабану і, таким чином, значно збільшити його системний вплив. Спільне застосування Ксарелто та азолового протигрибкового засобу кетоконазолу (400 мг 1 раз на добу), що є потужним інгібітором CYP3A4 та Р-глікопротеїну, призводило до підвищення середньої рівноважної AUC ривароксабана в 2,6 рази та 1 супроводжувалося значним посиленням фармакодинамічної дії препарату. Спільне призначення Ксарелто та інгібітора протеази ВІЛ ритонавіру (600 мг 2 рази на добу), що є потужним інгібітором CYP3A4 та Р-глікопротеїну, призводило до збільшення середньої рівноважної AUC ривароксабана в 2,5 рази, супроводжувалося значним посиленням фармакодинамічної дії препарату. У зв'язку з цим Ксарелто не рекомендується застосовувати у пацієнтів, які отримують системне лікування протигрибковими препаратами азолової групи або інгібіторами протеази ВІЛ. Кларитроміцин (500 мг 2 рази на добу), потужний інгібітор ізоферменту CYP3A4 та помірний інгібітор Р-глікопротеїну, викликав збільшення значень AUC у 1,5 раза та Стах ривароксабану в 1,4 раза. Це збільшення має порядок нормальної мінливості AUC та Стах і вважається клінічно незначущим. Еритроміцин (500 мг 3 рази на добу), помірний інгібітор ізоферменту CYP3A4 та Р-глікопротеїну, викликав збільшення значень AUC та Стах ривароксабану в 1,3 раза. Це збільшення має порядок нормальної мінливості AUC та Стах і вважається клінічно незначущим. У пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну<80-50 мл/хв) еритроміцин (500 мг 3 рази на добу) спричиняв збільшення значень AUC ривароксабану в 1,8 раза та Стах у 1,6 рази порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок , які не отримували супутньої терапії У пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 49-30 мл/хв) еритроміцин викликав збільшення значень AUC ривароксабану в 2,0 рази та Сmах у 1,6 рази порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок, які не отримували супутньої терапії. Флуконазол (400 мг один раз на добу), помірний інгібітор ізоферменту CYP3A4, викликав збільшення середньої AUC ривароксабану в 1,4 рази та збільшення середньої Сmах в 1,3 рази. Це збільшення має порядок нормальної мінливості AUC та Стах і вважається клінічно незначущим. Слід уникати одночасного застосування ривароксабану з дронедароном через обмеженість клінічних даних про спільне застосування. Спільне застосування Ксарелто та рифампіцину, що є сильним індуктором CYP3A4 та Р-глікопротеїну, призводило до зниження середньої AUC ривароксабану приблизно на 50 % та паралельному зменшенню його фармакодинамічних ефектів. Спільне застосування ривароксабану з іншими сильними індукторами CYP3A4 (наприклад, фенітоїном, карбамазепіном, фенобарбіталом або препаратами звіробою продірявленого) також може призвести до зниження концентрацій ривароксабану в плазмі. Зменшення концентрацій ривароксабану в плазмі визнано клінічно незначущим. Сильні індуктори CYP3A4 слід застосовувати з обережністю. Фармакодинамічні взаємодії Після одночасного застосування еноксапарину натрію (одноразова доза 40 мг) та Ксарелто (одноразова доза 10 мг) спостерігався сумаційний ефект щодо активності антифактору Ха, який не супроводжувався додатковими сумаційними ефектами щодо проб на згортання крові (протромбіновий час, АЧТВ). Еноксапарин натрію не змінював фармакокінетику ривароксабану. У зв'язку з підвищеним ризиком кровотечі необхідно бути обережними при спільному застосуванні з будь-якими іншими антикоагулянтами. Не виявлено фармакокінетичної взаємодії між Ксарелто (15 мг) та клопідогрелем (навантажувальна доза 300 мг з подальшим призначенням підтримуючої дози 75 мг), але у підгрупі пацієнтів виявлено значне збільшення часу кровотечі, що не корелювало зі ступенем агрегації тромсецитів. IIIa-рецепторів. Після спільного застосування Ксарелто (15 мг) та напроксену в дозі 500 мг клінічно значущого збільшення часу кровотечі не спостерігалося. Тим не менш, у окремих осіб можлива більш виражена фармакодинамічна відповідь. Необхідно бути обережними при сумісному застосуванні Ксарелто з НПЗП (включаючи ацетилсаліцилову кислоту) та інгібіторами агрегації тромбоцитів, оскільки застосування цих препаратів зазвичай підвищує ризик кровотечі. Перехід пацієнтів з варфарину (МНО від 2,0 до 3,0) на Ксарелто (20 мг) або з Ксарелто (20 мг) на варфарин (МНО від 2,0 до 3,0) збільшував протромбіновий час/МНО (Неопластин) в більшою мірою, ніж цього можна було б очікувати при простому підсумовуванні ефектів (окремі значення МНО можуть досягати 12), тоді як вплив на АЧТВ, пригнічення активності фактора Ха та ендогенний потенціал тромбіну було адитивним. У разі необхідності дослідження фармакодинамічних ефектів Ксарелто під час перехідного періоду, як необхідні тести, на які не впливає варфарин, можна використовувати визначення активності анти-Ха, PiCT і HepTest. Починаючи з 4-го дня після припинення застосування варфарину всі результати аналізів (у тому числі ПВ, АЧТВ, інгібування активності фактора Ха та на ЕПТ (ендогенний потенціал тромбіну)) відображають лише вплив Ксарелто. У разі необхідності дослідження фармакодинамічних ефектів варфарину під час перехідного періоду, може бути використаний вимір величини МНО при Спроміж. ривароксабана (через 24 години після попереднього прийому ривароксабана), оскільки ривароксабан має мінімальний ефект на цей показник у цей період. Між варфарином та Ксарелто не було зареєстровано жодних фармакокінетичних взаємодій. Лікарська взаємодія Ксарелто з антагоністом вітаміну К (АВК) феніндіоном не вивчалася. Рекомендується при можливості уникати переведення пацієнтів з терапії Ксарелто на терапію АВК феніндіоном і навпаки. Є обмежений досвід переведення пацієнтів з терапії АВК аценокумаролом на Ксарелто. Якщо виникає необхідність перевести пацієнта з терапії Ксарелто на терапію АВК феніндіоном або аценокумаролом, слід дотримуватися особливої ​​обережності, щоденний контроль фармакодинамічної дії препаратів (МНО, протромбіновий час) повинен проводитися безпосередньо перед прийомом наступної дози Ксарелто. Якщо виникає необхідність перевести пацієнта з терапії АВК феніндіоном або аценокумаролом на терапію Ксарелто, слід дотримуватися особливої ​​обережності, контроль фармакодинамічної дії препаратів при цьому не потрібно. Несумісність Невідома. Взаємодії не виявлено Жодних фармакокінетичних взаємодій між ривароксабаном та мідазоламом (субстрат CYP3A4), дигоксином (субстрат Р-глікопротеїну) або аторвастатином (субстрат CYP3A4 та Р-глікопротеїну) не виявлено. Спільне застосування з інгібітором протонної помпи омепразолом, антагоністом Н2-рецепторів ранітидином, антацидами алюмінію гідроксидом/магнію гідроксидом, напроксеном, клопідогрелем або еноксапарином не впливає на біодоступність та фармакокінетів. Не спостерігалося жодних клінічно значущих фармакокінетичних або фармакодинамічних взаємодій при сумісному застосуванні Ксарелто та 500 мг ацетилсаліцилової кислоти. Вплив на лабораторні параметри Препарат Ксарелто впливає на показники згортання крові (ПВ, АЧТВ, HepTest) у зв'язку зі своїм механізмом дії.Спосіб застосування та дозиВсередину. Ксарелто 15 мг та 20 мг слід приймати під час їжі. Якщо пацієнт не здатний проковтнути таблетку повністю, таблетка Ксарелто може бути подрібнена та змішана з водою або рідким харчуванням, наприклад, яблучним пюре безпосередньо перед прийомом. Після прийому подрібненої таблетки Ксарелто 15 мг або 20 мг необхідно негайно здійснити їжу. Подрібнена пігулка Ксарелто може бути введена через шлунковий зонд. Положення зонда в шлунково-кишковому тракті необхідно додатково узгодити з лікарем перед прийомом Ксарелто. Подрібнену таблетку слід вводити через шлунковий зонд у невеликій кількості води, після чого необхідно ввести невелику кількість води, щоб змити залишки препарату зі стінок зонда. Після прийому подрібненої таблетки Ксарелто 15 мг або 20 мг необхідно негайно здійснити прийом ентерального харчування. Профілактика інсульту та системної тромбоемболії у пацієнтів з фібриляцією передсердь неклапанного походження Рекомендована доза становить 20 мг один раз на день. Для пацієнтів з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну 49-30 мл/хв) рекомендована доза становить 15 мг один раз на день. Рекомендована максимальна добова доза становить 20 мг. Тривалість лікування: терапія Ксарелто повинна розглядатися як довготривале лікування, що проводиться доти, доки користь від лікування перевищує ризик можливих ускладнень. Дії під час пропуску прийому дози Якщо прийом чергової дози пропущений, пацієнт повинен негайно прийняти Ксарелто і наступного дня продовжувати регулярний прийом препарату відповідно до рекомендованого режиму. Не слід подвоювати прийняту дозу для компенсації раніше пропущеної. Лікування ТГВ та ТЕЛА та профілактика рецидивів ТГВ та ТЕЛА Рекомендована початкова доза при лікуванні гострого ТГВ або ТЕЛА становить 15 мг 2 рази на день протягом перших 3 тижнів з наступним переходом на дозу 20 мг один раз на день для подальшого лікування та профілактики рецидивів ТГВ та ТЕЛА. Максимальна добова доза становить 30 мг протягом перших 3 тижнів лікування та 20 мг при подальшому лікуванні. Тривалість лікування визначається індивідуально після ретельного зважування користі лікування проти ризику кровотечі. Мінімальна тривалість курсу лікування (не менше 3 місяців) повинна ґрунтуватися на оцінці щодо оборотних факторів ризику (тобто попереднє хірургічне втручання, травма, період іммобілізації). Рішення про продовження курсу лікування більш тривалий час ґрунтується на оцінці, що стосується постійних факторів ризику, або у разі розвитку ідіопатичного ТГВ або ТЕЛА. Дії під час пропуску прийому дози Важливо дотримуватись встановленого режиму дозування. Якщо прийом чергової дози пропущений при дозуванні 15 мг двічі на день, пацієнт повинен негайно прийняти Ксарелто для досягнення добової дози 30 мг. Таким чином, дві таблетки 15 мг можуть бути прийняті в один прийом. Наступного дня пацієнт повинен продовжувати регулярний прийом препарату відповідно до рекомендованого режиму. Якщо прийом чергової дози пропущений при дозуванні 20 мг один раз на день, пацієнт повинен негайно прийняти Ксарелто і наступного дня продовжувати регулярний прийом препарату відповідно до рекомендованого режиму. Окремі групи пацієнтів Корекція дози в залежності від віку пацієнта (старше 65 років), статі, маси тіла або етнічної приналежності не потрібна. Пацієнти з порушенням функції печінки Ксарелто протипоказаний пацієнтам із захворюваннями печінки, що супроводжуються коагулопатією, що обумовлює клінічно значущий ризик кровотеч. Пацієнтам з іншими захворюваннями печінки зміни дозування не потрібні. Наявні обмежені клінічні дані, отримані у пацієнтів із середньотяжкою печінковою недостатністю (клас В за класифікацією Чайлд-Пью), вказують на значне посилення фармакологічної активності препарату. У пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю (клас З класифікації Чайлд-П'ю) клінічні дані відсутні. Пацієнти з порушенням функції нирок При призначенні Ксарелто пацієнтам з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 80-50 мл/хв) корекція дози не потрібна. При профілактиці інсульту та системної тромбоемболії у пацієнтів з фібриляцією передсердь неклапанного походження з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 49-30 мл/хв) рекомендована доза становить 15 мг один раз на день. При лікуванні ТГВ та ТЕЛА та профілактиці рецидивів ТГВ та ТЕЛА у пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 49-30 мл/хв) корекції дози не потрібне. Наявні обмежені клінічні дані демонструють значне підвищення концентрацій ривароксабану у пацієнтів з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 29-15 мл/хв). Для лікування цієї категорії пацієнтів Ксарелто слід застосовувати з обережністю. Застосування Ксарелто не рекомендується у пацієнтів із кліренсом креатиніну > 15 мл/хв. Перехід з антагоністів вітаміну K (АВК) на Ксарелто При профілактиці інсульту та системної тромбоемболії слід припинити лікування АВК та розпочати лікування Ксарелто при величині МНО > 3,0. При ТГВ та ТЕЛА слід припинити лікування АВК та розпочати лікування Ксарелто при величині МНО менше 2,5. При переході пацієнтів з АВК на Ксарелто після прийому Ксарелто значення МНО будуть помилково завищеними. МНО не підходить для визначення антикоагулянтної активності Ксарелто і тому не повинно використовуватися з цією метою (див. "Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші форми взаємодії"). Перехід із Ксарелто на антагоністи вітаміну К (АВК) Існує можливість виникнення недостатнього антикоагулянтного ефекту при переході з Ксарелто на АВК. У зв'язку з цим необхідно забезпечити достатній безперервний антикоагулянтний ефект під час подібного переходу за допомогою альтернативних антикоагулянтів. Слід зазначити, що Ксарелто сприятиме підвищенню МНО. Пацієнтам, які перейшли з Ксарелто на АВК, слід одночасно приймати АВК, доки МНО не досягне >2,0. Протягом перших двох днів перехідного періоду повинна застосовуватися стандартна доза АВК з наступною дозою АВК, яка визначається залежно від величини МНО. Таким чином, під час одночасного застосування Ксарелто та АВК МНО має визначатися не раніше ніж через 24 години після попереднього прийому, але до прийому наступної дози Ксарелто.Після припинення застосування Ксарелто значення МНО може бути визначено через 24 години після прийому останньої дози. Перехід із парентеральних антикоагулянтів на Ксарелто У пацієнтів, які отримують парентеральні антикоагулянти, застосування Ксарелто слід починати за 0-2 години до наступного планового парентерального введення препарату (наприклад, низькомолекулярного гепарину) або в момент припинення безперервного парентерального введення препарату (наприклад, внутрішньовенного введення нефракціонованого гепарину). Перехід із Ксарелто на парентеральні антикоагулянти Слід відмінити Ксарелто та ввести першу дозу парентерального антикоагулянту у той момент, коли потрібно було прийняти наступну дозу Ксарелто. Кардіоверсія при профілактиці інсульту та системної тромбоемболії Лікування препаратом Ксарелто може бути розпочато або продовжено у пацієнтів, яким може знадобитися кардіоверсія. При кардіоверсії під контролем надхарчової ехокардіографії (ЧПЕхо-КГ) у пацієнтів, які раніше не отримували антикоагулянтної терапії, для забезпечення адекватної антикоагуляції лікування Ксарелто має починатися щонайменше за 4 години до кардіоверсії.ПередозуванняБули зареєстровані рідкісні випадки передозування при прийомі ривароксабану до 600 мг без кровотеч або інших несприятливих реакцій. У зв'язку з обмеженим всмоктуванням очікується розвиток низькорівневого плато концентрації препарату без подальшого збільшення його середньої концентрації у плазмі при застосуванні доз, що перевищують терапевтичні, рівних 50 мг та вище. Специфічний антидот рівароксабану невідомий. У разі передозування для зниження всмоктування ривароксабану можна використовувати активоване вугілля. Враховуючи інтенсивне зв'язування з білками плазми, очікується, що ривароксабан не буде виводитися при проведенні діалізу. Лікування кровотеч Якщо у пацієнта, який отримує ривароксабан, виникло ускладнення у вигляді кровотечі, наступний прийом препарату слід відкласти або, при необхідності, відмінити лікування цим препаратом. Період напіввиведення ривароксабану становить приблизно 5-13 годин. Лікування має бути індивідуальним залежно від тяжкості та локалізації кровотечі. При необхідності можна використовувати відповідне симптоматичне лікування, таке як механічна компресія (наприклад, при важких носових кровотечах), хірургічний гемостаз з оцінкою його ефективності, інфузійна терапія та гемодинамічна підтримка, застосування препаратів крові (еритроцитарної маси або свіжозамороженої плазми, анемія або коагулопатія) або тромбоцитів. Якщо перераховані вище заходи не призводять до усунення кровотечі, можуть бути призначені специфічні прокоагулянтні препарати зворотної дії, такі як фактори згортання крові II, VII, IX і X у комбінації [Протромбіновий комплекс], антиінгібіторний коагулянтний комплекс або ептаког альфа [активований]. Однак у цей час досвід застосування цих препаратів у пацієнтів, які отримують Ксарелто, дуже обмежений. Очікується, що протаміну сульфат і вітамін К не впливають на протизгортальну активність ривароксабану. Є обмежений досвід застосування транексамової кислоти та відсутній досвід застосування амінокапронової кислоти та апротиніну у пацієнтів, які отримують Ксарелто. Наукове обґрунтування доцільності або досвід використання системного гемостатичного препарату десмопресин у пацієнтів, які отримують Ксарелто, немає.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковка1 таблетка покрита плівковою оболонкою містить: Активна речовина: рівароксабан мікронізований - 2,5 мг Допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна - 40,00 мг, кроскармелоза натрію - 3,00 мг, гіпромелоза 5сР -3,00 мг, лактози моногідрат - 35,70 мг, магнію стеарат – 0,60 мг, натрію лаурилсульфат – 0,20 мг; оболонка: барвник заліза оксид жовтий - 0,015 мг, гіпромелоза 15сР - 1,500 мг, макрогол 3350 - 0,500 мг, титану діоксид – 0,485 мг. Пігулки покриті плівковою оболонкою 2,5 мг. По 14 або 10 таблеток у блістери з Ал/ПП або Ал/ПВХ-ПВДХ. По 1, 2, 4, 7, 12, 14 блістерів по 14 таблеток або 10 блістерів по 10 таблеток разом з інструкцією із застосування в картонну коробку.Опис лікарської формиКруглі двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, світло-жовтого кольору. З одного боку методом видавлювання нанесений трикутник з позначенням дозування «2.5», з іншого боку логотип компанії Байер як хреста. На поперечному розрізі ядро ​​білого кольору.Фармакотерапевтична групаАнтикоагулянтний засіб прямої діїФармакокінетикаВсмоктування та біодоступність Рівароксабан швидко всмоктується; максимальна концентрація досягається через 2-4 години після прийому таблетки. Після прийому внутрішньо ривароксабан всмоктується майже повністю і його біодоступність при прийомі таблеток 2,5 мг та 10 мг висока (80-100%) незалежно від їди. Прийом їжі не впливає на AUC (площа під кривою «концентрація-час») та Сmах при прийомі дози 10 мг. Таблетки Ксарелто у дозуванні 2,5 мг та 10 мг можуть прийматися як разом з їжею, так і натще. Фармакокінетика рівароксабану характеризується помірною міжіндивідуальною варіабельністю, коефіцієнт варіабельності Cv% становить від 30% до 40%. Розподіл Рівароксабан має високий ступінь зв'язування з білками плазми, вона становить приблизно 92 - 95%, в основному ривароксабан зв'язується з сироватковим альбуміном. Препарат має середній обсяг розподілу, становить приблизно 50 л. Метаболізм та виведення При внутрішньому прийомі приблизно 2/3 від отриманої дози ривароксабана метаболізується і виводиться половина нирками і друга половина - через кишечник. Треть отриманої дози, що залишилася, виводиться за допомогою прямої ниркової екскреції в незміненому вигляді, головним чином, за рахунок активної ниркової секреції. Рівароксабан метаболізується за допомогою ізоферментів цитохрому P450 - CYP3A4, CYP2J2, а також за допомогою механізмів, незалежних від системи цитохромів. Основними ділянками біотрансформації є окислення морфолінової групи та гідроліз амідних зв'язків. Згідно з даними, отриманими in vitro, ривароксабан є субстратом для білків-переносників Р-gp (Р-глікопротеїну) та Bcrp (білка стійкості раку молочної залози). Незмінений ривароксабан є єдиною активною сполукою у плазмі крові, основні або активні циркулюючі метаболіти у плазмі не виявлені. Рівароксабан, системний кліренс якого становить приблизно 10 л/год, можна віднести до лікарських речовин з низьким кліренсом. При виведенні ривароксабану з плазми кінцевий період напіввиведення становить від 5 до 9 годин у молодих пацієнтів та від 11 до 13 годин – у літніх пацієнтів. Стать/літній вік (старше 65 років) У пацієнтів похилого віку концентрації ривароксабану в плазмі крові вище, ніж у молодих пацієнтів; середнє значення AUC приблизно в 1,5 рази перевищує відповідні значення у молодих пацієнтів, головним чином, внаслідок зниження загального та ниркового кліренсу. У чоловіків та жінок клінічно значимих відмінностей фармакокінетики не виявлено. Маса тіла Занадто мала або велика маса тіла (менше 50 кг і більше 120 кг) лише незначно впливає на концентрацію ривароксабану в плазмі (відмінність становить менше 25%). Дитячий вік Дані щодо цієї вікової категорії відсутні. Міжетнічні відмінності Клінічно значимих відмінностей фармакокінетики та фармакодинаміки у пацієнтів європеоїдної, негроїдної, азіатської раси, а також у представників латиноамериканської, японської чи китайської етнічної приналежності не спостерігалося. Порушення функції печінки Вплив печінкової недостатності на фармакокінетику ривароксабану вивчався у хворих, розподілених відповідно до класифікації Чайлд-П'ю (відповідно до стандартних процедур у клінічних дослідженнях). Класифікація Чайлд-П'ю дозволяє оцінити прогноз для пацієнта з хронічним захворюванням печінки, головним чином цирозу. Для пацієнтів, яким планується проведення антикоагулянтної терапії, найважливішим наслідком порушення функції печінки є зменшення синтезу факторів зсідання крові в печінці. Оскільки цей показник відповідає лише одному з п'яти клінічних/біохімічних критеріїв, що становлять класифікацію Чайлд-П'ю, ризик розвитку кровотечі не зовсім чітко корелює з цією класифікацією. Питання лікування таких пацієнтів антикоагулянтами має вирішуватися незалежно від класу за класифікацією Чайлд-Пью. Ксарелто протипоказаний пацієнтам із захворюваннями печінки, що протікають з коагулопатією, що зумовлює клінічно значущий ризик кровотечі. У хворих з цирозом печінки та легким ступенем печінкової недостатності (клас А по Чайлд-П'ю) фармакокінетика ривароксабану лише незначно відрізнялася від відповідних показників у контрольній групі здорових добровольців (у середньому відзначалося збільшення AUC ривароксабану в 1,2 рази). Значних відмінностей фармакодинамічних властивостей між групами були відсутні. У хворих з цирозом печінки та печінковою недостатністю середнього ступеня тяжкості (клас В по Чайлд-П'ю) середня AUC ривароксабану була значно підвищена (в 2,3 рази) порівняно зі здоровими добровольцями внаслідок значно зниженого кліренсу лікарської речовини, що вказує на серйозне захворювання печінки. . Пригнічення активності фактора Ха було виражено сильніше (2,6 рази), ніж у здорових добровольців. Протромбіновий час також у 2,1 разу перевищував показники у здорових добровольців. За допомогою вимірювання протромбінового часу оцінюється зовнішній шлях коагуляції, що включає фактори згортання VII, X, V, II та I, які синтезуються у печінці. Пацієнти із середньотяжкою печінковою недостатністю більш чутливі до ривароксабану,що є наслідком тіснішого взаємозв'язку фармакодинамічних ефектів та фармакокінетичних параметрів, особливо між концентрацією та протромбіновим часом. Дані щодо пацієнтів із печінковою недостатністю класу С за класифікацією Чайлд-П'ю відсутні. Тому, у пацієнтів з цирозом печінки та порушенням функції печінки В та С за класифікацією Чайлд-П'ю прийом ривароксабану протипоказаний. Порушення функції нирок У хворих з нирковою недостатністю спостерігалося збільшення експозиції ривароксабану, обернено пропорційне до ступеня зниження ниркової функції, яка оцінювалася за кліренсом креатиніну. У пацієнтів з нирковою недостатністю легкої (кліренс креатиніну 50-80 мл/хв), середньої (кліренс креатиніну 30-49 мл/хв) або тяжкого ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 15-29 мл/хв) спостерігалося 1,4-, 1, 5- та 1,6-кратне збільшення концентрацій ривароксабану в плазмі крові (AUC) відповідно порівняно зі здоровими добровольцями. Відповідне збільшення фармакодинамічних ефектів було більш вираженим. У пацієнтів з легкою, середньотяжкою та тяжкою нирковою недостатністю загальне пригнічення активності фактора Ха збільшувалося у 1,5, 1,9 та 2 рази порівняно зі здоровими добровольцями; протромбіновий час внаслідок дії фактора Ха також подовжувався в 1,3, 2,2 та 2,4 рази - відповідно. Дані про застосування Ксарелто у пацієнтів з кліренсом креатиніну 15-29 мл/хв обмежені, у зв'язку з чим слід бути обережним при застосуванні препарату у даної категорії пацієнтів. Дані про застосування Ксарелто у пацієнтів з кліренсом креатиніну < 15 мл/хв відсутні, тому не рекомендується застосовувати препарат у даної категорії пацієнтів.ФармакодинамікаМеханізм дії Рівароксабан - високоселективний прямий інгібітор фактора Ха, що має високу біодоступність при вживанні. Активація фактора Х з утворенням фактора Ха через внутрішній та зовнішній шляхи згортання відіграє центральну роль коагуляційному каскаді. Фактор Xa є компонентом протромбіназного комплексу, що формується, дія якого призводить до перетворення протромбіну в тромбін. В результаті ці реакції призводять до формування фібринового тромбу та активації тромбоцитів тромбіном. Одна молекула фактора Xa каталізує утворення понад 1000 молекул тромбіну, що отримало назву «тромбінового вибуху». Швидкість реакції пов'язаного в протромбіназі фактора Xa збільшується в 300000 разів у порівнянні з такою вільного фактора Xa, що забезпечує різкий стрибок на рівні тромбіну. Селективні інгібітори фактора Xa можуть зупинити "тромбіновий вибух". Таким чином,ривароксабан впливає на результати деяких специфічних або загальних лабораторних досліджень, що застосовуються для оцінки систем згортання. У людини спостерігається дозозалежне пригнічення активності фактора Ха. Фармакодинамічні ефекти У людини спостерігалося дозозалежне пригнічення фактора Ха. Рівароксабан має дозозалежний вплив на зміну протромбінового часу, який тісно корелює з концентрацією ривароксабану в плазмі крові (коефіцієнт кореляції 0,98), якщо для аналізу використовується набір Neoplastin®. При використанні інших реактивів результати відрізнятимуться. Протромбіновий час слід вимірювати в секундах, оскільки МНО (міжнародне нормалізоване відношення) відкалібровано та сертифіковано лише для похідних кумарину та не може застосовуватись для інших антикоагулянтів. У пацієнтів, яким проводяться великі ортопедичні операції, 5/95-процентили значень протромбінового часу (Neoplastin) через 24 години після прийому таблетки (тобто на максимумі ефекту) варіюють від 13 до 25 секунд.Також ривароксабан дозозалежно збільшує активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ) та результат HepTest; однак ці параметри не рекомендується використовувати для оцінки фармакодинамічних ефектів ривароксабану. Рівароксабан також впливає на активність антифактору Ха, проте стандартів для калібрування відсутні. У період лікування Ксарелто проводити моніторинг параметрів зсідання крові не потрібно. У здорових чоловіків та жінок старше 50 років подовження інтервалу QT електрокардіограми під впливом ривароксабану не спостерігалося.Показання до застосуванняПрофілактика смерті внаслідок серцево-судинних причин та інфаркту міокарда у пацієнтів після гострого коронарного синдрому (ОКС), що протікав з підвищенням кардіоспецифічних біомаркерів, у комбінованій терапії з ацетилсаліциловою кислотою або з ацетилсаліциловою кислотою та тиенопіри.Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до ривароксабану або будь-якої допоміжної речовини таблеток. Клінічно значущі активні кровотечі (наприклад, внутрішньочерепний крововилив, шлунково-кишкова кровотеча). Захворювання печінки, що протікають з коагулопатією, що веде до клінічно значущого ризику кровотечі, у тому числі цирозу печінки та порушення функції печінки класу B і C за класифікацією Чайлд-П'ю. Вагітність та період лактації (період грудного вигодовування). Дитячий вік до 18 років (ефективність та безпека для пацієнтів цієї вікової групи не встановлені). Клінічні дані щодо застосування ривароксабану у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <15 мл/хв) відсутні. Тому застосування ривароксабану не рекомендується до застосування у цій категорії пацієнтів. Лікування ГКС за допомогою антиагрегантів у пацієнтів, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку. Супутня терапія будь-якими іншими антикоагулянтами, наприклад, нефракціонованим гепарином, низькомолекулярними гепаринами (еноксапарин, далтепарин та ін.), похідними гепарину (фондапаринукс та ін.), пероральними антикоагулянтами (варфарин, апіксабан, сабран). або на ривароксабан (див. розділ "Спосіб застосування та дози") або при застосуванні нефракціонованого гепарину в дозах, необхідних для забезпечення функціонування центрального венозного або артеріального катетера. Уроджений дефіцит лактази, непереносимість лактози, глюкозо-галактозна мальабсорбція (у зв'язку з наявністю у складі лактози). З обережністю З обережністю слід застосовувати препарат: При лікуванні пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі (у тому числі при вродженій або набутій схильності до кровоточивості, неконтрольованої тяжкої артеріальної гіпертонії, виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки у стадії загострення, нещодавно перенесеної гострій виразці шлунка та 12-палої кишки, нещодавно перенесеному внутрішньочерепному або внутрішньомозковому крововиливі, за наявності відомих аномалій судин спинного або головного мозку, після нещодавно перенесеної операції на головному, спинному мозку або очах, за наявності бронхоектазів або легеневій кровотечі в анамнезі). При лікуванні пацієнтів з нирковою недостатністю середнього ступеня тяжкості (3049 мл/хв), які отримують одночасно препарати, що підвищують концентрацію ривароксабану в плазмі (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»). При лікуванні пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 15-29 мл/хв) слід бути обережним, оскільки концентрація ривароксабану в плазмі крові у таких пацієнтів може значно підвищуватися (в середньому в 1,6 раза) і внаслідок цього вони мають підвищений ризик кровотечі. . У пацієнтів, які отримують лікарські препарати, що впливають на гемостаз (наприклад, нестероїдні протизапальні засоби, антиагреганти або інші антитромботичні засоби). Ксарелто® не рекомендується застосовувати у пацієнтів, які отримують системне лікування протигрибковими препаратами азолової групи (наприклад, кетоконазолом, ітраконазолом, вориконазолом та позаконазолом) або інгібіторами протеази ВІЛ (наприклад, ритонавіром). Ці лікарські препарати є потужними інгібіторами ізоферменту CYP3A4 та Р-глікопротеїну. Як наслідок, ці лікарські препарати можуть підвищувати концентрацію ривароксабану у плазмі крові до клінічно значущого рівня (в середньому у 2,6 рази), що збільшує ризик розвитку кровотечі. Азоловий протигрибковий препарат флуконазол, помірний інгібітор CYP3A4, менш впливає на експозицію ривароксабану і може застосовуватися з ним одночасно (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими препаратами»). Пацієнти з тяжкою нирковою недостатністю або підвищеним ризиком кровотечі та пацієнти, які отримують супутнє системне лікування протигрибковими препаратами азолової групи або інгібіторами протеази ВІЛ, після початку лікування повинні знаходитися під пильним контролем для своєчасного виявлення ускладнень у формі кровотечі.Вагітність та лактаціяКсарелто у жінок дітородного віку має застосовуватись лише на тлі ефективних методів контрацепції.  Безпека та ефективність застосування Ксарелто у вагітних жінок не встановлені. Дані, отримані на експериментальних тваринах, показали виражену токсичність ривароксабану для материнського організму, пов'язану з фармакологічною дією препарату (наприклад, ускладнення у формі крововиливів) і що призводить до репродуктивної токсичності. Внаслідок можливого ризику розвитку кровотечі та здатності проникати через плаценту Ксарелто протипоказаний при вагітності. Дані щодо застосування Ксарелто для лікування жінок у період лактації відсутні. Дані, отримані на експериментальних тваринах, показують, що ривароксабан виділяється з грудним молоком. Ксарелто може застосовуватися лише після припинення грудного вигодовування.Побічна діяБезпека препарату Ксарелто оцінювалася в чотирьох дослідженнях III фази, що включали 6097 пацієнтів, які приймали препарат Ксарелто в дозі 10 мг і перенесли серйозні ортопедичні операції на нижніх кінцівках (тотальне ендопротезування тазостегнового суглоба або тотальне ендопротезування колінного суглоба), і отримували лікування максимум протягом 39 днів, і в трьох дослідженнях III фази лікування ВТЕ, що включали 4556 пацієнтів, які отримували або по 15 мг препарату Ксарелто двічі на день протягом 3 тижнів, після чого слідувала доза 20 мг один раз на день, або до 20 мг один раз на день тривалістю до 21 місяця. Крім того, безпека препарату Ксарелто також оцінювалася у 7750 пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь у двох дослідженнях III фази, що отримали принаймні одну дозу препарату Ксарелто, а також у 10225 пацієнтів з ГКС, які отримали мінімум одну дозу препарату Ксарелто, що становить або 2,5 мг (двічі на добу), або 5 мг (два рази на добу), у поєднанні або з ацетилсаліциловою кислотою, або з ацетилсаліцилової кислотою та клопідогрелом або тіклопідином. У зв'язку з фармакологічним механізмом дії застосування препарату Ксарелто може бути пов'язане з підвищенням ризику прихованих або явних кровотеч з будь-яких тканин та органів, які можуть призвести до розвитку постгеморагічної анемії. Ризик кровотечі може бути підвищеним у таких групах пацієнтів, як, наприклад, пацієнти з тяжкою неконтрольованою артеріальною гіпертензією та/або приймають супутні лікарські препарати, що впливають на гемостаз. Ознаки, симптоми та тяжкість (включаючи смертельні наслідки) будуть варіювати в залежності від джерела та ступеня або вираженості кровотечі та/або анемії. Геморагічні ускладнення можуть виявлятися у вигляді слабкості, блідості, запаморочення, головного болю або незрозумілих набряків, задишки або шоку, розвиток якого не можна пояснити іншими причинами. У деяких випадках, як наслідок анемії, спостерігаються симптоми ішемії міокарда, такі як біль у грудній клітці або стенокардія. При застосуванні препарату Ксарелт реєструвалися і такі відомі ускладнення, вторинні по відношенню до тяжких кровотеч, як синдром тривалого здавлення та ниркова недостатність внаслідок гіпоперфузії. Таким чином, при оцінці стану будь-якого пацієнта, який отримує антикоагулянти, слід враховувати можливість розвитку кровотечі.Взаємодія з лікарськими засобамиФармакокінетичні взаємодії Рівароксабан в основному виводиться за допомогою опосередкованого цитохромом Р450 (СУР ЗА4, CYP 2J2) метаболізму в печінці та нирковою екскрецією незміненого препарату за участю Р-глікопротеїну (Р-gр)/системи транспортного білка Вcrp (білок стійкості раку молочної залози). Слід бути обережними при одночасному застосуванні ривароксабану з дронедароном у зв'язку з обмеженістю клінічних даних про спільне застосування. Інгібування СУР Рівароксабан не пригнічує CYP 3А4 або будь-які інші основні ізоформи CYP. Індукція СУР Рівароксабан не індукує CYP 3А4 або будь-які інші основні ізоформи CYP. Вплив на ривароксабан Одночасне застосування ривароксабану з потужними інгібіторами CYP 3А4 та P-gp може призвести до зниження печінкового та ниркового кліренсу, таким чином значно збільшити системну дію. Одночасне застосування ривароксабана з азоловим протигрибковим препаратом кетоконазолом (400 мг один раз на день), потужним інгібітором CYP 3А4 і P-gp, призводило до збільшення середньої рівноважної AUC в 2,6 рази і збільшення середньої Сmах ривароксабана в 1, посиленням фармакодинамічних ефектів препарату. Одночасне застосування ривароксабану з інгібітором протеази ВІЛ ритонавіром (600 мг 2 рази на день), потужним інгібітором CYP ЗА4 і P-gp, призводило до збільшення середньої AUC в 2,5 рази і збільшення середньої Сmах ривароксабана в 1,6 фармакодинамічних ефектів цього препарату. Тому ривароксабан не рекомендується застосовувати у пацієнтів, які отримують супутнє системне лікування азоловими протигрибковими препаратами або інгібіторами протеази ВІЛ. Інші активні речовини, що пригнічують хоча б один із шляхів елімінації ривароксабану, опосередкований або CYP 3А4, або P-gp, ймовірно, меншою мірою підвищуватимуть концентрацію ривароксабану в плазмі крові. Кларитроміцин (500 мг 2 рази на день), який вважається потужним інгібітором CYP 3А4 та помірним інгібітором P-gp, приводив до збільшення середньої AUC ривароксабану в 1,5 рази та збільшення його середньої Сmах в 1,4 рази. Це збільшення, близьке до величини нормальної мінливості AUC та Сmах, розглядалося як клінічно незначне. Еритроміцин (500 мг три рази на день), який помірно інгібує CYP 3А4 та P-gp, призводив до збільшення середньої AUC та Сmах ривароксабану в 1,3 рази. Це збільшення знаходилося в межах величини нормальної мінливості AUC та Сmах і розглядалося як клінічно незначуще. У пацієнтів з легким ступенем порушення функції нирок (КлКр 50-80 мл/хв) еритроміцин (500 мг 3 рази на день) викликав збільшення значень AUC ривароксабану в 1,8 рази та Сmах у 1,6 рази порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок, які не отримували супутньої терапії. У пацієнтів із середнім ступенем порушення функції нирок (КлКр 30-49 мл/хв) еритроміцин викликав збільшення значень AUC ривароксабану в 2,0 рази та Сmах у 1,6 рази порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок, які не отримували супутньої терапії (див. .розділ "З обережністю"). Флуконазол (400 мг один раз на день), який вважається помірним інгібітором CYP 3А4, приводив до збільшення середньої AUC ривароксабану в 1,4 рази і збільшення середньої Сmах в 1,3 рази. Це збільшення знаходилося в межах величини нормальної мінливості AUC і Сmах і розглядалося як клінічно незначне (див. розділ "Особливі вказівки"). Одночасне застосування ривароксабану з потужним індуктором CYP 3А4 та P-gp рифампіцином призводило до зменшення AUC ривароксабану в середньому приблизно на 50 % з паралельним зниженням його фармакодинамічних ефектів. Одночасне застосування ривароксабану з іншими потужними індукторами CYP ЗА4 (наприклад, фенітоїном, карбамазепіном, фенобарбіталом або Звіробоєм продірявленим) також може призвести до зниження концентрації ривароксабану в плазмі. Потужні індуктори CYP3A4 слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з ІХС, ЗПА або після ГКС, які отримують препарат Ксарелто 2,5 мг двічі на добу. Фармакодинамічні взаємодії Після одночасного застосування еноксапарину (40 мг одноразово) з препаратом Ксарелто® (10 мг одноразово) спостерігався сумаційний ефект, пов'язаний з переважним впливом на активність фактора Ха без будь-якого додаткового впливу на показники згортання (ПВ (протромбіновий час), АЧТВ (активоване часткове) тромбопластиновий час) Еноксапарин не впливає на фармакокінетику ривароксабану. Клопідогрел (насичувальна доза 300 мг, за якою слідує підтримуюча доза 75 мг) не продемонстрував фармакокінетичної взаємодії (з препаратом Ксарелто® у дозі 15 мг), однак було зареєстровано значне збільшення часу кровотечі в підгрупі пацієнтів, яке не корелювало зі ступенем агрегації тромбо рецепторів до Р-селектину або GPIIb/IIIa Після одночасного застосування препарату Ксарелто (15 мг) та 500 мг напроксену клінічно значущого збільшення часу кровотечі не спостерігалося. Тим не менш, можуть зустрічатися пацієнти з більш вираженою фармакодинамічною відповіддю. У зв'язку з підвищеним ризиком кровотечі необхідно бути обережними при спільному застосуванні з будь-якими іншими антикоагулянтами. Необхідно бути обережними при сумісному застосуванні препарату Ксарелто з НПЗП (включаючи ацетилсаліцилову кислоту) та антиагрегантними засобами, оскільки застосування цих препаратів зазвичай підвищує ризик кровотечі. Перехід пацієнтів з варфарину (МНО = від 2,0 до 3,0) на препарат Ксарелто (20 мг) або з препарату Ксарелто (20 мг) на варфарин (МНО = від 2,0 до 3,0) збільшував протромбіновий час /МНО (Неопластин) більше, ніж за простої сумації ефектів (окремі значення МНО можуть досягати 12), тоді як вплив АЧТВ, придушення активності чинника Ха і впливом геть ендогенний потенціал тромбіну (ЭПТ) було адитивним. У разі необхідності дослідження фармакодинамічних ефектів препарату Ксарелто® під час перехідного періоду як необхідних тестів, на які не впливає варфарин, можна використовувати визначення активності антифактору Ха, протромбіназоіндукований час згортання та НЕР-тест. Починаючи з 4-го дня після припинення застосування варфарину всі лабораторні показники (зокрема ПВ, АЧТВ, інгібування активності фактора Ха та ЕПТ) відображають лише вплив препарату Ксарелто®. Якщо необхідно досліджувати фармакодинамічні ефекти варфарину під час перехідного періоду, можна використовувати значення МНО при Ctrough ривароксабану (через 24 години після прийому першої дози ривароксабану), оскільки в даний момент ривароксабан практично не впливає на цей показник. Між варфарином та препаратом Ксарелто® не було зареєстровано жодних фармакокінетичних взаємодій. Як і в разі застосування інших антикоагулянтів, необхідно дотримуватися обережності при сумісному застосуванні препарату Ксарелто з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та норепінефрину (СІЗЗСН), оскільки застосування цих препаратів. Результати клінічних досліджень продемонстрували чисельне підвищення великих та невеликих клінічно значущих кровотеч у всіх групах лікування при сумісному застосуванні цих препаратів. Продукти харчування та молочні продукти Препарат Ксарелто® можна приймати незалежно від їди. Взаємодії відсутні Фармакокінетичні взаємодії між ривароксабаном та мідазоламом (субстрат CYP3A4), дигоксином (субстрат Р-глікопротеїну) або аторвастатином (субстрат CYP 3А4 та P-gp) відсутні. Одночасне призначення інгібітора протонного насоса омепразолу, антагоніста Н2-гістамінових рецепторів ранитидину, антациду гідроксиду алюмінію/гідроксиду магнію, напроксену, клопідогрелу або еноксапарину не впливає на біодоступність та фармакокінетикурів. Клінічно значимих фармакокінетичних та фармакодинамічних взаємодій при поєднаному прийомі препарату Ксарелто та ацетилсаліцилової кислоти у дозі 500 мг виявлено не було. Вплив на лабораторні показники Препарат Ксарелто впливає на показники згортання крові (ПВ, АЧТВ, Нер-тест) у зв'язку зі своїм механізмом дії.Спосіб застосування та дозиВсередину. Після гострого коронарного синдрому рекомендована доза становить одну таблетку Ксарелто 2,5 мг двічі на добу. Пацієнтам також необхідно приймати добову дозу ацетилсаліцилової кислоти 75-100 мг або добову дозу ацетилсаліцилової кислоти 75-100 мг у поєднанні з добовою дозою клопідогрелу 75 мг або стандартною добовою дозою тиклопідину. Лікування, що проводиться, регулярно оцінюється з точки зору дотримання балансу між ризиком розвитку ішемічних подій і ризиком кровотечі. Тривалість лікування становить 12 місяців. Лікування може бути продовжено до 24 місяців для окремих пацієнтів, оскільки дані щодо лікування такої тривалості обмежені. Лікування препаратом Ксарелто 2,5 мг слід розпочинати якомога раніше після стабілізації пацієнта під час поточного ГКС (включаючи процедури реваскуляризації). Лікування препаратом Ксарелто слід розпочинати мінімум через 24 години після госпіталізації. Прийом препарату Ксарелто 2,5 мг слід розпочинати тоді, коли парентеральне введення антикоагулянтів зазвичай припиняється. Препарат Ксарелто 2,5 мг слід приймати по одній таблетці двічі на день. Препарат Ксарелто 2,5 мг слід приймати незалежно від їди. Якщо доза пропущена, пацієнт повинен продовжити прийом препарату Ксарелто 2,5 мг у звичайній дозі, тобто наступний запланований відповідно до рекомендацій прийом. Якщо пацієнт не здатний проковтнути таблетку повністю, таблетка Ксарелто може бути подрібнена або змішана з водою або рідким харчуванням, наприклад, яблучним пюре безпосередньо перед прийомом. Подрібнена пігулка Ксарелто може бути введена через шлунковий зонд. Положення зонда в шлунково-кишковому тракті необхідно додатково узгоджувати з лікарем перед прийомом Ксарелто. Подрібнену таблетку слід вводити через шлунковий зонд у невеликій кількості води, після чого необхідно ввести невелику кількість води, щоб змити залишки препарату зі стінок зонда.ПередозуванняБули зареєстровані рідкісні випадки передозування до 600 мг без кровотеч або інших небажаних явищ. У зв'язку з обмеженим всмоктуванням очікується формування плато концентрації без подальшого збільшення середньої концентрації ривароксабану у плазмі при застосуванні супратерапевтичних доз, що дорівнює 50 мг або вище. Специфічного антидоту, що протидіє фармакодинамічних ефектів ривароксабану, немає. У разі передозування Ксарелто можна використовувати активоване вугілля для зменшення всмоктування препарату. У зв'язку зі значним зв'язуванням з білками плазми вважається, що ривароксабан не виводитиметься за допомогою гемодіалізу. Якщо у пацієнта, який отримує ривароксабан, виникло ускладнення у вигляді кровотечі, наступний прийом препарату слід відкласти або за необхідності взагалі відмінити лікування цим препаратом. Період напіввиведення ривароксабану становить приблизно від 5 до 13 годин. Лікування має бути індивідуальним залежно від тяжкості та локалізації кровотечі. При необхідності можна використовувати відповідне симптоматичне лікування, таке як механічна компресія (наприклад, при тяжких носових кровотечах), хірургічний гемостаз із застосуванням процедур контролю за продовженням кровотечі, інфузійна терапія та гемодинамічна підтримка, застосування препаратів крові (еритроцитарної маси або свіжозамороженої) того, виникла анемія чи коагулопатія) або тромбоцитів. Якщо не можна контролювати кровотечу за допомогою наведених вище процедур, можна використовувати введення специфічних прокоагулянтних препаратів зворотної дії, таких як концентрат протромбінового комплексу, концентрат активованого протромбінового комплексу або рекомбінантний фактор VIIa. Однак, в даний час досвід застосування цих препаратів у пацієнтів, які отримують Ксарелто®, дуже обмежений. Передбачається, що протаміну сульфат і вітамін К не впливатимуть на антикоагулянтну активність ривароксабану. Досвіду застосування з антифібринолітичними препаратами (транексамова кислота, амінокапронова кислота) у пацієнтів, які отримують Ксарелто, також немає. Не існує і наукового логічного обґрунтування застосування системних гемостатиків, десмопресину та апротиніну, у пацієнтів, які отримують Ксарелто, а також досвіду застосування цих препаратів у цій групі.Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗастосування супутніх препаратів Застосування ривароксабану не рекомендується у пацієнтів, які отримують супутнє системне лікування азоловими протигрибковими препаратами (наприклад, кетоконазолом) або інгібіторами ВІЛ-протеаз (наприклад, ритонавіром). Ці препарати є потужними інгібіторами СУР 3А4 та Р-глікопротеїну. Таким чином, ці препарати можуть підвищувати концентрацію ривароксабану в плазмі крові до клінічно значущих значень (у 2,6 рази в середньому), що може призвести до підвищеного ризику кровотечі. Однак азоловий протигрибковий препарат флуконазол, помірний інгібітор CYP3A4, менш виражено впливає на експозицію ривароксабану і може застосовуватися з ним одночасно. Порушення функції нирок Рівароксабан слід обережно застосовувати у пацієнтів із середнім ступенем порушення функції нирок (КлКр 30-49 мл/хв), які отримують супутні препарати, які можуть призводити до підвищення концентрації ривароксабану в плазмі (див. розділ "Взаємодія з іншими лікарськими засобами"). У пацієнтів з тяжким ступенем порушення функції нирок (КлКр Клінічні дані щодо застосування ривароксабану у пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (КлКр За пацієнтами з тяжким порушенням функції нирок (КлКр 15-29 мл/хв) або підвищеним ризиком кровотечі, а також пацієнтами, які отримують супутнє системне лікування азоловими протигрибковими препаратами або інгібіторами ВІЛ-протеаз, необхідно проводити ретельне спостереження щодо наявності ознак кровотечі після початку лікування . Спостереження може здійснюватися шляхом проведення регулярного фізикального обстеження пацієнтів, ретельного контролю над станом дренажу післяопераційної рани, і навіть періодичного визначення гемоглобіну. Пацієнти з інсультом та/або ТІА в анамнезі Прийом препарату Ксарелто в дозі 2,5 мг двічі на день протипоказаний у пацієнтів з ГКС, які мають інсульт або ТІА в анамнезі. Було проведено дослідження лише кількох пацієнтів з ГКС, які мають в анамнезі інсульт або ТІА, але отримані обмежені дані демонструють відсутність клінічної вигоди від лікування ривароксабаном у таких пацієнтів. Пацієнти з геморагічним або лакунарним інсультом Пацієнти з ІХС або ЗПА з наявністю в анамнезі геморагічного або лакунарного інсульту не вивчали. Таким пацієнтам протипоказано лікування препаратом Ксарелто 2,5 мг двічі на день у комбінації з ацетилсаліцилової кислотою. Пацієнти з ішемічним нелакунарним інсультом Пацієнти з ІХС або ЗПА, у яких спостерігався ішемічний нелакунарний інсульт протягом попереднього місяця, не вивчали. Таким пацієнтам протипоказане лікування препаратом Ксарелто 2,5 мг двічі на день у комбінації з ацетилсаліцилової кислотою протягом першого місяця після інсульту. Ризик кровотечі Як і при прийомі інших антикоагулянтів, необхідно ретельно спостерігати пацієнтів, які приймають препарат Ксарелто®, для виявлення ознак кровотечі. У разі тяжкої кровотечі прийом препарату Ксарелто® має бути припинено. У клінічних дослідженнях кровотечі зі слизових оболонок (а саме: кровотеча з носа, ясен, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, включаючи аномальну вагінальну або посилену менструальну кровотечу) та анемія спостерігалися частіше при тривалому лікуванні ривароксабаном на додаток до монотерапії або подвійної антитроїци. Таким чином, на додаток до належного клінічного спостереження, лабораторне дослідження гемоглобіну/гематокриту може бути значущим для виявлення прихованих кровотеч та кількісної оцінки клінічної значущості явних кровотеч, які будуть вважатися допустимими. Препарат Ксарелто®, як і інші антитромботичні засоби, слід обережно застосовувати при лікуванні пацієнтів, які мають підвищений ризик кровотеч, у тому числі: вроджені чи набуті порушення згортання; неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія; активна шлунково-кишкова патологія з виразкою; нещодавно перенесена гостра виразка у шлунково-кишковому тракті; судинна ретинопатія; недавній внутрішньочерепний або внутрішньомозковий крововилив; інтраспінальні або інтрацеребральні судинні аномалії; нещодавно проведена хірургічна операція на головному, спинному мозку або офтальмологічна операція; бронхоектази або епізод легеневої кровотечі в анамнезі Слід бути обережним, якщо пацієнт одночасно отримує лікарські препарати, що впливають на гемостаз, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), інгібітори агрегації тромбоцитів, інші антитромботичні препарати або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІОЗ ). Пацієнти, які отримують препарат Ксарелто® у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою або препарат Ксарелто® у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелом/тиклопідином, як тривале супутнє лікування можуть отримувати НПЗП, лише якщо позитивні ефекти лікування виправдовують наявний ризик кровотечі. У пацієнтів з ризиком розвитку шлунково-кишкового тракту можна використовувати відповідне профілактичне лікування (див. розділ "Взаємодія з іншими лікарськими засобами"). Будь-яке нез'ясовне зниження гемоглобіну або артеріального тиску має призводити до пошуку джерела кровотечі. У пацієнтів після ГКС ефективність та безпека препарату Ксарелто 2,5 мг двічі на день були вивчені у комбінації з антиагрегантним засобом ацетилсаліциловою кислотою або з ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелом/тиклопідином. Застосування у комбінованій терапії з іншими антиагрегантними та засобами (наприклад, прасугрелом або тикагрелором) не було вивчено, тому не рекомендовано до застосування. Спинальна анестезія При виконанні епідуральної/спінальної анестезії або спинномозкової пункції у пацієнтів, які отримують інгібітори агрегації тромбоцитів з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень, існує ризик розвитку епідуральної або спинномозкової гематоми, що може призвести до тривалого паралічу. Ризик цих подій надалі підвищується при застосуванні постійного епідурального катетера або супутньої терапії лікарськими засобами, що впливають на гемостаз. Травматичне виконання епідуральної або спинномозкової пункції або повторна пункція також можуть збільшувати ризик. Пацієнти повинні бути під наглядом для виявлення ознак або симптомів неврологічних порушень (наприклад, оніміння або слабкість ніг, дисфункція кишечника або сечового міхура). При виявленні неврологічних розладів потрібна термінова діагностика та лікування. Лікар повинен зіставити потенційну користь та відносний ризик перед проведенням спинномозкового втручання пацієнтам, які отримують антикоагулянти, або яким планується призначення антикоагулянтів з метою профілактики тромбозів. Досвід клінічного застосування ривароксабану в дозі 2,5 мг двічі на день з ацетилсаліциловою кислотою або з ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелом або тіклопідином в описаних ситуаціях відсутній. З метою зниження потенційного ризику кровотечі, асоційованого з одночасним застосуванням ривароксабану та виконанням епідуральної/спінальної анестезії або спинальної пункції, слід враховувати фармакокінетичний профіль ривароксабану. Встановлення або видалення епідурального катетера або люмбальну пункцію краще проводити тоді, коли антикоагулянтний ефект рівароксабану оцінюється як слабкий (див. розділ "Фармакологічні властивості/Фармакокінетика"). Проте, точний час досягнення досить низького антикоагулянтного ефекту в кожного пацієнта невідомо. Слід звертати увагу на одночасне застосування інгібіторів агрегації тромбоцитів та у разі потреби припинити їх застосування. Хірургічні операції та втручання Якщо необхідно проведення інвазивної процедури або хірургічного втручання, прийом препарату Ксарелто 2,5 мг слід припинити принаймні за 12 годин до втручання, якщо це можливо, і на підставі клінічної оцінки лікаря. Якщо у пацієнта, який отримує інгібітори агрегації тромбоцитів, якому проводиться планове оперативне втручання, відсутня потреба в антиагрегантному ефекті, застосування інгібіторів агрегації тромбоцитів слід припинити, як зазначено в інструкції із застосування препарату, що надається виробником. Якщо процедуру не можна відкласти, необхідно провести порівняльну оцінку підвищеного ризику кровотечі та необхідності термінового втручання. Прийом препарату Ксарелто слід відновити як тільки це буде можливо після інвазивної процедури або хірургічного втручання, за умови, що клінічні показники будуть дозволяти і буде досягнутий адекватний гемостаз. Пацієнти із штучними клапанами серця На основі даних рандомізованого контрольованого клінічного дослідження порівняно з терапією препаратом Ксарелто® та антитромбоцитарної терапії, застосування препарату Ксарелто® не рекомендується для профілактики тромбозів у пацієнтів, які перенесли недавню транскатетерну заміну аортального клапана. Безпека та ефективність застосування препарату Ксарелто® не вивчалися у пацієнтів з будь-якими іншими штучними клапанами серця або у пацієнтів після інших втручань на клапанах серця, отже, немає даних, що підтверджують, що застосування препарату Ксарелто® забезпечує достатній антикоагулянтовий ефект у цих категорій пацієнтів. Пацієнти з високим ризиком потрійного позитивного антифосфоліпідного синдрому Застосування препарату Ксарелто® не рекомендується у пацієнтів, які мають тромбози в анамнезі, у яких діагностовано стійкий потрійний позитивний антифосфоліпідний синдром (наявність вовчакового антикоагулянту, антитіл до кардіоліпіну та антитіл до бета-2-глікопротеїну І). у порівнянні з терапією антагоністами вітаміну К (АВК). Шкірні реакції Під час проведення постмаркетингових спостережень повідомлялося про випадки виникнення синдрому Стівенса-Джонсона та токсичного епідермального некролізу. При першій появі важкої шкірної висипки (наприклад, при її поширенні, інтенсифікації та/або утворенні пухирів) або за наявності інших симптомів гіперчутливості, пов'язаних з ураженням слизової оболонки, слід припинити терапію препаратом Ксарелто. Жінки дітородного віку Препарат Ксарелто® можна застосовувати у жінок дітородного віку лише за умови застосування ефективних методів контрацепції. Подовження коригованого інтервалу QT На фоні лікування ривароксабаном подовження інтервалу QT не спостерігалося. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами На тлі прийому препарату відзначалося виникнення непритомності та запаморочення, які можуть впливати на здатність керувати транспортними засобами або іншими механізмами. Пацієнти, які мають подібні небажані реакції, не повинні керувати транспортними засобами або іншими механізмами.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему.

Склад, форма випуску та упаковкаРозчин – 1 шприц: речовина, що діє: еноксапарин натрію 6000 анти-Ха ME (60 мг); допоміжна речовина: вода для ін'єкцій – до 0,6 мл. По 0,6 мл (6000 анти-Ха ME) в шприци скляні стерильні, укомплектовані запобіжними пристроями або захисними етикетками для голок, або без пристроїв запобіжних або захисних етикеток для голок. По 2 шприци в контурну осередкову упаковку з полівінілхлоридної плівки або поліетилентерефталатної з плівкою полімерною або фольгою алюмінієвою лакованою, або без плівки полімерної та фольги алюмінієвої лакованої. По 1, 2, 3, 5 або 10 контурних осередкових упаковок разом з інструкцією із застосування в пачці з картону.Опис лікарської формиПрозора безбарвна або жовта, або коричнево-жовта рідина.Фармакотерапевтична групаАнтикоагулянтний засіб прямої дії.ФармакокінетикаБіодоступність та абсорбція Абсолютна біодоступність еноксапарину натрію при підшкірному (п/к) введенні, що оцінюється на підставі анти-Ха активності, близька до 100%. Середня максимальна анти-Ха активність плазми спостерігається через 3-5 годин після підшкірного введення препарату і становить приблизно 0,2; 0,4; 1,0 та 1,3 анти-Ха МО/мл після підшкірного введення 20 мг, 40 мг, 1 мг/кг та 1,5 мг/кг. Внутрішньовенне болюсне введення препарату в дозі 30 мг, що супроводжується негайним підшкірним введенням препарату в дозі 1 мг/кг кожні 12 год, забезпечує початкову максимальну анти-Ха активність на рівні 1,16 МО/мл (n=16), середня експозиція препарату становить приблизно 88% від рівноважного стану, що досягається другого дня терапії. Фармакокінетика еноксапарину натрію у зазначених режимах дозування має лінійний характер. Варіабельність усередині та між групами пацієнтів низька. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію один раз на добу та підшкірного введення еноксапарину натрію в дозі 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу у здорових добровольців рівноважна концентрація досягається до другого дня, причому площа під фармакокінетичною кривою в середньому на 1 % вище, ніж після одноразового введення. Після повторних підшкірних введень еноксапарину натрію в добовій дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу рівноважна концентрація досягається через 3-4 дні, причому площа під кривою (AUC) в середньому на 65 % вище, ніж після одноразового введення, та середні значення максимальних концентрацій становлять відповідно 1,2 МО/мл та 0,52 МО/мл. Анти-IIа активність у плазмі приблизно в 10 разів нижча, ніж анти-Ха активність. Середня максимальна анти-IIа активність спостерігається приблизно через 3-4 години після підшкірного введення і досягає 0,13 МО/мл і 0,19 МО/мл після повторного введення 1 мг/кг маси тіла при дворазовому введенні та 1,5 мг/кг. маси тіла при одноразовому введенні відповідно. Розподіл Об'єм розподілу анти-Ха активності еноксапарину натрію становить приблизно 4,3 л і наближається до об'єму циркулюючої крові. Виведення Еноксапарин натрію є препаратом із низьким кліренсом. Після внутрішньовенного введення протягом 6 годин у дозі 1,5 мг/кг маси тіла середнє значення кліренсу анти-Ха у плазмі становить 0,74 л/годину. Виведення препарату носить монофазний характер з періодом напіввиведення (Т1/2) близько 5 годин (після одноразового підшкірного введення) та близько 7 годин (після багаторазового введення препарату). Еноксапарин натрію в основному метаболізується в печінці шляхом десульфатування та/або деполімеризації з утворенням низькомолекулярних речовин з дуже низькою біологічною активністю. Виведення через нирки активних фрагментів препарату становить приблизно 10% від введеної дози, і загальна екскреція активних та неактивних фрагментів становить приблизно 40% від введеної дози. Особливі групи пацієнтів Пацієнти похилого віку (старше 75 років): фармакокінетичний профіль еноксапарину натрію не відрізняється у пацієнтів похилого віку та молодших пацієнтів при нормальній функції нирок. Однак унаслідок зниження функції нирок з віком може спостерігатися уповільнення виведення еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку. Порушення функції печінки: у дослідженні за участю пацієнтів з пізніми стадіями цирозу печінки, які отримували еноксапарин натрію в дозі 4000 ME (40 мг) один раз на добу, зниження максимальної анти- Ха активності було пов'язане зі збільшенням ступеня тяжкості порушення функції печінки (з оцінкою по шкалою Чайлд-Пью). Це зниження, головним чином, було зумовлене зниженням рівня АТ-III, вторинним по відношенню до зниження синтезу АТ-III у пацієнтів із порушенням функції печінки. Порушення функції нирок: відмічено зменшення кліренсу еноксапарину натрію у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію один раз на добу відбувається збільшення активності анти-Ха, представленої площею під фармакокінетичною кривою (AUC) у пацієнтів з порушеннями функції нирок легкої (кліренс креатиніну ≥50 і Гемодіаліз: фармакокінетика еноксапарину натрію порівнянна з показниками в контрольній популяції після одноразових внутрішньовенних введень доз 25 ME, 50 ME або 100 МО/кг (0,25, 0,50 або 1,0 мг/кг), проте AUC була вдвічі , ніж у контрольній популяції. Маса тіла: після повторних підшкірних введень у дозуванні 1.5 мг/кг один раз на добу середня AUC анти-Ха активності в стані рівноваги незначно вища у пацієнтів із надмірною масою тіла (ІМТ 30-48 кг/м2) порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла, тоді як максимальна анти-Ха активність плазми крові не збільшується. У пацієнтів із надмірною масою тіла при підшкірному введенні препарату кліренс дещо менший. Якщо не робити поправку дози з урахуванням маси тіла пацієнта, то після одноразового підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію анти-Ха активність буде на 52 % вище у жінок з масою тіла менше 45 кг і на 27 % вище у чоловіків з масою тіла менше 57 кг порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла.ФармакодинамікаЕноксапарин натрію – низькомолекулярний гепарин із середньою молекулярною масою близько 4500 дальтон: менше 2000 дальтон – 68 %, понад 8000 дальтон – В очищеній системі in vitro еноксапарин натрію має високу анти-Ха активність (приблизно 100 МО/мл) та низьку анти-IIа або антитромбінову активність (приблизно 28 МО/мл). Ця антикоагулянтна активність діє через антитромбін III (АТ-III), забезпечуючи антикоагулянтну активність у людей. Крім анти-Ха/IIа активності також виявлено додаткові антикоагулянтні та протизапальні властивості еноксапарину натрію як у людини, так і на моделях тварин. Це включає АТ-III залежне пригнічення інших факторів згортання, таких як фактор VIIa, активацію вивільнення інгібітора шляху тканинного фактора (ПТФ), а також зниження вивільнення фактора Віллебранду з ендотелію судин у кровотік. Ці фактори забезпечують антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію загалом. Застосування препарату у профілактичних дозах незначно змінює активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ), практично не впливає на агрегацію тромбоцитів та на ступінь зв'язування фібриногену з рецепторами тромбоцитів.ІнструкціяІнструкція з самостійного виконання ін'єкції еноксапарину натрію Вимийте руки і ділянку шкіри (місце для ін'єкції), в яку ви будете вводити препарат водою з милом. Висушіть їх. Прийміть зручне положення "сидячи" або "лежачи" та розслабтеся. Переконайтеся, що добре бачите місце, в яке збираєтеся вводити препарат. Оптимально використовувати крісло для відпочинку, шезлонг чи ліжко, обкладене подушками для опори. Виберіть місце для ін'єкції в правій або лівій частині живота. Це місце має знаходитися на відстані як мінімум 5 см від пупка або навколо рубців і синців. Чергуйте місця ін'єкцій у правій та лівій частинах живота залежно від того, куди ви вводили препарат у попередній раз. Протріть місце для ін'єкції тампоном, змоченим спиртом. Обережно зніміть ковпачок із голки шприца з препаратом. Відкладіть ковпачок. Шприц попередньо заповнений та готовий до використання. Не натискайте на поршень, щоб витіснити бульбашки повітря до введення голки в місце ін'єкції. Це може призвести до втрати препарату. Після видалення ковпачка не допускайте дотику голки до будь-яких предметів. Це необхідно для збереження стерильності голки. Увага: при наявності захисної етикетки для голки - дотримуйтесь інструкцій щодо використання захисної етикетки для голки, наведеної нижче. Утримуйте шприц в одній руці так, як ви тримаєте олівець, а іншою рукою обережно стисніть протерте спиртом місце для введення препарату між великим та вказівним пальцями так, щоб утворити складку шкіри. Утримуйте шкірну складку весь час, доки ви вводите препарат. Утримуйте шприц таким чином, щоб голка була спрямована донизу (вертикально під кутом 90°). Введіть голку на всю довжину в складку шкіри. Натисніть пальцем на поршень. Це забезпечить введення препарату у підшкірну жирову тканину живота. Утримуйте шкірну складку весь час, доки ви вводите препарат. Витягніть голку, потягнувши її назад без відхилення від осі. Тепер можна припинити утримання шкірної складки. Увага: за наявності запобіжного пристрою - виконуйте інструкції з використання запобіжного пристрою, наведені нижче. З метою запобігання утворенню синця не розтирайте місце ін'єкції після введення препарату. Утилізуйте використаний одноразовий шприц у контейнер для сміття. При застосуванні препарату суворо дотримуйтесь рекомендацій, наведених у даній інструкції, а також вказівок лікаря чи провізора. У разі виникнення запитань зверніться до лікаря або провізору. Інструкція щодо використання захисної етикетки для голки (за її наявності) Не розкриваючи упаковку, перевірте цілісність шприца, а також відсутність рідини в контурній комірковій упаковці. Якщо ви сумніваєтеся в цілісності шприца або його герметичності, візьміть іншу упаковку. Відкрийте контурну коміркову упаковку. Перевірте вміст препарату у шприці. Увага: не знімайте захисний ковпачок до вигину захисної етикетки! Зігніть захисну етикетку для голки приблизно на 90°. Зніміть захисний ковпачок. Зробіть ін'єкцію, як завжди. Увага: не закріплюйте голку у захисну етикетку пальцями! Однією рукою закріпіть голку шляхом розміщення захисної етикетки на твердій стійкій поверхні. Потім натисніть на захисну етикетку. Зігніть захисну етикетку приблизно на 90°, доки голка з чутним клацанням не опиниться в пластиковій частині захисної етикетки. Утилізуйте одноразовий шприц з голкою у контейнер для сміття. Інструкція з використання запобіжного пристрою Не розкриваючи упаковку, перевірте цілісність шприца, а також відсутність рідини в контурній комірковій упаковці. Якщо ви сумніваєтеся в цілісності шприца або його герметичності, візьміть іншу упаковку. Відкрийте контурну коміркову упаковку. Перевірте вміст препарату у шприці. Увага: Виймаючи шприц із упаковки, не тягніть шприц за плунжер або ковпачок для голки. Вийміть шприц із упаковки, як показано на малюнку. Увага: не знімайте ковпачок голки, тримаючись за плунжер або основу голки. Зніміть ковпачок голки, як показано на малюнку, тримаючись за захисну систему, щоб уникнути травмування або вигину голки. Зробіть ін'єкцію, як завжди. Затиснувши корпус шприца між вказівним та середнім пальцями, натисніть на плунжер донизу, щоб ввести весь розчин. Увага: розчин повинен бути повністю введений для спрацьовування захисної системи. Після завершення ін'єкції скористайтесь одним із запропонованих варіантів: Вийміть голку з місця ін'єкції та відпустіть плунжер. Дочекайтеся, поки захисна система повністю закриє голку. Не виймаючи голку із місця ін'єкції, відпустіть плунжер. Дочекайтеся, поки захисна система повністю закриє голку. Увага: якщо захисна система не активувалася або активувалася частково - викиньте шприц із незахищеною голкою. Т.к. Голка не захищена, зверніть особливу увагу на те, щоб уникнути травмування. Викиньте шприц із захищеною голкою у контейнер для сміття.Показання до застосуванняПрофілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику, особливо при ортопедичних та загальнохірургічних втручаннях, включаючи онкологічні. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок гострих терапевтичних захворювань, включаючи гостру серцеву недостатність та декомпенсацію хронічної серцевої недостатності (III або IV клас NYHA), дихальну недостатність, а також при тяжких інфекціях та ревматичних захворюваннях; . Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії, крім випадків тромбоемболії легеневої артерії, які потребують тромбоемболічної терапії або хірургічного втручання. Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу. Гострий коронарний синдром. * лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST у поєднанні з пероральним прийомом ацетилсаліцилової кислоти. * Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів, які підлягають медикаментозному лікуванню або подальшому черезшкірному коронарному втручанню (ЧКВ).Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до еноксапарину натрію, гепарину або його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини. Активна клінічно значуща кровотеча, а також стани та захворювання, при яких є високий ризик розвитку кровотечі, включаючи нещодавно перенесений геморагічний інсульт, гостру виразку шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), наявність злоякісного новоутворення з високим ризиком кровотеч, нещодавно перенесені операції на головній та спинній мозку, офтальмологічні операції, відома чи передбачувана наявність варикозного розширення вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, судинні аневризми, судинні аномалії спинного та головного мозку. Спинальна або епідуральна анестезія або локо-регіональна анестезія, коли еноксапарин натрію застосовувався для лікування протягом попередніх 24 годин. Імуноопосередкована гепарин-індукована тромбоцитопенія (в анамнезі) протягом 100 останніх днів або наявність у крові циркулюючих антитромбоцитарних антитіл. Дитячий вік до 18 років, оскільки ефективність та безпека у даної категорії пацієнтів не встановлені. Стани, у яких є потенційний ризик розвитку кровотечі: порушення гемостазу (в т.ч. гемофілія, тромбоцитопенія, гіпокоагуляція, хвороба Віллебранда та ін), важкий васкуліт; виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки або інші ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту в анамнезі; нещодавно перенесений ішемічний інсульт; неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія; діабетична або геморагічна ретинопатія; тяжкий цукровий діабет; нещодавно перенесена чи передбачувана неврологічна чи офтальмологічна операція; проведення спинальної або епідуральної анестезії (потенційна небезпека розвитку гематоми); спинномозкова пункція (нещодавно перенесена); недавні пологи; ендокардит бактеріальний (гострий або підгострий); перикардит або перикардіальний випіт; ниркова та/або печінкова недостатність; внутрішньоматкова контрацепція (ВМК); тяжка травма (особливо центральної нервової системи); відкриті рани на великих поверхнях; одночасний прийом препаратів, що впливають на систему гемостазу; гепарин-індукована тромбоцитопенія без циркулюючих антитіл в анамнезі (понад 100 днів). Відсутні дані щодо клінічного застосування еноксапарину натрію при таких захворюваннях: активний туберкульоз, променева терапія (нещодавно перенесена).Вагітність та лактаціяВагітність Відомостей, що еноксапарин натрію проникає через плацентарний бар'єр під час вагітності, немає. Так як відсутні адекватні та добре контрольовані дослідження за участю вагітних жінок, а дослідження на тваринах не завжди прогнозують реакцію на введення еноксапарину натрію під час вагітності у людини, застосовувати його під час вагітності слід лише у виняткових випадках, коли є нагальна необхідність його застосування, встановлена лікарем. Рекомендується проведення контролю за станом пацієнток щодо появи ознак кровотечі або надмірної антикоагуляції, пацієнтки повинні бути попереджені про ризик виникнення кровотеч. Немає даних про підвищений ризик розвитку кровотеч, тромбоцитопенії або остеопорозу у вагітних жінок, за винятком випадків, відмічених у пацієнток із штучними клапанами серця. При плануванні епідуральної анестезії рекомендується перед її проведенням відмінити еноксапарин натрію. Період грудного вигодовування Невідомо, чи екскретується незмінений еноксапарин натрію у грудне молоко. Всмоктування еноксапарину натрію в шлунково-кишковому тракті у новонародженого малоймовірне. Препарат може застосовуватись у період грудного вигодовування.Побічна діяВивчення побічних ефектів еноксапарину натрію проводилося більш ніж у 15000 пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, з них у 1776 пацієнтів – при профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях; у 1169 пацієнтів – при профілактиці венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок гострих терапевтичних захворювань; у 559 пацієнтів – при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії; у 1578 пацієнтів – при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q; у 10176 пацієнтів – при лікуванні інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Режим введення еноксапарину натрію відрізнявся залежно від показань. При профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях або у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, вводилося 40 мг підшкірно 1 раз на добу. При лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї пацієнти отримували еноксапарин натрію з розрахунку 1 мг/кг маси тіла підшкірно кожні 12 годин або 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно 1 раз на добу. При лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q доза еноксапарину натрію становила 1 мг/кг маси тіла підшкірно кожні 12 год, а у разі інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST проводилося внутрішньовенне болюсне введення 30 мг з подальшим в кожні 12 год. Частота виникнення небажаних реакцій визначалася відповідно до класифікації ВООЗ: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100 та Порушення з боку судин: Кровотечі У клінічних дослідженнях кровотечі були найпоширенішими небажаними реакціями. До них належали великі кровотечі, що спостерігалися у 4,2% пацієнтів (кровотеча вважалася великою, якщо вона супроводжувалася зниженням вмісту гемоглобіну на 2 г/л і більше, вимагало переливання 2 або більше доз компонентів крові, а також якщо воно було заочеревинним або внутрішньочерепним. ). Деякі з цих випадків були летальними. Як і при застосуванні інших антикоагулянтів при застосуванні еноксапарину натрію можливе виникнення кровотечі, особливо за наявності факторів ризику, що сприяють розвитку кровотечі, при проведенні інвазивних процедур або застосуванні препаратів, що порушують гемостаз (див. розділи "Взаємодія з іншими лікарськими засобами" та "Особливі вказівки" ). При описі кровотеч нижче знак "*" означає вказівку на такі види кровотеч: гематома, екхімози (крім ін'єкції), ранові гематоми, гематурія, носові кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі. Дуже часто – кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен із тромбоемболією або без неї. Часто – кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q та інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Нечасто – заочеревинні кровотечі та внутрішньочерепні крововиливи у пацієнтів при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї, а також при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST. Рідко – заочеревинні кровотечі при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та при лікуванні стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q. Тромбоцитопенія та тромбоцитоз Дуже часто – тромбоцитоз (кількість тромбоцитів у периферичній крові більше 400×109/л) при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен із тромбоемболією легеневої артерії або без неї. Часто – тромбоцитоз при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST. Тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї, а також при гострому інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST. Нечасто – тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q. Дуже рідко – аутоімунна тромбоцитопенія при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST. Інші клінічно значущі небажані реакції незалежно від показань Небажані реакції, представлені нижче, згруповані за системно-органними класами, дано із зазначенням визначеної вище частоти їх виникнення та в порядку зменшення їх тяжкості. Порушення з боку крові та лімфатичної системи Часто – кровотеча, тромбоцитопенія, тромбоцитоз. Рідко – випадки розвитку аутоімунної тромбоцитопенії з тромбозом; у деяких випадках тромбоз ускладнювався розвитком інфаркту органів або ішемії кінцівок. Порушення з боку імунної системи Часто – алергічні реакції. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів Дуже часто - підвищення активності "печінкових" ферментів, головним чином підвищення активності трансаміназ, що більш ніж утричі перевищує верхню межу норми. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин Часто - кропив'янка, свербіж шкіри, еритема. Нечасто – бульозний дерматит. Загальні розлади та порушення у місці введення Часто – гематома у місці ін'єкції, біль у місці ін'єкції, набряк у місці ін'єкції, кровотеча, реакції підвищеної чутливості, запалення, утворення ущільнень у місці ін'єкції. Нечасто – подразнення у місці ін'єкції, некроз шкіри у місці ін'єкції. Дані, отримані у післяреєстраційний період Наступні небажані реакції спостерігалися при постмаркетинговому застосуванні препарату. Про ці побічні реакції були спонтанні повідомлення. Порушення з боку імунної системи Рідко – анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи шок. Порушення з боку нервової системи Часто – головний біль. Порушення з боку судин Рідко - при застосуванні еноксапарину натрію на тлі спінальної/епідуральної анестезії або спінальної пункції відзначалися випадки розвитку спінальної гематоми (або нейроаксіальної гематоми). Ці реакції призводили до розвитку неврологічних порушень різного ступеня тяжкості, включаючи стійкий або необоротний параліч. Порушення з боку крові чи лімфатичної системи Часто – геморагічна анемія. Рідко – еозинофілія. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин Рідко – алопеція; у місці ін'єкції може розвинутися шкірний васкуліт, некроз шкіри, яким зазвичай передує поява пурпури або еритематозних папул (інфільтрованих та болючих). У цих випадках терапію препаратом слід припинити. Можливе утворення твердих запальних вузликів-інфільтратів у місці ін'єкції препарату, які зникають через кілька днів і не є підставою для відміни препарату. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів Нечасто – гепатоцелюлярне ураження печінки. Рідко – холестатичне ураження печінки. Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини Рідко – остеопороз при тривалій терапії (більше трьох місяців). Лабораторні та інструментальні дані Рідко – гіперкаліємія.Взаємодія з лікарськими засобамиЕноксапарин натрію не можна змішувати з іншими препаратами! Нерекомендовані комбінації Препарати, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, ацетилсаліцилова кислота в дозах, що мають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні препарати, включаючи кеторолак, інші тромболітики (альтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, тенекупару). При необхідності одночасного застосування з еноксапарином натрію слід дотримуватися обережності та проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників. Комбінації, що вимагають дотримання обережності Інші лікарські препарати, що впливають на гемостаз, такі як: інгібітори агрегації тромбоцитів, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в дозах, що мають антиагрегантну дію (кардіопротекція), клопідогрел, тиклопідин та антагоністи глікопротеїну IIb/IIIа рецепторів, показані при гострому коронарному синдромі, внаслідок підвищеного ризику; декстран із молекулярною масою 40 кДа; системні глюкокортикостероїди. Лікарські препарати, що підвищують вміст калію При одночасному застосуванні з лікарськими препаратами, що підвищують вміст калію в сироватці, слід проводити клінічний та лабораторний контроль.Спосіб застосування та дозиПідшкірно, за винятком особливих випадків (див. нижче підрозділи "Профілактика тромбоутворення в системі екстракорпорального кровообігу при проведенні гемодіалізу" та "Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання"). Профілактика венозних тромбозів та емболії при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику Пацієнтам з помірним ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, абдомінальні операції) рекомендована доза препарату становить 20 мг один раз на добу підшкірно. Першу ін'єкцію слід зробити за 2 години до хірургічного втручання. Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, при ортопедичних операціях, хірургічних операціях в онкології, пацієнтам з додатковими факторами ризику, не пов'язаними з операцією, такими як вроджена або набута тромбофілія, злоякісне новоутворення, постільний режим понад три доби, тромбоз в анамнезі, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, вагітність) препарат рекомендується у дозі 40 мг один раз на добу підшкірно, із введенням першої дози за 12 годин до хірургічного втручання. За необхідності більш ранньої передопераційної профілактики (наприклад, у пацієнтів з високим ризиком розвитку тромбозів та тромбоемболій, що очікують відстрочену ортопедичну операцію) остання ін'єкція повинна бути зроблена за 12 годин до операції та через 12 годин після операції. Тривалість лікування препаратом становить 7-10 днів. При необхідності терапію можна продовжувати доти, доки зберігається ризик розвитку тромбозу та емболії, і доти, доки пацієнт не перейде на амбулаторний режим. При великих ортопедичних операціях може бути доцільним після початкової терапії продовження лікування шляхом введення препарату в дозі 40 мг один раз на добу протягом п'яти тижнів. Для пацієнтів з високим ризиком венозних тромбоемболій, які перенесли хірургічне втручання, абдомінальну та тазову хірургію через онкологічне захворювання, може бути доцільним збільшення тривалості введення препарату в дозі 40 мг один раз на добу протягом чотирьох тижнів. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок гострих терапевтичних захворювань Рекомендована доза препарату становить 40 мг один раз на добу, підшкірно, як мінімум, протягом 6-14 днів. Терапію слід продовжувати до переходу пацієнта на амбулаторний режим (максимально протягом 14 днів). Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії Препарат вводиться підшкірно із розрахунку 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу або 1 мг/кг маси тіла двічі на добу. Режим дозування повинен вибиратися лікарем на основі оцінки ризику розвитку тромбоемболії та ризику розвитку кровотеч. У пацієнтів без тромбоемболічних ускладнень та з низьким ризиком розвитку венозної тромбоемболії препарат рекомендується вводити підшкірно з розрахунку 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу. У всіх інших пацієнтів, включаючи пацієнтів з ожирінням, симптоматичною тромбоемболією легеневих артерій, раком, повторною венозною тромбоемболією та проксимальним тромбозом (у здухвинній вені) препарат рекомендується застосовувати у дозі 1 мг/кг двічі на добу. Тривалість лікування загалом становить 10 днів. Слід відразу ж розпочати терапію непрямими антикоагулянтами, при цьому лікування препаратом необхідно продовжувати до досягнення терапевтичного антикоагулянтного ефекту (значення МНО [Міжнародні Нормалізовані Відносини] повинні становити 2,0-3,0). Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу Доза препарату, що рекомендується, становить в середньому 1 мг/кг маси тіла. При високому ризику розвитку кровотечі дозу слід зменшити до 0,5 мг/кг маси тіла при подвійному судинному доступі або до 0,75 мг при одинарному судинному доступі. При гемодіалізі еноксапарин натрію слід вводити до артеріальної ділянки шунту на початку сеансу гемодіалізу. Однієї дози, як правило, достатньо для чотиригодинного сеансу, однак при виявленні фібринових кілець при тривалому гемодіалізі можна додатково ввести препарат з розрахунку 0,5-1 мг/кг маси тіла. Дані щодо пацієнтів, які застосовують еноксапарин натрію для профілактики або лікування та під час сеансів гемодіалізу, відсутні. Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST Препарат вводиться з розрахунку 1 мг/кг маси тіла кожні 12 годин підшкірно при одночасному застосуванні антитромбоцитарної терапії. Середня тривалість терапії становить щонайменше 2 дні і триває до стабілізації клінічного стану пацієнта. Зазвичай, введення препарату триває від 2 до 8 днів. Ацетилсаліцилова кислота рекомендується всім пацієнтам, які не мають протипоказань, з початковою дозою 150-300 мг внутрішньо з наступною підтримуючою дозою 75-325 мг один раз на добу. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання Лікування починають з одноразового внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію у дозі 30 мг. Відразу після нього підшкірно вводять еноксапарин натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла. Далі препарат призначають підшкірно по 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год (максимально 100 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім - по 1 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто при масі тіла більше 100 кг разова доза не може перевищувати 100 мг). Якнайшвидше після виявлення гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST пацієнтам необхідно призначити одночасно ацетилсаліцилову кислоту і, якщо немає протипоказань, прийом ацетилсаліцилової кислоти (у дозах 75-325 мг) слід продовжувати щодня протягом не менше 30 днів. Тривалість лікування препаратом становить 8 днів або до виписки пацієнта зі стаціонару (якщо період госпіталізації становить менше 8 днів). При комбінації з тромболітиками (фібрин-специфічними та фібрин-неспецифічними) еноксапарин натрію повинен вводитися в інтервалі від 15 хв до початку тромболітичної терапії та до 30 хвилин після неї. У пацієнтів віком 75 років і більше не застосовується початкове внутрішньовенне болюсне введення. Препарат вводять підшкірно в дозі 0,75 мг/кг кожні 12 год (максимально 75 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім - по 0,75 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто при масі тіла більше 100 кг разова доза не може перевищувати 75 мг. У пацієнтів, яким проводиться черезшкірне коронарне втручання, у разі якщо остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію була проведена менш ніж за 8 годин до роздування введеного в місце звуження коронарної артерії балонного катетера, додаткового введення еноксапарину натрію не потрібно. Якщо ж остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію проводилася більш ніж за 8 годин до роздування балонного катетера, слід додаткове внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію в дозі 0,3 мг/кг. Особливості введення препарату Попередньо заповнений одноразовий шприц готовий до застосування. Препарат не можна вводити внутрішньом'язово! Підшкірне введення Ін'єкції бажано проводити у положенні пацієнта "лежачи". При використанні попередньо заповнених шприців, щоб уникнути втрати препарату перед ін'єкцією, не треба видаляти бульбашки повітря зі шприца. Ін'єкції слід проводити по черзі у ліву або праву передньолатеральну або задньолатеральну поверхню живота. Голку необхідно вводити на всю довжину вертикально (не збоку) у шкірну складку, зібрану та утримувану до завершення ін'єкції між великим та вказівним пальцями. Складку шкіри відпускають лише після завершення ін'єкції. Не слід масажувати місце ін'єкції після введення препарату. Внутрішньовенне болюсне введення Внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію повинно проводитись через венозний катетер. Еноксапарин натрію не повинен змішуватись або вводитися разом з іншими лікарськими препаратами. Для того, щоб уникнути присутності в інфузійній системі слідів інших лікарських препаратів та їх взаємодії з еноксапарином натрію, венозний катетер повинен промиватися достатньою кількістю 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину декстрози до та після внутрішньовенного болюсного введення енокс. Еноксапарин натрію може безпечно вводитися з 0,9% розчином хлориду натрію і 5% розчином декстрози. Для проведення болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію при лікуванні гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST зі скляних шприців більшого об'єму видаляють зайву кількість препарату для того, щоб у них залишалося лише 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг може безпосередньо вводитися внутрішньовенно. Для внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію через венозний катетер можуть використовуватися попередньо заповнені шприци для підшкірного введення препарату 30 мг, 40 мг, 50 мг, 60 мг, 70 мг, 80 мг і 100 мг. Рекомендується використовувати шприци 30 мг, 40 мг, 50 мг і 60 мг, так як це зменшує кількість препарату, що видаляється зі шприца. Шприци 20 мг не використовуються, тому що в них недостатньо препарату для болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію. Для підвищення точності додаткового внутрішньовенного болюсного введення малих обсягів у венозний катетер під час проведення черезшкірних коронарних втручань рекомендується розвести препарат до концентрації 3 мг/мл. Розведення розчину рекомендується проводити безпосередньо перед введенням. Для отримання розчину еноксапарину натрію з концентрацією 3 мг/мл за допомогою попередньо заповненого шприца 60 мг рекомендується використовувати ємність з інфузійним розчином 50 мл (тобто з 0,9% розчином хлориду натрію або 5% розчином дектрози). З ємності з інфузійним розчином за допомогою звичайного шприца вилучається та видаляється 30 мл розчину. Еноксапарин натрію (вміст шприца для підшкірного введення 60 мг) вводиться в 20 мл інфузійного розчину, що залишилися в ємності. Вміст ємності з розведеним розчином еноксапарину натрію обережно перемішується. Для введення за допомогою шприца витягується необхідний обсяг розведеного розчину еноксапарину натрію, який розраховується за формулою: Об'єм розведеного розчину = Маса тіла пацієнта (кг) × 0,1, або за допомогою наведеної нижче таблиці. Об'єми, які повинні вводитися внутрішньовенно після розведення до концентрації 3 мг/мл Маса тіла пацієнта (кг) Необхідна доза (0,3 мг/кг) [мг] Об'єм розчину, розведеного до концентрації 3 мг/мл [мл] 45 13,5 4,5 50 15 5 55 16,5 5,5 60 18 6 65 19,5 6,5 70 21 7 75 22,5 7,5 80 24 8 85 25,5 8,5 90 27 9 95 28,5 9,5 100 30 10 105 31,5 10,5 110 33 11 115 34,5 11,5 120 36 12 125 37,5 12,5 130 39 13 135 40,5 13,5 140 42 14 145 43,5 14,5 150 45 15 Переключення між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами Переключення між еноксапарином натрію та антагоністами вітаміну до (авк) Для моніторування ефекту авк необхідне спостереження лікаря та проведення лабораторних досліджень [протромбіновий час, представлений як багато]. Оскільки для розвитку максимального ефекту авк потрібен час, терапія еноксапарином натрію повинна продовжуватися в постійній дозі так довго, як необхідно для підтримання значень багато (за даними двох послідовних визначень) в бажаному терапевтичному діапазоні залежно від показань. Для пацієнтів, які отримують авк, скасування авк та введення першої дози еноксапарину натрію повинні проводитися після того, як багато знизилося нижче за межу терапевтичного діапазону. Переключення між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами прямої дії (поак) Скасування еноксапарину натрію та призначення поак повинні проводитися за 0-2 години до моменту чергового запланованого введення еноксапарину натрію відповідно до інструкції щодо застосування пероральних антикоагулянтів. Для пацієнтів, які отримують поак, введення першої дози еноксапарину натрію та відміна пероральних антикоагулянтів прямої дії повинні проводитися в момент часу, що відповідає черговому запланованому застосуванню поак. Застосування при спинальній/епідуральній анестезії або люмбальній пункції У разі застосування антикоагулянтної терапії під час проведення епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії або люмбальної пункції необхідно проведення неврологічного моніторування через ризик розвитку нейроаксіальних гематом. Застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум 12 годин після останньої ін'єкції профілактичної дози еноксапарину натрію. При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 12 год. інтервал до видалення катетера. У пацієнтів з кліренсом креатиніну ≥15 та Передопераційне введення еноксапарину натрію за 2 години до втручання у дозуванні 20 мг несумісне з проведенням нейроаксіальної анестезії. Застосування еноксапарину натрію у терапевтичних дозах Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум через 24 години після останньої ін'єкції терапевтичної дози еноксапарину натрію. При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 24 години інтервал до видалення катетера. У пацієнтів з кліренсом креатиніну ≥15 та Пацієнтам, які отримують еноксапарин натрію в дозах 0,75 мг/кг або 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу, не слід вводити другу дозу з метою збільшення інтервалу перед встановленням або заміною катетера. так само слід розглянути питання про можливість відстрочення введення наступної дози препарату як мінімум на 4 години, виходячи з оцінки співвідношення користь/ризик (ризик розвитку тромбозу та кровотеч при проведенні процедури з урахуванням наявності у пацієнтів факторів ризику). в ці тимчасові точки все ще продовжує виявлятися анти-активність препарату, і відстрочки за часом не є гарантією того, що розвитку нейроаксіальної гематоми вдасться уникнути. Режим дозування у спеціальних груп пацієнтів Діти віком до 18 років Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у дітей не встановлені. Пацієнти похилого віку (старше 75 років) За винятком лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента st для інших показань зниження доз еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку за відсутності порушень функції нирок не потрібно. Пацієнти з порушеннями функції нирок Тяжкі порушення функції нирок (кліренс креатиніну ≥15 та Застосування еноксапарину натрію не рекомендується пацієнтам із термінальною стадією хронічної хвороби нирок (кліренс креатиніну). У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну ≥15 та При застосуванні препарату у терапевтичних дозах рекомендується наступна корекція режиму дозування: звичайний режим дозування режим дозування при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу 1 мг/кг маси тіла підшкірно 1 раз на добу 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно 1 раз на добу 1 мг/кг маси тіла підшкірно 1 раз на добу лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента st у пацієнтів молодше 75 років одноразово внутрішньовенне болюсне введення 30 мг плюс 1 мг/кг маси тіла підшкірно; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу (максимально 100 мг для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій) одноразово внутрішньовенне болюсне введення 30 мг плюс 1 мг/кг маси тіла підшкірно; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг маси тіла 1 раз на добу (максимально 100 мг лише для першої підшкірної ін'єкції) лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента st у пацієнтів віком 75 років та старше 0,75 мг/кг маси тіла підшкірно 2 рази на добу без початкового внутрішньовенного болюсного введення (максимально 75 мг для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій) 1 мг/кг маси тіла підшкірно 1 раз на добу без початкового внутрішньовенного болюсного введення (максимально 100 мг лише для першої підшкірної ін'єкції) При застосуванні препарату з профілактичною метою рекомендується корекція режиму дозування, подана у таблиці нижче: звичайний режим дозування режим дозування при тяжкій нирковій недостатності 40 мг підшкірно 1 раз на добу 20 мг підшкірно 1 раз на добу 20 мг підшкірно 1 раз на добу 20 мг підшкірно 1 раз на добу Рекомендована корекція режиму дозування не застосовується при гемодіалізі. Порушення функції нирок легкої (кліренс креатиніну ≥50 та Корекція дози не потрібна, проте пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом лікаря. Пацієнти з порушеннями функції печінки У зв'язку з відсутністю клінічних досліджень, препарат слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з порушеннями функції печінки.ПередозуванняВипадкове передозування препаратом при внутрішньовенному, екстракорпоральному або підшкірному застосуванні може призвести до геморагічних ускладнень. При внутрішньому прийомі навіть у великих дозах всмоктування препарату малоймовірне. Антикоагулянтні ефекти можна переважно нейтралізувати шляхом повільного внутрішньовенного введення протаміну сульфату, доза якого залежить від дози введеного препарату. Один мг (1 мг) сульфату протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект одного мг (1 мг) препарату, якщо еноксапарин натрію вводився не більше ніж за 8 годин до введення протаміну. 0,5 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 1 мг препарату, якщо з моменту введення останнього пройшло більше 8 годин або за необхідності введення другої дози протаміну. Якщо після введення еноксапарину натрію пройшло 12 годин і більше, введення протаміну не потрібно. Однак навіть при введенні великих доз сульфату протаміну, анти-Ха активність препарату повністю не нейтралізується (максимально на 60%).Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗагальні Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними, так як вони різняться по процесу виробництва, молекулярної маси, специфічної анти-Ха активності, одиницям дозування та режиму дозування, з чим пов'язані відмінності в їх фармакокінетиці та біологічній активності (антитромбінова активність та взаємодія з тромбоцитами). Тому потрібно суворо виконувати рекомендації щодо застосування кожного препарату, що належить до класу низькомолекулярних гепаринів. Кровотеча Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при введенні препарату можливий розвиток кровотеч будь-якої локалізації. При розвитку кровотечі необхідно знайти джерело і призначити відповідне лікування. Еноксапарин натрію, як і інші антикоагулянти, слід застосовувати з обережністю при станах з підвищеним ризиком кровотечі, таких як: порушення гемостазу; виразкова хвороба в анамнезі; нещодавно перенесений ішемічний інсульт; тяжка артеріальна гіпертензія; діабетична ретинопатія; нейрохірургічне чи офтальмологічне оперативне втручання; одночасне застосування препаратів, що впливають на гемостаз. Кровотечі у пацієнтів похилого віку При застосуванні препарату у профілактичних дозах у пацієнтів похилого віку не відмічено збільшення ризику кровотеч. При застосуванні препарату в терапевтичних дозах у пацієнтів похилого віку (особливо у віці 80 років та старших) існує підвищений ризик розвитку кровотеч. Рекомендується проведення ретельного нагляду за станом таких пацієнтів. Одночасне застосування інших препаратів, що впливають на гемостаз Застосування препаратів, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, у тому числі ацетилсаліцилова кислота в дозах, що мають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні препарати, включаючи кеторолак, інші тромболітики (альтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа) еноксапарином натрію за винятком випадків, коли їх застосування є необхідним. Якщо показані комбінації еноксапарину натрію з цими препаратами, слід проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників. Ниркова недостатність У пацієнтів з порушенням функції нирок існує ризик розвитку кровотечі внаслідок збільшення системної експозиції еноксапарину натрію. У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну ≥15 та Застосування еноксапарину натрію не рекомендується пацієнтам із термінальною стадією хронічної хвороби нирок (кліренс креатиніну). Низька маса тіла Відзначалося збільшення експозиції еноксапарину натрію при його профілактичному застосуванні у жінок з масою тіла менше 45 кг та у чоловіків з масою тіла менше 57 кг, що може призводити до підвищеного ризику розвитку кровотеч. Рекомендується проведення ретельного контролю за станом таких пацієнтів. Пацієнти з ожирінням Пацієнти з ожирінням мають підвищений ризик розвитку тромбозів та емболій. Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах у пацієнтів з ожирінням (ІМТ понад 30 кг/м²) до кінця не визначена та немає загальної думки щодо корекції дози. Цих пацієнтів слід уважно спостерігати на предмет розвитку симптомів та ознак тромбозів та емболій. Контроль кількості тромбоцитів у периферичній крові Ризик розвитку антитіло-опосередкованої гепарин-індукованої тромбоцитопенії існує і при застосуванні низькомолекулярних гепаринів, при цьому цей ризик вищий у пацієнтів, які перенесли операції на серці, та пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Якщо розвивається тромбоцитопенія, її зазвичай виявляють між 5-м і 21-м днями після початку терапії еноксапарином натрію. У зв'язку з цим рекомендується регулярно контролювати кількість тромбоцитів у периферичній крові до початку лікування препаратом та під час його застосування. Слід визначати кількість тромбоцитів у крові за наявності симптомів, що вказують на ГІТ (новий епізод артеріальних та/або венозних тромбоемболічних ускладнень, хворобливе ураження шкіри на місці ін'єкції, алергічна або анафілактична реакція при лікуванні).При виникненні зазначених симптомів слід поінформувати лікаря. За наявності підтвердженого значного зниження кількості тромбоцитів (на 30-50% порівняно з вихідним показником) необхідно негайно відмінити еноксапарин натрію та перевести пацієнта на іншу антикоагулянтну терапію без застосування гепаринів. Спінальна/епідуральна анестезія Описано випадки виникнення нейроаксіальних гематом при застосуванні препарату при одночасному проведенні спінальної/епідуральної анестезії з розвитком тривалого або необоротного паралічу. Ризик цих явищ знижується при застосуванні препарату в дозі 40 мг або нижче. Ризик підвищується при застосуванні більш високих доз препарату, а також при використанні постійних катетерів після операції або при одночасному застосуванні додаткових препаратів, що впливають на гемостаз, таких як нестероїдні протизапальні препарати. Ризик також підвищується при травматично проведеній або повторній спинномозковій пункції або у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на перенесені операції у ділянці хребта або деформацію хребта. Для зниження можливого ризику кровотечі, пов'язаного із застосуванням еноксапарину натрію та проведенням епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії, необхідно враховувати фармакокінетичний профіль препарату. Встановлення або видалення катетера краще проводити при низькому антикоагулянтному ефекті еноксапарину натрію, однак точний час для досягнення достатнього зниження антикоагулянтного ефекту у різних пацієнтів невідомий. Слід додатково враховувати, що у пацієнтів із кліренсом креатиніну 15-30 мл/хв виведення еноксапарину натрію сповільнюється. Якщо за призначенням лікаря застосовується антикоагулянтна терапія під час епідуральної/спінальної анестезії або люмбальної пункції, необхідно постійне спостереження за пацієнтом для виявлення будь-яких неврологічних симптомів, таких як болі в спині, порушення сенсорних і моторних функцій (оніміння або слабкість у нижніх кінцівках), порушення функції кишечника та/або сечового міхура. Пацієнта необхідно проінструктувати про необхідність негайного інформування лікаря у разі виникнення вищеописаних симптомів. При підозрі на симптоми, характерні для гематоми спинного мозку, потрібні термінова діагностика та лікування, включаючи, за необхідності, декомпресію спинного мозку. Гепарин-індукована тромбоцитопенія Застосування еноксапарину натрію у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на наявність гепарин-індукованої тромбоцитопенії протягом останніх 100 днів або за наявності циркулюючих антитіл протипоказано. Антитіла, що циркулюють, можуть персистувати кілька років. Еноксапарин натрію слід застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів, які мають в анамнезі (понад 100 днів) гепарин-індуковану тромбоцитопенію без циркулюючих антитіл. Рішення про застосування еноксапарину натрію в даній ситуації має бути прийняте тільки після оцінки співвідношення користь/ризик та за відсутності безгепаринової (що не містить гепарин) альтернативної терапії. Черезшкірна коронарна ангіопластика З метою мінімізації ризику кровотечі, пов'язаного з інвазивною судинною інструментальною маніпуляцією при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, ці процедури слід проводити в інтервалах між введенням препарату. Це необхідно для того, щоб досягти гемостазу у місці введення катетера після проведення черезшкірного коронарного втручання. При використанні закриває пристрою інтродьюсер стегнової артерії може бути видалено негайно. При застосуванні мануальної (ручної) компресії інтродьюсер стегнової артерії слід видалити через 6 годин після останньої внутрішньовенної або підшкірної ін'єкції еноксапарину натрію. Якщо лікування еноксапарином натрію триває, наступну дозу слід вводити не раніше,ніж через 6-8 годин після видалення інтродьюсера стегнової артерії. Необхідно стежити за місцем введення інтродьюсера, щоб своєчасно виявити ознаки кровотечі та утворення гематоми. Пацієнти з механічними штучними клапанами серця Застосування препарату для профілактики тромбоутворення у пацієнтів з штучними механічними клапанами серця вивчено недостатньо. Є окремі повідомлення про розвиток тромбозу клапанів серця у пацієнтів із механічними штучними клапанами серця на фоні терапії еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Зважаючи на недостатність клінічних даних та наявність неоднозначних факторів, включаючи основне захворювання, оцінка таких повідомлень утруднена. Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця Застосування препарату для профілактики тромбоутворення у вагітних жінок із механічними штучними клапанами серця вивчено недостатньо. У клінічному дослідженні вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця при застосуванні еноксапарину натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу для зменшення ризику тромбозів та емболій, у 2-х з 8-ми жінок утворилися тромби, що призвели до блокування клапанів серця і до смерті матері та плоду. Є окремі постмаркетингові повідомлення про тромбоз клапанів серця у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, які отримували лікування еноксапарином для профілактики тромбоутворення. Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця мають високий ризик розвитку тромбозу та емболій. Некроз шкіри/шкірний васкуліт Повідомлялося про розвиток некрозу шкіри та шкірного васкуліту при застосуванні низькомолекулярних гепаринів. У разі розвитку некрозу шкіри/шкірного васкуліту застосування препарату слід припинити. Гострий інфекційний ендокардит Застосування гепарину не рекомендується у пацієнтів із гострим інфекційним ендокардитом через ризик розвитку геморагічного інсульту. Якщо застосування препарату вважається абсолютно необхідним, рішення слід приймати тільки після ретельної індивідуальної оцінки співвідношення користі та ризику. Лабораторні випробування У дозах, що застосовуються для профілактики тромбоемболічних ускладнень, препарат суттєво не впливає на час кровотечі та показники зсідання крові, а також на агрегацію тромбоцитів або на зв'язування їх із фібриногеном. При підвищенні дози може подовжуватися АЧТВ та активований час згортання крові. Збільшення АЧТВ та активованого часу згортання не знаходяться у прямій лінійній залежності від збільшення антикоагулянтної активності препарату, тому немає потреби в їх моніторингу. Гіперкаліємія Гепарини можуть пригнічувати секрецію альдостерону наднирковими залозами, що призводить до розвитку гіперкаліємії, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, попереднім метаболічним ацидозом, які приймають лікарські препарати, що підвищують вміст калію. Слід регулярно контролювати вміст калію у плазмі, особливо у пацієнтів групи ризику. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями, які перебувають на постільному режимі У разі розвитку гострої інфекції, гострих ревматичних станів профілактичне застосування еноксапарину натрію виправдане лише, якщо перераховані вище стани поєднуються з одним з нижчеперелічених факторів ризику венозного тромбоутворення: вік понад 75 років; злоякісні новоутворення; тромбози та емболії в анамнезі; ожиріння; гормональна терапія; серцева недостатність; хронічна дихальна недостатність. Порушення функції печінки Еноксапарин натрію слід обережно застосовувати у пацієнтів з порушеннями функції печінки внаслідок збільшення ризику кровотеч. Корекція дози на підставі моніторування анти-Ха активності у пацієнтів з цирозом печінки є ненадійною та не рекомендується. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Еноксапарин натрію не впливає на здатність керувати транспортними засобами та механізмами.Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаВ 1 мл розчину міститься: Активна речовина: філграстим (рекомбінантний гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор людини) 150 мкг (15 млн. ME); допоміжні речовини: манітол, декстран 60000, натрію ацетату тригідрат, оцтова кислота крижана, полісорбат 80, вода для ін'єкцій. Флакон по 1мл (1 шт).Опис лікарської формиРозчин для внутрішньовенного та підшкірного введення.Фармакотерапевтична групаФілграстим виробляється штамом бактерії Escherichia coli, в яку методами генної інженерії введено ген гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора людини. Лейкостим ідентичний природному гранулоцитарному колонієстимулюючому фактору людини за біологічною активністю, відрізняючись від нього відсутністю глікозилювання та наявністю додаткового N-кінцевого амінокислотного залишку метіоніну. Лейкостим прискорює проліферацію гранулоцитарних клітин-попередників нейтрофільного паростка кісткового мозку (КОЕ-Г), диференціювання у напрямку зрілих нейтрофілів та їх вихід у периферичну кров із кісткового мозку. Викликає дозозалежне збільшення кількості нейтрофілів у периферичній крові. Нейтрофіли, що продукуються у відповідь на введення препарату Лейкостим, мають нормальну або підвищену хемотаксичну та фагоцитарну активність. Застосування препарату Лейкостим дозволяє відновити кількість нейтрофілів у периферичній крові при нейтропенії у хворих, які отримують хіміотерапію, або у пацієнтів із хронічною нейтропенією. Застосування препарату Лейкостим у профілактичних цілях дозволяє знизити частоту, тяжкість та тривалість нейтропенії та фебрильної нейтропенії після хіміотерапії. Це веде до запобігання інфекційним ускладненням,зменшення термінів госпіталізації та дотримання передбачених схемами лікування інтервалів між циклами хіміотерапії. Застосування препарату Лейкостим як після хіміотерапії, так і незалежно від неї призводить до мобілізації в периферичну кров клітин-попередників гемопоезу. Ці клітини можуть бути зібрані шляхом цитаферезу та введені пацієнту після високо дозної хіміотерапії. Введення кровотворних стовбурових клітин дозволяє відновити кровотворну та імунну системи після мієлоаблативної хіміотерапії. Після мієлосупресивної хіміотерапії введення кровотворних стовбурових клітин прискорює відновлення кровотворення, зменшуючи частоту та тяжкість інфекційних та геморагічних ускладнень. Ефективність та безпека препарату Лейкостим у дорослих та дітей, які отримують цитотоксичну хіміотерапію, однакові. У дітей та дорослих з тяжкою хронічною нейтропенією препарат Лейкостим стабільно збільшує число нейтрофілів у периферичній крові, знижуючи частоту інфекційних ускладнень. Призначення препарату Лейкостим пацієнтам з ВІЛ-інфекцією дозволяє підтримати нормальний рівень нейтрофілів та слідувати рекомендованим дозам антиретровірусної та/або іншої мієлосупресивної терапії. Ознаки збільшення реплікації ВІЛ при застосуванні філграстиму не відзначено.ФармакокінетикаКонцентрація препарату в плазмі крові пропорційна дозі, що вводиться. Період напіввиведення філграстиму при підшкірному та внутрішньовенному введенні становить 3-4 години. Після підшкірного введення терапевтичних доз філграстиму його концентрація в сироватці перевищує 10 нг/мл протягом 8-16 годин. Існує пряма залежність між концентрацією філграстиму у плазмі та збільшенням кількості нейтрофілів у периферичній крові. Філграстим, в основному, метаболізується до пептидів і лише незначною мірою виводиться із сечею у незміненому вигляді (менше 1 % введеної дози). Тривале застосування філграстиму протягом періоду до 28 днів не супроводжується ознаками кумуляції та збільшенням періоду напіввиведення.ІнструкціяЛейкостим може бути введений як підшкірно, і внутрішньовенно. Спосіб введення та дози залежать від конкретної клінічної ситуації та визначаються лікарем. Переважним є підшкірний шлях введення. При необхідності внутрішньовенного введення необхідна кількість препарату вводиться зі шприца у флакон або пластиковий контейнер з 5% розчином декстрози, потім проводиться 30-хвилинна інфузія розведеного препарату. У зв'язку з підвищеною чутливістю мієлоїдних клітин, що швидко діляться до цитотоксичних хіміопрепаратів, використання препарату Лейкостим не рекомендується менш ніж за 24 години до початку курсу хіміотерапії і раніше, ніж через 24 години після закінчення курсу хіміотерапії.Показання до застосуванняПрепарат застосовується з метою: Скорочення тривалості нейтропенії ІІ-ІV ступеня та зниження частоти фебрильної нейтропенії у хворих з немієлопроліферативними новоутвореннями після хіміотерапії цитостатичними препаратами; Мобілізацію гемопоетичних клітин-попередників у периферичну кров з метою подальшої їх сепарації та трансплантації після мієлосупресивної хіміотерапії; скорочення тривалості нейтропенії та профілактики пов'язаних з нею ускладнень у хворих, які отримують мієлоаблативну хіміотерапію з подальшою трансплантацією кісткового мозку; Лікування тяжкої хронічної нейтропенії для збільшення числа нейтрофілів та зниження частоти та тривалості інфекційних ускладнень; лікування стійкої нейтропенії у пацієнтів із розгорнутою стадією ВІЛ-інфекції (абсолютна кількість нейтрофілів (&ge 1,0х109/л) для зниження ризику бактеріальних інфекцій; мобілізації гемопоетичних клітин-попередників у периферичну кров у здорових донорів з метою подальшої їх сепарації та алогенної трансплантації. Застосовувати за призначенням лікаря.Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до активної речовини (філграстим) або до інших компонентів препарату. Тяжка вроджена нейтропенія (синдром Костманна) із цитогенетичними порушеннями. Новонароджений вік (відразу після народження до 28 днів життя).Вагітність та лактаціяБезпека філграстиму для вагітних жінок не встановлена, тому його призначення вагітним не може бути рекомендовано. При необхідності застосування філграстиму під час лактації грудне вигодовування слід припинити.Побічна діяЛікування препаратом Лейкостим у рекомендованих дозах може супроводжуватися хворобливістю у місці ін'єкції, болями у кістках та м'язах. У клінічному дослідженні препарату Лейкостим у 7,5% пацієнтів відзначали слабкі або помірні кістково-м'язові болі, які або не вимагали лікарської корекції, або були куповані прийомом нестероїдних протизапальних препаратів. Сильного болю відзначено не було. За даними літератури, в окремих випадках можуть бути виявлені реакції гіперчутливості уповільненого типу в місці введення препарату, що супроводжуються появою еритеми та набряку. У разі виявлення таких реакцій застосування препарату слід припинити. У поодиноких випадках при застосуванні філграстиму спостерігалися головний біль, стомлюваність, діарея, гепатомегалія, розлади сечовипускання (головним чином слабка або помірна дизурія). Є окремі повідомлення про скороминуще зниження артеріального тиску, що не вимагало лікування. Може спостерігатися оборотне, дозозалежне і зазвичай слабке або помірне підвищення концентрацій лактатдегідрогенази, лужної фосфатази, сироваткової сечової кислоти та γ-глутамілтрансферази, зниження кількості тромбоцитів у периферичній крові. Рідко може спостерігатися висипання на шкірі, збільшення селезінки у хворих з вихідно не збільшеною селезінкою, васкуліт, тромбоз судин. Описано випадки появи інфільтратів у легенях з розвитком респіраторного дистрес-синдрому дорослих; ці явища частіше спостерігалися після схем хіміотерапії, що включають блеоміцин, їх зв'язок із прийомом філграстиму не встановлено. Дуже рідко після застосування філграстиму спостерігалися випадки протеїнурії та гематурії. Винятково рідко спостерігалося загострення ревматоїдного артриту на фоні застосування філграстиму, а також розрив селезінки, тромбоцитопенію та анемію при тривалому застосуванні філграстиму. При тривалій терапії філграстимом у 2% хворих на ТХН спостерігався шкірний васкуліт.Взаємодія з лікарськими засобамиУ зв'язку з високою чутливістю активно проліферуючих мієлоїдних клітин до протипухлинних цитостатичних препаратів при призначенні філграстиму слід дотримуватись інтервалу в 24 години до або після призначення мієлосупресивних препаратів. Ефективність та безпека введення філграстиму в один день із цитотоксичними хіміопрепаратами не встановлені. 5-фторурацил посилює тяжкість нейтропенії при одночасному призначенні з філграстимом. Філграстим фармацевтично несумісний з 0,9% розчином натрію хлориду. При застосуванні філграстиму для мобілізації стовбурових кровотворних клітин після хіміотерапії слід враховувати, що при призначенні протягом тривалого часу таких цитостатиків, як мелфалан, кармустин (BCNU) і карбоплатин, ефективність мобілізації може бути знижена.Спосіб застосування та дозиІндивідуальний, залежно від показань та схеми лікування.ПередозуванняВипадки передозування філграстиму не відмічені.Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗ особливою обережністю філграстим слід застосовувати при гострому мієлолейкозі. При мієлодиспластичному синдромі (МДС) та хронічному мієлолейкозі ефективність та безпека застосування філграстиму не встановлені. Пацієнтам з переліченими вище захворюваннями, а також з передпухлинними ураженнями мієлоїдного паростка кровотворення, застосування філграстиму не рекомендується, оскільки клітини деяких пухлин можуть нести рецептор до Г-КСФ. Внаслідок цього особливу увагу слід звертати на диференціальний діагноз між бластним кризом хронічного мієлолейкозу та гострим мієлолейкозом. У невеликої кількості хворих (менше 5%), які отримували філграстим, спостерігався гіперлейкоцитоз (збільшення числа лейкоцитів понад 100х109/л). Побічні явища безпосередньо пов'язані з індукованим філграстимом гіперлейкоцитозом не описані. Однак, враховуючи можливий ризик, пов'язаний із гіперлейкоцитозом, під час лікування філграстимом необхідно регулярно визначати кількість лейкоцитів. При збільшенні кількості лейкоцитів понад 50×109/л філграстим слід негайно відмінити. У разі застосування філграстиму для мобілізації кровотворних стовбурових клітин препарат необхідно відмінити, коли число лейкоцитів перевищить 70x109/л. Слід враховувати, що застосування філграстиму не запобігає тромбоцитопенії та анемії. Оскільки тромбоцитопенія та анемія часто є наслідком застосування високих доз хіміопрепаратів, рекомендується регулярно визначати кількість тромбоцитів, а також кількість еритроцитів або рівень гемоглобіну у процесі застосування філграстиму після хіміотерапії. Враховуючи механізм фармакологічної (імунологічної) дії філграстиму, його вплив на здатність керувати транспортними засобами та працювати з механізмами є вкрай малоймовірним.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаРозчин - 1 мл: Активна речовина: залізо ІІІ (у формі гідроксид цукрозного комплексу) 20 мг. Допоміжні речовини: гідроксид натрію - до рН 11.0, вода д/і - до 1 мл. 5 мл – флакони безбарвного скла (1) – пачки картонні.Опис лікарської формиРозчин для внутрішньовенного введення; колоїдний, від червоно-коричневого до коричневого кольору.Фармакотерапевтична групаПрепарат заліза регулює метаболічні процеси. Являє собою колоїдний розчин, який складається із сфероїдальних залізо-вуглеводних наночастинок. У ядрі (центрі) кожної частки знаходиться заліза [III] гідроксид. Ядро оточене оболонкою із сахарози, яка стабілізує заліза [III] гідроксид, повільно вивільняє біоактивне залізо та зберігає отримані частинки у колоїдному розчині. В результаті утворюється комплекс, молекулярна маса якого становить приблизно 43 кДа, внаслідок цього його виведення нирками у незміненому вигляді неможливе. Залізо [III] у цьому комплексі пов'язане зі структурами, подібними до природного феритину. Активна речовина препарату заліза [III] гідроксид сахарозний комплекс при попаданні в організм дисоціює в ретикулоендотеліальній системі на залізо та сахарозу. Завдяки нижчій стабільності заліза сахарату проти трансферрином, спостерігається конкурентний обмін заліза на користь трансферрину. В результаті за 24 години переноситься близько 31 мг заліза. Поліциклічний гідроксид заліза [III] частково зберігається у вигляді феритину після комплексоутворення з протеїновим лігандом – апоферитином мітохондрій печінки. Показник гемоглобіну підвищується швидше та з більшою достовірністю, ніж після терапії лікарськими засобами, що містять залізо [II]. Введення 100 мг заліза призводить до збільшення гемоглобіну на 2-3%; при вагітності – на 2%. Токсичність препарату дуже низька. Терапевтичний індекс дорівнює 30 (200/7).ФармакокінетикаРозподіл Після одноразового внутрішньовенного введення препарату Лікфер 100®, що містить 100 мг заліза, C max ;заліза досягається через 10 хв після ін'єкції. Vd; у рівноважному стані становить приблизно 8 л, що вказує на низький розподіл заліза в рідких середовищах організму. Виведення T1/2; - 6 год. Виведення заліза нирками перші 4 години після ін'єкції становить менше 5% від загального кліренсу. Через 24 год вміст заліза сироватки повертається до первісного (до введення) значення, приблизно 75% сахарози залишає судинне русло.Клінічна фармакологіяАнтианемічний препарат для парентерального застосування.Показання до застосуванняЗалізодефіцитні стани (в т.ч. залізодефіцитна та гостра) постгеморагічна анемія) при необхідності швидкого заповнення заліза; при непереносимості препаратів заліза для вживання; захворювання шлунково-кишкового тракту, при яких неможливий прийом препаратів заліза всередину.Протипоказання до застосуванняАнемія пов'язана з дефіцитом заліза; наявність ознак перевантаження залізом (гемосидероз, гемохроматоз) чи порушення процесу його утилізації; І триместр вагітності; - підвищена чутливість до компонентів препарату. З обережністю слід застосовувати препарат у пацієнтів з бронхіальною астмою, екземою, полівалентною алергією, алергічними реакціями на інші парентеральні препарати заліза (у зв'язку з високим ризиком розвитку алергічних реакцій), з печінковою недостатністю, цукровим діабетом, з гострими інфекційними захворюваннями. які мають низьку залізозв'язувальну здатність сироватки та/або дефіцит фолієвої кислоти, у дітей та підлітків віком до 18 років (у зв'язку з недостатністю, даних з безпеки та ефективності).Вагітність та лактаціяПрепарат протипоказаний у І триместрі вагітності. У ІІ та ІІІ триместрах вагітності застосовують лише у випадку, якщо передбачувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода. У період лактації безпека застосування препарату не встановлена. При необхідності застосування препарату в період лактації грудне вигодовування слід припинити або відмінити. Застосування у дітей З; обережністю; слід застосовувати препарат у дітей та підлітків у віці до 18 років (у зв'язку з недостатністю, даних з безпеки та ефективності).Побічна діяЗ боку нервової системи: запаморочення, головний біль, втрата свідомості, парестезії. З боку серцево-судинної системи: серцебиття, тахікардія, зниження АТ, колаптоїдні стани, відчуття жару, припливи крові до обличчя, периферичні набряки. З боку дихальної системи: ; бронхоспазм, задишка. З боку травної системи: ; минущі смакові порушення (особливо металевий присмак у роті), розлиті болі в животі, біль в епігастральній ділянці, діарея, спотворення смаку, нудота, блювання. З боку шкірних покривів: ; еритема, свербіж, висипання, порушення пігментації, підвищення пітливості. З боку кістково-м'язової системи: артралгія, біль у спині, набряк суглобів, міалгія, біль у кінцівках. Алергічні реакції: ; анафілактоїдні реакції, набряк обличчя, набряк гортані. Інші: ;астенія, біль у грудях, спині, почуття тяжкості у грудях, слабкість, почуття нездужання, блідість, підвищення температури тіла, озноб. Місцеві реакції: біль і набряк у місці введення (особливо при екстравазальному попаданні препарату), флебіт, відчуття печіння, гематома. Лікар повинен бути поінформований, якщо будь-які із зазначених в інструкції побічних ефектів посилюються, або розвиваються будь-які інші побічні ефекти, які не вказані в інструкції.Взаємодія з лікарськими засобамиНеприпустиме одночасне застосування препарату Лікфер 100® з лікарськими формами заліза для прийому внутрішньо, тому що зменшується всмоктування заліза із ШКТ. Лікування пероральними препаратами заліза можна розпочинати не раніше як через 5 днів після останньої ін'єкції. Фармацевтична взаємодія Лікфер 100® можна змішувати в одному шприці тільки з 0.9% розчином натрію хлориду. Жодних інших розчинів для внутрішньовенного введення та терапевтичних препаратів додавати не дозволяється, оскільки існує ризик преципітації та/або іншої фармацевтичної взаємодії. Сумісність із контейнерами з інших матеріалів, ніж скло, поліетилен та полівінілхлорид не вивчена.Спосіб застосування та дозиЛікфер 100 ® ;вводять тільки внутрішньовенно повільно струминно або краплинно, а також у венозну ділянку діалізної системи. Препарат не призначений для внутрішньом'язового введення. Неприпустиме одноразове введення повної (кумулятивної) терапевтичної дози препарату. Перед введенням першої терапевтичної дози необхідно призначити тест-дозу. Якщо протягом періоду спостереження виникли явища непереносимості, препарат слід негайно припинити. Перед розкриттям ампули слід оглянути наявність можливого осаду і ушкоджень. Можна використовувати лише коричневий розчин без осаду. Неприпустимо введення препарату за наявності осаду. Краплинне введення Лікфер 100 ® ; бажано вводити в ході краплинної інфузії для того, щоб зменшити ризик вираженого зниження артеріального тиску і небезпеку потрапляння розчину в навколовенозний простір. Безпосередньо перед інфузією Лікфер 100 слід розвести 0.9% розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:20 [наприклад, 1 мл (20 мг заліза) у 20 мл 0.9% розчину натрію хлориду]. Отриманий розчин слід вводити: 100 мг заліза – не менше ніж за 15 хв; 200 мг заліза – протягом 30 хв; 300 мг заліза – протягом 1.5 год; 400 мг заліза – протягом 2.5 год; 500 мг заліза - протягом 3.5 год. Введення максимально переносимої разової дози, що становить 7 мг заліза/кг маси тіла, слід проводити протягом мінімум 3.5 год, незалежно від загальної дози препарату. Перед першим краплинним введенням терапевтичної дози препарату Лікфер 100 ® ;необхідно ввести ;тест-дозу: 1 мл препарату Лікфер 100 ® ;(20 мг заліза) ;дорослим і дітям з масою тіла більше 14 кг, і половину денної дози (1.5 мг заліза/ кг); дітям з масою тіла менше 14 кг; протягом 15 хв. За відсутності небажаних явищ, частину розчину, що залишилася, слід вводити з рекомендованою швидкістю. Струмене введення Лікфер 100 ® ;також можна вводити у вигляді нерозведеного розчину внутрішньовенно повільно, зі швидкістю 1 мл (20 мг заліза) у хв (наприклад, 5 мл препарату Лікфер 100 ® (100 мг заліза) вводять протягом 5 хв). Максимальний обсяг препарату Лікфер 100® становить 10 мл (200 мг заліза) за одну ін'єкцію. Після ін'єкції пацієнту рекомендується на деякий час зафіксувати руку у витягнутому положенні. Перед першим струменевим введенням терапевтичної дози препарату Лікфер 100 ® слід ввести ;тест-дозу: ;1 мл препарату Лікфер 100 ® ;(20 мг заліза) ;дорослим і дітям з масою тіла більше 14 кг, і половину добової дози (1.5 мг заліза/ кг); дітям з масою тіла менше 14 кг; протягом 1-2 хв. За відсутності небажаних явищ протягом наступних 15 хв спостереження частину розчину, що залишилася, слід вводити з рекомендованою швидкістю. Після ін'єкції пацієнту рекомендується зафіксувати руку у витягнутому положенні. Введення у діалізну систему Лікфер 100 ® ;можна вводити безпосередньо у венозну ділянку діалізної системи, суворо дотримуючись правил, описаних для внутрішньовенної ін'єкції. Розрахунок дози Перед введенням необхідно індивідуально розрахувати; загальний дефіцит заліза в організмі; за такою формулою: Загальний дефіцит заліза (мг); = маса тіла (кг) х (Нb у нормі - Нb хворого (г/л)) х 0.24 + депоноване залізо (мг) Для пацієнтів з масою тіла менше 35 кг: кількість депонованого заліза = 15 мг/кг маси тіла; нормальний показник Нb = 130 г/л. Для пацієнтів з масою тіла понад 35 кг: кількість депонованого заліза = 500 мг нормальний показник Нb=150 г/л. Коефіцієнт 0.24 = 0.0034 х 0.07 х 1000 (зміст заліза в гемоглобіні = 0.34%; об'єм крові = 7% від маси тіла; коефіцієнт 1000 = переведення з "г" в "мг"). Потім слід розрахувати ; кумулятивну (курсову) дозу препарату ; Лікфер 100 ® , ; яку необхідно ввести для поповнення дефіциту заліза в організмі за наступною формулою: Загальний обсяг препарату (мл); = Загальний дефіцит заліза (мг)/20 мг/мл Приблизні значення загального дефіциту заліза та загального обсягу препарату для введення на курс терапії наведено у таблицях 1 та 2. Таблиця 1. Маса тіла (кг) Кумулятивна (курсова) терапевтична доза препарату Лікфер 100 ® для введення ; Hb 60 г/л Hb 75 г/л ; мг Fe мл мг Fe мл 5 160 8 140 7 10 320 16 280 14 15 480 24 420 21 20 640 32 560 28 25 800 40 700 35 30 960 48 840 42 35 1260 63 1140 57 40 1360 68 1220 61 45 1480 74 1320 66 50 1580 79 1400 70 55 1680 84 1500 75 60 1800 90 1580 79 65 1900 95 1680 84 70 2020 101 1760 88 75 2120 106 1860 93 80 2220 111 1940 97 85 2340 117 2040 102 90 2440 122 2120 106 Таблиця 2. Маса тіла (кг) Кумулятивна (курсова) терапевтична доза препарату Лікфер 100 ® для введення ; Hb 90 г/л Hb 105 г/л ; мг Fe мл мг Fe мл 5 120 6 100 5 10 240 12 220 11 15 380 19 320 16 20 500 25 420 21 25 620 31 520 26 30 740 37 640 32 35 1000 50 880 44 40 1080 54 940 47 45 1140 57 980 49 50 1220 61 1040 52 55 1300 65 1100 55 60 1360 68 1140 57 65 1440 72 1200 60 70 1500 75 1260 63 75 1580 79 1320 66 80 1660 83 1360 68 85 1720 86 1420 71 90 1800 90 1480 74 Кратність введення визначає лікар, але введення проводиться не частіше ніж через день. Дорослі, зокрема. пацієнти похилого віку (старше 65 років): ; 5-10 мл Лікфер 100 ® ; (100 - 200 мг заліза) 1-3 рази на тиждень. Діти: є лише обмежені дані про застосування препарату у дітей. У разі потреби рекомендується вводити не більше 0.15 мл препарату Лікфер 100® ( 3 мг заліза) на кг маси тіла 1-3 рази на тиждень залежно від кількості Hb. Максимально переносима разова доза (дорослі, у т.ч. пацієнти похилого віку (старше 65 років) Для струминного введення: 10 мл препарату Лікфер 100 ® (200 мг заліза), тривалість введення не менше 10 хв. Для краплинного введення: залежно від показань разова доза може досягати 500 мг заліза. Максимально допустима разова доза становить 7 мг заліза на кг маси тіла один раз на тиждень, але доза не повинна перевищувати 500 мг заліза. Як правило, високі дози асоціюються із вищою частотою небажаних реакцій. У разі коли загальна терапевтична доза перевищує максимальну допустиму разову дозу, рекомендується дробове введення препарату. Якщо через 1-2 тижні після початку лікування препаратом Лікфер 100® не відбувається поліпшення гематологічних показників, необхідно переглянути початковий діагноз. Розрахунок дози для заповнення вмісту заліза після крововтрати або здачі аутологічної крові Доза препарату Лікфер 100 ® , необхідна для компенсації дефіциту заліза, розраховується за такою формулою: Якщо кількість втраченої крові відома: в/в введення 200 мг заліза (= 10 мл препарату Лікфер 100 ® ) призводить до такого ж підвищення концентрації Нb, як і переливання 1 одиниці крові (= 400 мл з концентрацією Нb 150 г/л). Кількість заліза, яке необхідно заповнити (мг) = кількість одиниць втраченої крові х 200; або ;необхідний об'єм препарату Лікфер 100 ® ;(мл) = кількість одиниць втраченої крові × 10. При зниженні вмісту Нb: слід використовувати попередню формулу за умови, що депо заліза поповнювати не потрібно. Кількість заліза, яку потрібно заповнити (мг) = маса тіла (кг)×0.24×(нормальний показник Нb – Нb хворого (г/л)). Наприклад, маса тіла 60 кг, дефіцит Нb=10 г/л: необхідна кількість заліза = 150 мг, необхідний об'єм препарату Лікфер 100 = 7.5 мл Лікування пацієнтів з хронічними нирковими захворюваннями, які перебувають на гемодіалізі та отримують додаткове лікування еритропоетином В/в ін'єкцію слід проводити якнайповільніше, тривалість введення збільшується в міру підвищення дози. Процедура не становить особливої ​​складності для хворих, які перебувають на гемодіалізі, т.к. вони зазвичай є підходящий в/в доступ. Препарат вводять у 0.9% розчині натрію хлориду протягом не менше 15 хв протягом 2 останніх годин сеансу гемодіалізу. Абсолютний дефіцит заліза (фаза корекції анемії): 30-50 мг заліза/сеанс діалізу або 1000 мг заліза протягом 6-10 тижнів. Фаза підтримуючої терапії: 10-25 мг заліза/сеанс діалізу або 100 мг заліза 1 раз на місяць (залежно від концентрації феритину сироватки). Фаза корекції гемоглобіну: 150 мг заліза для підвищення концентрації на 10 г/л.ПередозуванняСимптоми: зниження АТ (ознаки колапсу виявляються протягом 30 хв), симптоми гемосидерозу. Лікування: проведення симптоматичної терапії, при необхідності - лікарські засоби, що зв'язують залізо (хелати), наприклад дефероксамін.Запобіжні заходи та особливі вказівкиСлід суворо дотримуватись швидкості введення препарату Лікфер 100®; при швидкому введенні препарату можливе зниження артеріального тиску. Вища частота розвитку побічних реакцій (особливо зниження АТ), зокрема. та важких, асоціюється зі збільшенням дози. Таким чином, рекомендований час введення препарату слід суворо дотримуватися, навіть якщо пацієнт не отримує препарат у разовій дозі, що максимально переноситься. У період введення препарату Лікфер 100® необхідно контролювати параметри гемодинаміки. Лікфер 100® слід призначати тільки тим хворим, у яких діагноз анемії підтверджений відповідними лабораторними даними (наприклад, результатами визначення феритину сироватки або показниками гемоглобіну і гематокриту, кількості еритроцитів та їх параметрів - середнього об'єму еритроциту). При внутрішньовенному введенні препаратів заліза можливий розвиток алергічних або анафілактоїдних реакцій, які можуть бути потенційно небезпечними для життя. Пацієнти з бронхіальною астмою, екземою, атопічними захворюваннями, полівалентною алергією, алергічними реакціями на інші препарати заліза, а також особи, які мають низьку залізозв'язуючу здатність сироватки/або недостатність фолієвої кислоти, мають підвищений ризик розвитку алергічних або анафілактоїдних реакцій. Дослідження, проведені у пацієнтів, які мають реакції підвищеної чутливості до декстрану заліза, показали відсутність ускладнень на фоні лікування препаратом. Слід уникати проникнення препарату в околовенозний простір, т.к. це призводить до некрозу тканин та коричневого фарбування шкіри. У разі розвитку цього ускладнення, рекомендується (якщо голка ще знаходиться в посудині) ввести невелику кількість 0.9% розчину натрію хлориду. Для прискорення виведення заліза і запобігання його подальшому проникненню в навколишні тканини, рекомендується нанесення на місце ін'єкції гепарин-вмісних препаратів (гель або мазь наносять легкими рухами, не втираючи). В 1 мл препарату Лікфер 100® міститься від 260 мг до 340 мг сахарози. Ці дані необхідно враховувати у пацієнтів із цукровим діабетом. При краплинному веденні препарату в залежності від показань разова доза, що максимально переноситься, може досягати 500 мг заліза, що відповідає введенню 8.5 г сахарози. Ця кількість вуглеводів відповідає 0.7ХЕ. Під час терапії стимуляторами еритропоезу обмін заліза контролюють за допомогою таких показників як концентрація феритину сироватки та насичення трансферину залізом (НТЗ). Визначення кількості гіпохромних еритроцитів та концентрації гемоглобіну в ретикулоцитах допомагає прийняти рішення про необхідність призначення препаратів заліза внутрішньовенно, коли є гіперферитинемія та низька НТШ. Ризик перевантаження залізом компенсується крововтратами під час процедур, пов'язаних з діалізом (втрачається 1-3 г заліза на рік). Слід регулярно контролювати концентрацію феритину сироватки. Концентрація феритину сироватки вище 500 мкг/л (при нормальному показнику С-реактивного білка), що зберігається тривалий час, може свідчити про ятрогенне навантаження залізом.У таких випадках препарати заліза слід скасовувати (терапію стимуляторами еритропоезу слід продовжувати). У зв'язку з тим, що залізо стимулює зростання більшості мікроорганізмів, препарати заліза слід скасовувати у разі розвитку гострих бактеріальних інфекцій. З обережністю слід проводити терапію препаратами заліза внутрішньовенно у пацієнтів із постійними діалізними катетерами. Пацієнт повинен повідомляти лікаря про прийом інших лікарських засобів під час лікування Лікфером 100®. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Безпека впливу препарату на здатність до керування транспортними засобами чи потенційно небезпечними механізмами не встановлена. Пацієнтам рекомендується бути обережними при керуванні транспортними засобами та інших потенційно небезпечних видах діяльності.Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаLipofer (пірофосфат заліза, кукурудзяний крохмаль (загусник), лецитин соняшнику (емульгатор)), модифікований кукурудзяний крохмаль Amilogel K (загусник), желатинова капсула (желатин, вода, діоксид титану (барвник)), вітамін С (L-аскорбіна) магнію стеарат (агент антистежуючий), тальк (агент антистежуючий).ХарактеристикаДефіцит заліза у вагітних несприятливо відбивається на перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стані плода та новонародженого, сприяючи збільшенню частоти загрози переривання вагітності, плацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного розвитку та гіпоксії плода. З дефіцитом заліза пов'язані патологічні крововтрати під час пологів і ранньому післяпологовому періоді, інфекційні ускладнення та недостатність вироблення грудного молока у породіль. Крім того, дефіцит заліза в різні періоди вагітності є однією з причин розвитку ЖДС і анемії у грудних дітей, а також їх відставання в психомоторному та розумовому розвитку на перших роках життя. , Доповнена вітаміном С. Мікрокапсула Lipofer сприяє повноцінному засвоєнню заліза безпосередньо в тонкому кишечнику, приховує металевий смак заліза, захищає слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, запобігає нудоті, подразненню, запори і фарбуванню емалі зубів у темний колір. Вітамін С (аскорбінова кислота) та його доставки. Відіграє важливу роль у синтезі колагену та у зміцненні імунітету, захищає клітини та тканини від вільних радикалів. Бере участь у регуляції окисно-відновних процесів. Має виражені антиоксидантні властивості.РекомендуєтьсяЯк біологічно активної добавки до їжі - додаткового джерела заліза та вітаміну С.Протипоказання до застосуванняІндивідуальна нестерпність компонентів.Спосіб застосування та дозиДітям старше 14 років, дорослим, у тому числі вагітним і жінкам, що годують по 1 капсулі на день під час їжі. Тривалість прийому 1 місяць.Запобіжні заходи та особливі вказівкиПеред застосуванням рекомендується проконсультуватися з лікарем. Дітям приймати за погодженням із лікарем-педіатром.Умови відпустки з аптекБез рецептаВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаТаблетки жувальні - 1 таб. Активні речовини: заліза (III) гідроксид полімальтозат – 357 мг, що відповідає вмісту заліза – 100 мг; Допоміжні речовини: декстрати – 232 мг, макрогол 6000 – 37 мг, тальк очищений – 21 мг, натрію цикламат – 9 мг, ванілін – 2. 9 мг, какао порошок – 29 мг, ароматизатор шоколадний – 0.

Склад, форма випуску та упаковкаСироп - 1 мл: Активні речовини: заліза (III) гідроксид полімальтозат 35. 7 мг, що відповідає вмісту заліза – 10 мг; Допоміжні речовини: сахароза - 200 мг, сорбітолу розчин 70% - 400 мг, метилпарагідроксибензоат - 0. 583 мг, пропілпарагідроксибензоат - 0.

Склад, форма випуску та упаковкаКраплі - 1 мл (20 крапель): Активні речовини: заліза (III) гідроксид полімальтозат – 178. 6 мг, що відповідає вмісту заліза – 50 мг; Допоміжні речовини: сахароза – 50 мг, натрію метилпарагідроксибензоат – 2 мг, натрію пропілпарагідроксибензоат – 0. 22 мг, ароматизатор кремовий – 3 мг, натрію гідроксид – до pH 5.

Фасування: N30 Форма випуску таб. жувальні Упаковка: блістер Виробник: Віфор Інтернейшнл Інк. Завод-производитель: Vifor SA(Швейцария) Действующее вещество: Железа (III) гидроксид полимальтозат + Фолиевая кислота.

Фасування: N1 Форма випуску: р-р для в/в та п/к введення Упаковка: шприц-тюбик Виробник: Рош Діагностікс Завод-виробник: Рош Діагностікс Гмбх(Німеччина) Діюча речовина: Метоксіполіетиленгліколь-епоетин бета. . .

Фасовка: N1 Форма выпуска: р-р для в/в и п/к введения Упаковка: шприц-тюбик Производитель: Рош Диагностикс Завод-производитель: Рош Диагностикс Гмбх(Германия) Действующее вещество: Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета. . .

Фасовка: N5 Форма выпуска: р-р д/инъекций Упаковка: фл. Производитель: Фармстандарт Rx Завод-производитель: Фармстандарт-УфаВИТА(Россия) Действующее вещество: Филграстим. .

Склад, форма випуску та упаковкаЛіофілізат - 1 фл. Активні речовини: фактор зсідання крові II 600 МО, фактор згортання крові VII 500 МО, фактор згортання крові IX 600 МО, фактор згортання крові X 600 МО, протеїн С не менше 400 МО у вигляді білка, що міститься в плазмі 300-750 мг. Допоміжні речовини: натрію цитрату дигідрат – 80 мг, натрію хлорид – 160 мг, гепарин натрію – не більше 0.5 МО гепарину/МО фактора IX, антитромбін III – від 15 до 30 МО. Розчинник: ;вода д/і - 20 мл. Флакони безбарвного скла місткістю 50 мл (1) у комплекті з розчинником (фл. 1 шт.), голкою для перенесення, голкою-фільтром, повітроводною голкою, одноразовою голкою для ін'єкцій та голкою-"метелик" - пачки картонні. Активність факторів згортання крові II, VII, IX, X, протеїну С, антитромбіну III та гепарину визначали відповідно до міжнародних стандартів ВООЗ.Опис лікарської формиЛіофілізат для приготування розчину для внутрішньовенного введення; у вигляді порошку або пухкої твердої маси білого або білого з жовтуватим відтінком кольору без сторонніх включень.Фармакотерапевтична групаГемостатичний препарат. Фактори згортання крові II, VII, IX та X разом формують протромбіновий комплекс. Синтез цих факторів залежить від вітаміну К і здійснюється у печінці. Фактор VII є зимогеном активного серин-протеазного фактора VIIа, за допомогою якого ініціюється ендогенний шлях згортання крові. Комплекс тканинного фактора - фактор VIIа активує фактори згортання X і IX, в результаті цього утворюються фактори Ха і IХа. При подальшій активації каскаду згортання відбувається активація протромбіну (фактору II) та його перетворення на тромбін. Під дією тромбіну фібриноген перетворюється на фібрин, що призводить до утворення згустку. Нормальний синтез тромбіну також є необхідною умовою для участі тромбоцитів у первинному гемостазі. Дефіцит названих факторів згортання крові проявляється підвищеною кровоточивістю, крововиливами, а у тяжких випадках – кровотечами різної локалізації, у т.ч. ретроперитонеальними, церебральними, шлунково-кишковими. Набутий дефіцит факторів згортання є наслідком дефіциту вітаміну К, який, у свою чергу, може розвинутися через порушення його синтезу або всмоктування. У цьому випадку спостерігається дефіцит усіх чотирьох факторів згортання, а також природного антикоагулянту протеїну С. Природжений дефіцит має спадкову природу і має ізольований характер, тобто. проявляється дефіцитом якогось одного фактора згортання. Вроджена ізольована недостатність фактора IX є одним із класичних видів гемофілії (гемофілія В). Ізольована недостатність фактора VII призводить до зниження утворення тромбіну та викликає підвищену кровоточивість внаслідок зниження утворення фібрину та порушення первинного гемостазу. Ізольована недостатність фактора II чи фактора X зустрічається дуже рідко; при тяжких формах супроводжується підвищеною кровоточивістю, як у випадках класичної гемофілії. Застосування препарату протромбінового комплексу людини забезпечує підвищення рівнів вітаміну К-залежних факторів згортання в плазмі та тимчасово усуває коагуляційні порушення у пацієнтів з набутим або вродженим дефіцитом усіх або одного фактора згортання крові.ФармакокінетикаПри внутрішньовенному введенні препарату відбувається підвищення концентрації в плазмі всіх чотирьох факторів згортання, що залежить від величини введеної дози. У ході подальшого споживання концентрації факторів у плазмі поступово знижуються. Найкоротший T1/2; має фактор II - 40-60 год, T1/2; фактора VII - 3-5 год, фактора IX - 16-30 год, фактора X - 30-60 год.Клінічна фармакологіяПрепарат плазмових факторів (II, VII, IX, X) згортання крові.Показання до застосуванняЛікування та профілактика кровотеч при оперативних втручаннях у пацієнтів з набутим дефіцитом факторів протромбінового комплексу, наприклад, при дефіциті, викликаному лікуванням антагоністами вітаміну К або передозуванням антагоністів вітаміну К, у випадках, коли потрібна швидка корекція дефіциту; лікування та профілактика кровотеч при оперативних втручаннях у пацієнтів з вродженим дефіцитом одного з вітамін К-залежних факторів згортання, у випадках, коли недоступний монокомпонентний препарат дефіцитного фактора згортання.Протипоказання до застосуванняАлергія на гепарин в анамнезі; гепарин-індукована тромбоцитопенія в анамнезі; - підвищена чутливість до компонентів препарату. Через небезпеку тромбоемболічних ускладнень препарат слід застосовувати з особливою обережністю; у пацієнтів, які мають в анамнезі ІХС (в т.ч. інфаркт міокарда), захворювання печінки, а також у пацієнтів у післяопераційному періоді, у новонароджених та у пацієнтів з високим ризиком розвитку тромбоемболічних ускладнень чи ДВС-синдрому. У цих випадках необхідно співвідносити очікувану користь від застосування препарату Протромплекс 600 із ризиком ускладнень.Вагітність та лактаціяБезпека застосування препаратів протромбінового комплексу людини у вагітних жінок та в період лактації не вивчалася. Дослідження на тваринах не підходять для оцінки безпеки препарату щодо вагітності, ембріонального/фетального розвитку, родової діяльності та постнатального розвитку. Тому Протромплекс 600 слід застосовувати при вагітності та в період лактації (грудного вигодовування) лише за наявності строгих показань, якщо очікувана користь терапії для матері перевищує потенційний ризик для плода.Побічна діяПри застосуванні концентратів факторів протромбінового комплексу існує ризик розвитку тромбоемболії, дисемінованого внутрішньосудинного згортання та реакцій підвищеної чутливості, включаючи анафілактичні реакції та анафілактичний шок. При проведенні замісної терапії концентратом факторів протромбінового комплексу можливе вироблення циркулюючих антитіл, які інгібують один або кілька факторів згортання. Поява інгібіторів проявляється у вигляді недостатньої клінічної відповіді. Небажані реакції, що спостерігалися під час постмаркетингового застосування препарату Протромплекс 600, згруповані за системами органів та описані в термінах MedDRA (Медичний словник регуляторної діяльності). З боку кровоносної та лімфатичної системи: ; дисеміноване внутрішньосудинне згортання; розвиток інгібіторів одного чи кількох факторів згортання крові (фактори II, VII, IX, X). З боку імунної системи: ; анафілактичний шок, анафілактичні реакції, реакції гіперчутливості. З боку нервової системи: інсульт, головний біль. З боку серцево-судинної системи: серцева недостатність, інфаркт міокарда, тахікардія; артеріальний тромбоз, венозний тромбоз, артеріальна гіпотензія, “припливи” крові до шкіри обличчя. З боку шкіри та підшкірних тканин: ; кропив'янка, еритематозні висипання, свербіж шкіри. З боку органів дихання, грудної клітки, середостіння: ; тромбоемболія легеневої артерії, задишка, свистяче дихання. З боку нирок: нефротичний синдром. З боку травної системи: блювання, нудота. Загальні розлади: лихоманка. Небажані реакції, властиві даному фармакологічному класу засобів З боку шкіри та підшкірних тканин: ангіоневротичний набряк, парестезії. Місцеві реакції: ;реакції у місці запровадження. З боку нервової системи: ; сонливість. З боку психіки: ;занепокоєння.Взаємодія з лікарськими засобамиПрепарати протромбінового комплексу нейтралізують ефекти антагоністів вітаміну К. Дослідження щодо вивчення взаємодії з іншими лікарськими засобами не проводилися. Фармацевтична несумісність Протромплекс 600 не можна змішувати з іншими лікарськими препаратами або розчинниками, крім стерильної води для ін'єкцій. Ефективність та переносимість препарату можуть бути ослаблені при змішуванні його з іншими лікарськими засобами. Рекомендується промивати венозний катетер ізотонічним розчином натрію хлориду до та після застосування Протромплексу 600.Спосіб застосування та дозиРазову дозу та частоту введення встановлюють індивідуально, з урахуванням вихідних показників системи згортання, локалізації та виразності кровотечі, клінічного стану пацієнта. При призначенні пацієнтам з набутим дефіцитом факторів протромбінового комплексу, зокрема, для лікування та профілактики кровотеч при передозуванні непрямих антикоагулянтів - антагоністів вітаміну К, при розрахунку дози слід орієнтуватися на значення або протромбіну за Квіком, або MHO, залежно від того, який показ визначає лабораторію. Якщо орієнтуватися на значення протромбіну за Квіком, слід виходити з припущення, що 1 ME препарату на 1 кг маси тіла підвищує значення протромбіну приблизно на 1%. Якщо ж враховувати вихідне значення MHO, розрахунок дози проводять наступним чином (див. таблицю). Вихідне значення MHO Разова доза препарату з розрахунку на 1 кг маси тіла 2.0-3.9 25 МО/кг 4.0-5.9 35 МО/кг ≥ 6.0 50 МО/кг Метою лікування є досягнення значення MHO 1.0-1.2; іноді до 1,5, залежно від клінічної ситуації. Питання про введення повторної дози препарату слід вирішувати індивідуально з урахуванням динаміки клінічного стану пацієнта, супутньої терапії та досягнутого значення MHO. При призначенні пацієнтам з вродженим ізольованим дефіцитом одного з факторів протромбінового комплексу разову дозу розраховують для кожного пацієнта індивідуально (див. формули розрахунку необхідної дози), а інтервали між введеннями встановлюють залежно від значення T 1/2 ; дефіцитний фактор. Лікування слід розпочинати під контролем лікаря, який має досвід лікування порушень зсідання крові. Формули розрахунку необхідної дози фактора II: ;доза (ME) = маса тіла (кг) × бажане підвищення фактора (%) × 0.5; фактора ;VII: ;доза (ME) = маса тіла (кг) × бажане підвищення фактора (%) × 0.6; фактора IX: ;доза (ME) = маса тіла (кг) × бажане підвищення фактора (%) × 1.2; фактора X: ;доза (ME) = маса тіла (кг) × бажане підвищення фактора (%) × 0.6. У разі масивного оперативного втручання необхідний ретельний моніторинг рівня дефіцитного фактора згортання та/або показника протромбіну за Квіком та корекція терапії препаратом Протромплекс 600 залежно від динаміки цих показників. Примітка. ; Доза специфічного фактора, що вводиться, виражається в ME, які визначаються відповідно до чинного стандарту ВООЗ для кожного фактора. Активність фактора згортання у плазмі виражають або у відсотках (стосовно нормальної плазми), або у МЕ (відповідно до міжнародного стандарту для конкретного фактора згортання). 1 ME активності фактора згортання є еквівалентом кількості 1 мл нормальної плазми людини. Приготування розчину та його введення Вміст флакона з ліофілізат розчиняють безпосередньо перед введенням. З цією метою необхідно використовувати тільки набір для розчинення і введення. Відновлений розчин повинен бути прозорим або злегка опалесцентним. Не можна використовувати розчин, якщо він каламутний або у ньому є включення. Невикористаний розчин підлягає утилізації відповідно до встановлених правил. Приготування відновленого розчину 1. Невідкритий флакон із розчинником (водою для ін'єкцій) довести до кімнатної температури (не вище 37°С). 2. Видалити захисні ковпачки з флаконів з ліофілізатом та розчинником і продезінфікувати етиловим спиртом гумові пробки на обох флаконах. 3. Перевернути, а потім зняти захисну упаковку з одного кінця голки для перенесення, що входить до комплекту. Проколоти цим кінцем голки гумову пробку флакона із розчинником. 4. Обережно видалити захисну упаковку з іншого кінця голки для перенесення, не торкаючись самої голки. 5. Перевернути флакон із розчинником та проколоти вільним кінцем голки для перенесення гумову пробку флакона з ліофілізатом. За рахунок вакууму вода для ін'єкцій надійде у флакон із ліофілізатом. 6. Від'єднати флакони, видаливши голку для перенесення з флакона з ліофілізат. Для швидшого розчинення препарату флакон можна обережно обертати і похитувати. 7. Для осадження піни після повного розчинення ліофілізату вставити у флакон повітряну голку, що є в комплекті. Видалити повітроводну голку після осідання піни. В/в введення Необхідно дотримуватись правил асептики. 1. Перевернути, а потім зняти захисну упаковку з голки-фільтра та зміцнити її на одноразовий стерильний шприц. Набрати розчин у шприц. 2. Від'єднати голку-фільтр від шприца, зміцнити на шприці голку-"метелик" або одноразову голку для ін'єкцій і ввести розчин внутрішньовенно повільно (зі швидкістю не більше 2 мл/хв). Для приготування розчину препарату Протромплекс 600 та для його введення слід використовувати тільки комплект, що додається, для розчинення та введення.ПередозуванняВипадки передозування препаратів протромбінового комплексу не описані. На основі фармакодинамічних властивостей препарату можна припускати, що можливими проявами передозування будуть тромботичні ускладнення.Запобіжні заходи та особливі вказівкиУ пацієнтів з набутим дефіцитом факторів згортання крові протромбінового комплексу (наприклад, внаслідок лікування антагоністами вітаміну К) Протромплекс 600 застосовують у тих випадках тоді, коли необхідна швидка корекція рівнів факторів згортання, зокрема при життєзагрозливих та тяжких кровотечах, особливо ретроперитонеальному, кишковому, а також за необхідності невідкладного хірургічного втручання. В інших випадках, як правило, достатньо зниження дози антагоніста вітаміну К та/або застосування вітаміну До. При вродженому ізольованому дефіциті одного з вітамінів К-залежних факторів в першу чергу слід застосовувати монокомпонентний препарат дефіцитного фактора згортання. Пацієнти з уродженим дефіцитом фактора згортання повинні бути проконсультовані спеціалістом, який має досвід лікування пацієнтів із цією патологією. Кровотечі у пацієнтів із набутим дефіцитом вітамін К-залежних факторів згортання можуть виникати при тривалій терапії або передозуванні пероральних непрямих антикоагулянтів (антагоністів вітаміну К); при захворюваннях органів гепатопанкреатодуоденальної зони (цироз, гепатоцелюлярна карцинома, обструкція загальної жовчної протоки каменем або стриктурою, дренування загальної жовчної протоки, хронічний панкреатит); при захворюваннях кишечника, що призводять до порушення всмоктування вітаміну К (синдром "короткої кишки" внаслідок хірургічного втручання; хвороба Крона); при тривалому парентеральному харчуванні без додавання вітаміну К; як наслідок впливу терапії деякими лікарськими засобами (цефамандол, цефоперазон, рифампіцин, ізоніазид, барбітурати, хіміотерапевтичні засоби, що ушкоджують паренхіму печінки);при захворюваннях, що супроводжуються виробленням інгібіторів згортання (вовчаковий антикоагулянт, множинна мієлома та інші парапротеїнемії), при гострому промієлоцитарному лейкозі, при масивній крововтраті. Багатоцентрові клінічні дослідження препарату Протромплекс 600 у дітей не проводились. У разі виникнення алергічних або анафілактичних реакцій введення препарату має бути негайно припинено. У разі шоку необхідно забезпечити стандартні протишокові медичні заходи. Стандартні заходи щодо запобігання інфекціям, що є результатом застосування лікарських препаратів, отриманих з крові або плазми людини, включають добір донорів, скринінг індивідуальних донорських зразків і пулів плазми з метою виявлення специфічних маркерів інфекції, а також використання при виробництві ефективних процесів інактивації/видалення вірусів. Незважаючи на це, при застосуванні лікарських засобів, отриманих з крові та плазми людини, передача інфекційного агента не може бути повністю виключена. Це також стосується невідомих або нових вірусів та інших патогенних збудників. Вжиті заходи вважаються ефективними щодо оболонкових вірусів, таких як ВІЛ-1/2, віруси гепатиту В і С та безоболонкового вірусу гепатиту А. Застосовувані технології видалення та інактивації можуть бути недостатньо ефективні щодо деяких безоболонкових вірусів, таких, наприклад, як парвовірус В19. Інфекція парвовірусом В19 може бути небезпечною для вагітних жінок (інфікування плода) та пацієнтів з імунодефіцитом, для пацієнтів з підвищеним розпадом еритроцитів (наприклад, при гемолітичній анемії). При регулярному застосуванні препаратів, виготовлених із плазми людини, слід передбачити проведення вакцинації пацієнта проти гепатиту А та гепатиту В. Щоразу при введенні пацієнту препарату Протромплекс 600 необхідно записувати назву препарату та номер серії в історії хвороби або карті пацієнта. При повторному введенні препаратів протромбінового комплексу людини, в т.ч. препарату Протромплекс 600, існує ризик розвитку тромбозу та дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Ризик може бути вищим при лікуванні ізольованої недостатності фактора VII, т.к. інші вітамін К-залежні фактори згортання з більш тривалим T1/2; можуть накопичуватися до рівнів, що істотно перевищують нормальні. За пацієнтами, яким проводиться терапія препаратом протромбінового комплексу, має бути встановлене ретельне спостереження щодо виявлення симптомів внутрішньосудинного згортання або тромбозу. Показано контроль за пацієнтами з ІХС, захворюваннями печінки, пацієнтами, які мають схильність до тромбозів, за новонародженими, а також за пацієнтами у перед- та післяопераційному періодах. У цих пацієнтів потенційна користь від лікування має бути співвіднесена із ризиком розвитку ускладнень. Лабораторні випробування. ;Слід враховувати, що до складу препарату входить гепарин, що важливо при виконанні гепарин-чутливих коагуляційних тестів, особливо у разі застосування препарату у високих дозах. Оскільки гепарин може викликати алергічні реакції та зниження кількості клітин крові, що впливає на систему згортання, слід уникати призначення гепарин-вмісних лікарських препаратів пацієнтам, які мають в анамнезі гепарин-індуковані алергічні реакції. Флакон із препаратом Протромплекс 600 містить 80 мг натрію. Це слід брати до уваги при призначенні препарату пацієнтам, які перебувають на дієті з низьким вмістом натрію. У межах зазначеного терміну придатності пацієнти можуть зберігати препарат за кімнатної температури (не вище 25°С) протягом 6 місяців. Дату початку зберігання при кімнатній температурі слід зазначати на упаковці. Якщо препарат зберігали за кімнатної температури 6 місяців, він підлягає або введенню пацієнту, або утилізації. Подальше зберігання у холодильнику неприпустимо. Відновлений розчин хімічно та фізично стабільний при зберіганні протягом 3 год. при температурі від 20° до 25°С. Відновлений розчин не можна зберігати у холодильнику. Оскільки препарат не містить консервантів, з мікробіологічної точки зору, приготовлений розчин слід використовувати негайно. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Дослідження щодо вивчення впливу препарату на керування транспортними засобами та механізмами не проводилися.Умови зберіганняУ холодильнику +2+8 градусівУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаРозчин для інфузій – 1 л.: активна речовина: меглюміну натрію сукцинат – 15 г (N-метилглюкамін (меглюмін) – 8,725 г, бурштинова кислота – 5,28 г); допоміжні речовини: натрію хлорид – 6 г; калію хлорид - 0,3 г; магнію хлорид (у перерахунку на безводний) – 0,12 г; натрію гідроксид - 1,788 г; вода для ін'єкцій – до 1 л. Розчин для інфузій 1,5%. У пляшках по 100, 200 або 400 мл або контейнерах полімерних по 250 або 500 мл. Кожна пляшка у пачці з картону. Контейнери полімерні по 20 чи 32 шт. у груповій упаковці (для стаціонарів).Опис лікарської формиПрозора безбарвна рідина.Фармакотерапевтична групаДезінтоксикаційна.ФармакокінетикаПри внутрішньовенному введенні препарат швидко утилізується та не накопичується в організмі.ФармакодинамікаРеамберин® має антигіпоксичну та антиоксидантну дію, надаючи позитивний ефект на аеробні процеси в клітині, зменшуючи продукцію вільних радикалів та відновлюючи енергетичний потенціал клітин. Препарат активує ферментативні процеси циклу Кребса та сприяє утилізації жирних кислот та глюкози клітинами, нормалізує кислотно-лужний баланс та газовий склад крові. Має помірну діуретичну дію.Показання до застосуванняЗастосовують у дорослих та дітей з 1 року як антигіпоксичний та дезінтоксикаційний засіб при гострих ендогенних та екзогенних інтоксикаціях різної етіології.Протипоказання до застосуванняіндивідуальна нестерпність; стан після черепно-мозкової травми, що супроводжується набряком головного мозку; виражені порушення функції нирок; вагітність; період лактації. Обережно: алкалоз.Вагітність та лактаціяПротипоказано застосовувати препарат РЕАМБЕРИН® при вагітності та в період грудного вигодовування через відсутність клінічних досліджень у цих групах пацієнток.Побічна діяПри швидкому введенні препарату можливі такі побічні дії. Загальні розлади та зміни у місці введення: гіпертермія, озноб, пітливість, слабкість, болючість у місці введення, набряк, гіперемія, флебіт. З боку імунної системи: алергічні реакції, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок. З боку шкіри та підшкірної клітковини: алергічний висип, кропив'янка, свербіж. Дихальні розлади: задишка, сухий кашель. З боку ССС: тахікардія, серцебиття, задишка, біль у серці, біль у грудній клітці. Судинні розлади: артеріальна гіпотензія/гіпертензія, короткочасні реакції у вигляді відчуття печіння та почервоніння верхньої частини тіла. З боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, металевий присмак у роті, біль у животі, діарея. З боку нервової системи: запаморочення, біль голови, судоми, тремор, парестезії, збудження, занепокоєння. У разі виникнення побічних реакцій рекомендується знизити швидкість введення препарату.Взаємодія з лікарськими засобамиДобре поєднується з антибіотиками, водорозчинними вітамінами, розчином глюкози.Спосіб застосування та дозиДорослим: вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 1-4,5 мл/хв (до 90 крапель на хвилину). Середня добова доза – 10 мл/кг. Курс терапії – до 11 днів. Дітям: вводять внутрішньовенно краплинно з розрахунку 6-10 мл/кг на добу зі швидкістю 3-4 мл/хв. Курс терапії – до 11 днів. Застосування у пацієнтів похилого віку Дослідження у пацієнтів похилого віку не проводили. У зв'язку з цим застосування препарату слід починати з повільнішої швидкості введення: 20-40 крапель (1-2 мл) за хвилину. Застосування у пацієнтів з нирковою недостатністю Дослідження у пацієнтів із нирковою недостатністю не проводились. У зв'язку з цим рекомендується бути обережними при застосуванні препарату у таких пацієнтів. Застосування при алкалозі При виявленні декомпенсованого алкалозу застосування препарату слід припинити до нормалізації кислотно-лужного стану крові.ПередозуванняВідомості про передозування препарату відсутні.Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗважаючи на активацію препаратом аеробних процесів в організмі можливе залужування крові та сечі.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаРозчин для інфузій – 1 л.: активна речовина: меглюміну натрію сукцинат – 15 г (N-метилглюкамін (меглюмін) – 8,725 г, бурштинова кислота – 5,28 г); допоміжні речовини: натрію хлорид – 6 г; калію хлорид - 0,3 г; магнію хлорид (у перерахунку на безводний) – 0,12 г; натрію гідроксид - 1,788 г; вода для ін'єкцій – до 1 л. Розчин для інфузій 1,5%. У пляшках по 100, 200 або 400 мл або контейнерах полімерних по 250 або 500 мл. Кожна пляшка у пачці з картону. Контейнери полімерні по 20 чи 32 шт. у груповій упаковці (для стаціонарів).Опис лікарської формиПрозора безбарвна рідина.Фармакотерапевтична групаДезінтоксикаційна.ФармакокінетикаПри внутрішньовенному введенні препарат швидко утилізується та не накопичується в організмі.ФармакодинамікаРеамберин® має антигіпоксичну та антиоксидантну дію, надаючи позитивний ефект на аеробні процеси в клітині, зменшуючи продукцію вільних радикалів та відновлюючи енергетичний потенціал клітин. Препарат активує ферментативні процеси циклу Кребса та сприяє утилізації жирних кислот та глюкози клітинами, нормалізує кислотно-лужний баланс та газовий склад крові. Має помірну діуретичну дію.Показання до застосуванняЗастосовують у дорослих та дітей з 1 року як антигіпоксичний та дезінтоксикаційний засіб при гострих ендогенних та екзогенних інтоксикаціях різної етіології.Протипоказання до застосуванняіндивідуальна нестерпність; стан після черепно-мозкової травми, що супроводжується набряком головного мозку; виражені порушення функції нирок; вагітність; період лактації. Обережно: алкалоз.Вагітність та лактаціяПротипоказано застосовувати препарат РЕАМБЕРИН® при вагітності та в період грудного вигодовування через відсутність клінічних досліджень у цих групах пацієнток.Побічна діяПри швидкому введенні препарату можливі такі побічні дії. Загальні розлади та зміни у місці введення: гіпертермія, озноб, пітливість, слабкість, болючість у місці введення, набряк, гіперемія, флебіт. З боку імунної системи: алергічні реакції, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок. З боку шкіри та підшкірної клітковини: алергічний висип, кропив'янка, свербіж. Дихальні розлади: задишка, сухий кашель. З боку ССС: тахікардія, серцебиття, задишка, біль у серці, біль у грудній клітці. Судинні розлади: артеріальна гіпотензія/гіпертензія, короткочасні реакції у вигляді відчуття печіння та почервоніння верхньої частини тіла. З боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, металевий присмак у роті, біль у животі, діарея. З боку нервової системи: запаморочення, біль голови, судоми, тремор, парестезії, збудження, занепокоєння. У разі виникнення побічних реакцій рекомендується знизити швидкість введення препарату.Взаємодія з лікарськими засобамиДобре поєднується з антибіотиками, водорозчинними вітамінами, розчином глюкози.Спосіб застосування та дозиДорослим: вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 1-4,5 мл/хв (до 90 крапель на хвилину). Середня добова доза – 10 мл/кг. Курс терапії – до 11 днів. Дітям: вводять внутрішньовенно краплинно з розрахунку 6-10 мл/кг на добу зі швидкістю 3-4 мл/хв. Курс терапії – до 11 днів. Застосування у пацієнтів похилого віку Дослідження у пацієнтів похилого віку не проводили. У зв'язку з цим застосування препарату слід починати з повільнішої швидкості введення: 20-40 крапель (1-2 мл) за хвилину. Застосування у пацієнтів з нирковою недостатністю Дослідження у пацієнтів із нирковою недостатністю не проводились. У зв'язку з цим рекомендується бути обережними при застосуванні препарату у таких пацієнтів. Застосування при алкалозі При виявленні декомпенсованого алкалозу застосування препарату слід припинити до нормалізації кислотно-лужного стану крові.ПередозуванняВідомості про передозування препарату відсутні.Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗважаючи на активацію препаратом аеробних процесів в організмі можливе залужування крові та сечі.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаРозтор - 1л: Активний компонент: меглюміну натрію сукцинат - 15,00 г, отриманий за наступним прописом: N-метилглюкамін (меглюмін) - 8,725 г, янтарна кислота - 5,280 г; Допоміжні речовини: натрію хлорид – 6,00 г, калію хлорид – 0,30 г, магнію хлорид (у перерахунку на безводний) – 0,12 г, натрію гідроксид – 1,788 г, вода для ін'єкцій до 1,0 л. Розчин для інфузій 1,5% у пляшках по 100, 200 або 400 мл або контейнерах полімерних по 250 або 500 мл. Кожну пляшку разом з інструкцією з медичного застосування поміщають у пачку з картону. Контейнери полімерні по 20 або 32 штуки поміщають у групову упаковку (для стаціонарів). Кількість інструкцій дорівнює кількості первинних упаковок у груповій тарі.Опис лікарської формиПрозора безбарвна рідина.Фармакотерапевтична групаДезінтоксикаційна.ФармакокінетикаПри внутрішньовенному введенні препарат швидко утилізується та не накопичується в організмі.ФармакодинамікаРеамберин® має антигіпоксичну та антиоксидантну дію, надаючи позитивний ефект на аеробні процеси в клітині, зменшуючи продукцію вільних радикалів та відновлюючи енергетичний потенціал клітин. Препарат активує ферментативні процеси циклу Кребса та сприяє утилізації жирних кислот та глюкози клітинами, нормалізує кислотно-лужний баланс та газовий склад крові. Має помірну діуретичну дію.Показання до застосуванняЗастосовують у дорослих та дітей з 1 року як антигіпоксичний та дезінтоксикаційний засіб при гострих ендогенних та екзогенних інтоксикаціях різної етіології.Протипоказання до застосуванняіндивідуальна нестерпність; стан після черепно-мозкової травми, що супроводжується набряком головного мозку; виражені порушення функції нирок; вагітність; період лактації. Обережно: алкалоз.Вагітність та лактаціяПротипоказано застосовувати препарат РЕАМБЕРИН® при вагітності та в період грудного вигодовування через відсутність клінічних досліджень у цих групах пацієнток.Побічна діяПри швидкому введенні препарату можливі такі побічні дії. Загальні розлади та зміни у місці введення: гіпертермія, озноб, пітливість, слабкість, болючість у місці введення, набряк, гіперемія, флебіт. З боку імунної системи: алергічні реакції, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок. З боку шкіри та підшкірної клітковини: алергічний висип, кропив'янка, свербіж. Дихальні розлади: задишка, сухий кашель. З боку ССС: тахікардія, серцебиття, задишка, біль у серці, біль у грудній клітці. Судинні розлади: артеріальна гіпотензія/гіпертензія, короткочасні реакції у вигляді відчуття печіння та почервоніння верхньої частини тіла. З боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, металевий присмак у роті, біль у животі, діарея. З боку нервової системи: запаморочення, біль голови, судоми, тремор, парестезії, збудження, занепокоєння. У разі виникнення побічних реакцій рекомендується знизити швидкість введення препарату.Взаємодія з лікарськими засобамиДобре поєднується з антибіотиками, водорозчинними вітамінами, розчином глюкози.Спосіб застосування та дозиДорослим: вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 1-4,5 мл/хв (до 90 крапель на хвилину). Середня добова доза – 10 мл/кг. Курс терапії – до 11 днів. Дітям: вводять внутрішньовенно краплинно з розрахунку 6-10 мл/кг на добу зі швидкістю 3-4 мл/хв. Курс терапії – до 11 днів. Застосування у пацієнтів похилого віку Дослідження у пацієнтів похилого віку не проводили. У зв'язку з цим застосування препарату слід починати з повільнішої швидкості введення: 20-40 крапель (1-2 мл) за хвилину. Застосування у пацієнтів з нирковою недостатністю Дослідження у пацієнтів із нирковою недостатністю не проводились. У зв'язку з цим рекомендується бути обережними при застосуванні препарату у таких пацієнтів. Застосування при алкалозі При виявленні декомпенсованого алкалозу застосування препарату слід припинити до нормалізації кислотно-лужного стану крові.ПередозуванняВідомості про передозування препарату відсутні.Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗважаючи на активацію препаратом аеробних процесів в організмі можливе залужування крові та сечі.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаРозтор - 1л: Активний компонент: меглюміну натрію сукцинат - 15,00 г, отриманий за наступним прописом: N-метилглюкамін (меглюмін) - 8,725 г, янтарна кислота - 5,280 г; Допоміжні речовини: натрію хлорид – 6,00 г, калію хлорид – 0,30 г, магнію хлорид (у перерахунку на безводний) – 0,12 г, натрію гідроксид – 1,788 г, вода для ін'єкцій до 1,0 л. Розчин для інфузій 1,5% у пляшках по 100, 200 або 400 мл або контейнерах полімерних по 250 або 500 мл. Кожну пляшку разом з інструкцією з медичного застосування поміщають у пачку з картону. Контейнери полімерні по 20 або 32 штуки поміщають у групову упаковку (для стаціонарів). Кількість інструкцій дорівнює кількості первинних упаковок у груповій тарі.Опис лікарської формиПрозора безбарвна рідина.Фармакотерапевтична групаДезінтоксикаційна.ФармакокінетикаПри внутрішньовенному введенні препарат швидко утилізується та не накопичується в організмі.ФармакодинамікаРеамберин® має антигіпоксичну та антиоксидантну дію, надаючи позитивний ефект на аеробні процеси в клітині, зменшуючи продукцію вільних радикалів та відновлюючи енергетичний потенціал клітин. Препарат активує ферментативні процеси циклу Кребса та сприяє утилізації жирних кислот та глюкози клітинами, нормалізує кислотно-лужний баланс та газовий склад крові. Має помірну діуретичну дію.Показання до застосуванняЗастосовують у дорослих та дітей з 1 року як антигіпоксичний та дезінтоксикаційний засіб при гострих ендогенних та екзогенних інтоксикаціях різної етіології.Протипоказання до застосуванняіндивідуальна нестерпність; стан після черепно-мозкової травми, що супроводжується набряком головного мозку; виражені порушення функції нирок; вагітність; період лактації. Обережно: алкалоз.Вагітність та лактаціяПротипоказано застосовувати препарат РЕАМБЕРИН® при вагітності та в період грудного вигодовування через відсутність клінічних досліджень у цих групах пацієнток.Побічна діяПри швидкому введенні препарату можливі такі побічні дії. Загальні розлади та зміни у місці введення: гіпертермія, озноб, пітливість, слабкість, болючість у місці введення, набряк, гіперемія, флебіт. З боку імунної системи: алергічні реакції, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок. З боку шкіри та підшкірної клітковини: алергічний висип, кропив'янка, свербіж. Дихальні розлади: задишка, сухий кашель. З боку ССС: тахікардія, серцебиття, задишка, біль у серці, біль у грудній клітці. Судинні розлади: артеріальна гіпотензія/гіпертензія, короткочасні реакції у вигляді відчуття печіння та почервоніння верхньої частини тіла. З боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, металевий присмак у роті, біль у животі, діарея. З боку нервової системи: запаморочення, біль голови, судоми, тремор, парестезії, збудження, занепокоєння. У разі виникнення побічних реакцій рекомендується знизити швидкість введення препарату.Взаємодія з лікарськими засобамиДобре поєднується з антибіотиками, водорозчинними вітамінами, розчином глюкози.Спосіб застосування та дозиДорослим: вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 1-4,5 мл/хв (до 90 крапель на хвилину). Середня добова доза – 10 мл/кг. Курс терапії – до 11 днів. Дітям: вводять внутрішньовенно краплинно з розрахунку 6-10 мл/кг на добу зі швидкістю 3-4 мл/хв. Курс терапії – до 11 днів. Застосування у пацієнтів похилого віку Дослідження у пацієнтів похилого віку не проводили. У зв'язку з цим застосування препарату слід починати з повільнішої швидкості введення: 20-40 крапель (1-2 мл) за хвилину. Застосування у пацієнтів з нирковою недостатністю Дослідження у пацієнтів із нирковою недостатністю не проводились. У зв'язку з цим рекомендується бути обережними при застосуванні препарату у таких пацієнтів. Застосування при алкалозі При виявленні декомпенсованого алкалозу застосування препарату слід припинити до нормалізації кислотно-лужного стану крові.ПередозуванняВідомості про передозування препарату відсутні.Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗважаючи на активацію препаратом аеробних процесів в організмі можливе залужування крові та сечі.Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаПігулки - 1 таб. Активна речовина: елтромбопаг оламіну 31.9 мг, що відповідає вмісту елтромбопагу 25 мг. Допоміжні речовини: маннітол – 29.7 мг, целюлоза мікрокристалічна – 14.9 мг, повідон К30 – 3.2 мг. Екстрагранулові компоненти: целюлоза мікрокристалічна – 238.8 мг, карбоксиметилкрохмаль натрію (тип А) – 28 мг, магнію стеарат – 3.5 мг. Склад плівкової оболонки: опадрай® білий YS-1-7706-G – 14 мг (гіпромелоза – 8.365 мг, титану діоксид – 4.375 мг, макрогол 400 – 1.12 мг, полісорбат 80 – 0.14 мг). 7 шт. - блістери (4) - пачки картонні.Опис лікарської формиТаблетки, покриті плівковою оболонкою білого кольору, круглі, двоопуклі, на одній стороні вигравірувано "GS NX3" та "25".Фармакотерапевтична групаСтимулятор гемопоезу. Тромбопоетин - це основний цитокін, який бере участь у регуляції мегакаріопоезу та виробленні тромбоцитів. Він є ендогенним лігандом для рецептора тромбопоетину. Елтромбопаг взаємодіє з трансмембранним доменом людського рецептора тромбопоетину та ініціює каскад передачі сигналу, що нагадує такий для ендогенного тромбопоетину, що супроводжується індукцією проліферації та диференціювання мегакаріоцитів із клітин-попередників кісткового мозку. Елтромбопаг відрізняється від тромбопоетину з погляду впливу на агрегацію тромбоцитів. На відміну від тромбопоетину, вплив елтромбопагу на тромбоцити здорової людини не посилює агрегацію під дією аденозиндифосфату (АДФ) та не стимулює експресію Р-селектину. Елтромбопаг не запобігає агрегації тромбоцитів під дією АДФ або колагену.ФармакокінетикаПараметри фармакокінетики елтромбопага після його введення пацієнтам з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою (ІТП) представлені у таблиці нижче. Середні геометричні (довірчий інтервал (ДІ) 95%) значення плазмових параметрів фармакокінетики елтромбопага у рівноважному стані у дорослих пацієнтів із ІТП Схема лікування елтромбопагом C max (мкг/мл) AUC (0-t) (мкг×год/мл) 50 мг 1 раз на добу (n=34) 8.01 (6.73; 9.53) 108 (88; 134) 75 мг 1 раз на добу (n=26) 12.7 (11; 14.5) 168 (143; 198) Дані залежності концентрації елтромбопага в плазмі крові від часу, отримані у 590 пацієнтів з вірусним гепатитом С (ВГС), включених у дослідження III фази TPL103922/ENABLE 1 і TPL108390/ENABLE 2, були об'єднані з даними у пацієнтів з ВГС, включених у фази TPL102357, та здорових дорослих добровольців у групі для аналізу фармакокінетики. Результати вимірювань C max  та AUC (0-t)  елтромбопага для пацієнтів з ВГС, включених у дослідження III фази, представлені в таблиці для кожної дози. Найбільш високу експозицію елтромбопагу спостерігали у пацієнтів з ВГС при дозах елтромбопага, що призначаються (згідно з таблицею нижче). Середні геометричні (ДІ 95%) значення стаціонарних параметрів елтромбопага у плазмі крові у пацієнтів з хронічним ВГС Доза елтромбопагу (1 раз на добу) N C max (мкг/мл) AUC (0-t) (мкг×год/мл) 25 мг 330 6.40 (5.97; 6.86) 118 (109, 128) 50 мг 119 9.08 (7.96; 10.35) 166 (143, 192) 75 мг 45 16.71 (14.26; 19.58) 301 (250, 363) 100 мг 96 19.19 (16.81; 21.91) 354 (304, 411) Дані представлені у вигляді середнього геометричного (ДІ 95%). AUC  (0-t)  та C max засновані на вторинних оцінках даних для кожного пацієнта з фармакокінетичної групи у високій дозі. Всмоктування Елтромбопаг всмоктується та досягає C max  через 2-6 годин після прийому внутрішньо. Спільний прийом елтромбопагу з антацидами та іншими продуктами, що містять полівалентні катіони (наприклад, молочні продукти та мінеральні добавки), значно знижує експозицію елтромбопагу. Абсолютна біодоступність елтромбопага при внутрішньому прийомі не була встановлена. На підставі показників ниркової екскреції препарату та аналізу метаболітів, що виводяться через кишечник, було показано, що розрахункові значення всмоктування похідних препарату після введення його одноразової дози 75 мг становило щонайменше 52%. Розподіл Зв'язування з білками плазми високе (>99.9%). Елтромбопаг є субстратом для BCRP (білок резистентного раку молочної залози), але не для Р-глікопротеїну або ОАТР1В1. Метаболізм Всмоктується елтромбопаг піддається активному метаболізму. Метаболізується переважно шляхом розщеплення, окислення та кон'югації, з глюкуроновою кислотою, глутатіоном або цистеїном. За даними клінічного дослідження препарату, міченого радіоактивним ізотопом, було показано, що частку елтромбопага припадає близько 64% ​​радіоактивного ізотопу вуглецю в плазмі. Другорядні метаболіти, на частку кожного з яких припадає менше 10% радіоактивності плазми, утворюються шляхом глюкуронідації та окислення. На основі дослідження міченого радіоактивним ізотопом елтромбопага було встановлено, що приблизно 20% дози препарату метаболізується шляхом окислення. Дослідження in vitro показали, що CYP1A2 та CYP2C8 є ізоферментами, що відповідають за окисний метаболізм, тоді як уридин-дифосфо-глюкуронілтрансферази UGT1A1 та UGT1A3 – ізоферменти, що відповідають за глюкуронізацію. У процесі розщеплення можуть брати участь бактерії із нижніх відділів ШКТ. Виведення Переважним шляхом виведення елтромбопагу є виділення через кишківник (59%); при цьому 31% дози виявляється у сечі у вигляді метаболітів. Вихідна речовина у сечі відсутня. У незмінному вигляді з калом виводиться близько 20% введеного препарату. T 1/2  елтромбопага із плазми становить близько 21-32 год. Фармакокінетика в особливих клінічних випадках Фармакокінетика елтромбопагу вивчалася після призначення препарату дорослим пацієнтам із порушенням функцій нирок. Після введення елтромбопагу в одноразовій дозі 50 мг пацієнтам з легкими порушеннями функції нирок AUC (0-∞) елтромбопагу зменшувалась на 32% (90% ДІ: 63% зниження та 26% підвищення); пацієнтам з помірними порушеннями функції нирок – на 36% (90% ДІ: - 66% зниження та 19% підвищення); пацієнтам з тяжкими порушеннями функції нирок – на 60% (90% ДІ: 18% зниження, 80% зниження) порівняно зі здоровими добровольцями. У пацієнтів з порушенням функції нирок відмічалася тенденція до зниження експозиції елтромбопагу у плазмі, однак при порівнянні таких пацієнтів та здорових добровольців було виявлено суттєву варіабельність показників експозиції. Після введення внутрішньо елтромбопагу в одноразовій дозі 50 мг пацієнтам з цирозом печінки (порушенням функції печінки) AUC (0-∞)  елтромбопагу збільшувалася на 41% (90% ДІ: 13% зниження та 128% збільшення); пацієнтам з помірними порушеннями функції печінки – на 93% (90% ДІ: 19% зниження та 213% збільшення); пацієнтам з тяжкими ураженнями функції печінки – на 80% (90% ДІ: 11% зниження та 192% збільшення) порівняно зі здоровими добровольцями. При порівнянні таких пацієнтів та здорових осіб було виявлено суттєву варіабельність показників експозиції. Вплив порушення функції печінки на фармакокінетику елтромбопага при повторному призначенні препарату оцінювався за допомогою групового аналізу фармакокінетики у 28 здорових дорослих добровольців та 79 пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки. Згідно з результатами групового аналізу фармакокінетики, у пацієнтів з цирозом печінки (порушенням функції печінки) відзначалися вищі плазмові показники AUC (0-t)  елтромбопагу порівняно з показниками здорових добровольців, при цьому значення AUC (0-t) зростали з підвищенням балових показників шкалою Чайлд-П'ю. Порівняно зі здоровими добровольцями у пацієнтів з легкими порушеннями функції печінки плазмові показники AUC (0-t) елтромбопага були вищими приблизно на 87–110%, а у пацієнтів із помірними порушеннями функції печінки — приблизно на 141–240%. Пацієнтам з ІТП та цирозом печінки (порушенням функції печінки) слід призначати елтромбопаг з обережністю та за наявності постійного спостереження. У пацієнтів з хронічною ІТП та легкими, помірними та тяжкими порушеннями функції печінки терапію елтромбопагом слід розпочинати зі зниженої дози – 25 мг один раз на добу. Аналогічний аналіз було проведено за участю 28 здорових дорослих добровольців та 635 пацієнтів із ВГС. Більшість пацієнтів показник за шкалою Чайлд-Пью становив 5-6 балів. За даними фармакокінетичного аналізу, пацієнти з ВГС мали вищі показники AUC (0-t)  елтромбопагу порівняно з показниками здорових добровольців, при цьому значення AUC (0-t)  зростали з підвищенням балових показників за шкалою Чайлд-П'ю. Порівняно зі здоровими добровольцями у пацієнтів із ВГС плазмові показники AUC (0-t) елтромбопагу були вищими приблизно на 100–144%. У пацієнтів із ВГС терапію елтромбопагом слід розпочинати з дози 25 мг один раз на добу. У пацієнтів східно-азіатської раси фармакокінетику елтромбопага оцінювали за допомогою аналізу популяційної фармакокінетики у 111 здорових дорослих (31 – вихідці зі Східної Азії) та 88 пацієнтів із ІТП (18 – вихідці зі Східної Азії). На підставі результатів фармакокінетичного аналізу у пацієнтів з ІТП східно-азіатського походження (тобто японці, китайці, жителі Тайваню та корейці) показники AUC (0-t)  елтромбопагу виявилися приблизно на 87% вищими, ніж у пацієнтів не східно-азіатського походження (переважно європеоїдів); при цьому корекція дози масою тіла не проводилася. Вивчення впливу етнічної приналежності до вихідців зі Східної Азії на фармакокінетику елтромбопага проводили за допомогою популяційного аналізу фармакокінетики за участю 635 пацієнтів із ВГС (145 пацієнтів східноазіатського походження та 69 пацієнтів південно-східноазіатського). На підставі результатів популяційного аналізу фармакокінетики встановлено, що у пацієнтів східноазіатського та південно-східноазіатського походження спостерігалася подібна фармакокінетика елтромбопагу. У середньому у пацієнтів східно-азіатського та південно-азіатського походження значення AUC (0-t)  елтромбопагу у плазмі крові були приблизно на 55% вищими порівняно з пацієнтами інших рас (переважно європеоїдної). Вплив статі на фармакокінетику елтромбопага оцінювали за допомогою аналізу популяційної фармакокінетики у 111 здорових добровольців (з них 14 – жіночої статі) та 88 пацієнтів з ІТП (з них 57 – жіночої статі). За даними популяційного фармакокінетичного аналізу, плазмовий показник AUC (0-t)  елтромбопага у пацієнток з ІТП виявився приблизно на 50% вищим у порівнянні з пацієнтами чоловічої статі; при цьому корекція доз масою тіла не проводилася. Вплив статі на фармакокінетику елтромбопага оцінювали за допомогою популяційного аналізу фармакокінетики за участю 635 пацієнтів із ВГС (260 жінок). За результатами оцінки за допомогою моделі у жінок з вірусом гепатиту С значення AUC (0-t)  елтромбопагу у плазмі крові були на 41% вищими в порівнянні з чоловіками. Вікові відмінності щодо фармакокінетики елтромбопага оцінювали за допомогою популяційного аналізу фармакокінетики за участю 28 здорових добровольців та 635 пацієнтів з ВГС віком від 19 до 74 років. За результатами оцінки за допомогою моделі у літніх пацієнтів (> 60 років) значення AUC (0-t)  елтромбопагу в плазмі крові були на 36% вище порівняно з молодшими пацієнтами.Клінічна фармакологіяСтимулятор тромбопоезу.Показання до застосуванняЗ метою зменшення ризику кровотечі при лікуванні тромбоцитопенії у пацієнтів з хронічною імунною (ідіопатичною) тромбоцитопенічною пурпурою (ІТП) при недостатній ефективності кортикостероїдів, імуноглобулінів або спленектомії; з метою забезпечення можливості проведення або оптимізації противірусної терапії, що включає інтерферон, при лікуванні тромбоцитопенії у пацієнтів з хронічним вірусним гепатитом С (ВГС).Протипоказання до застосуванняНемає відомих протипоказань для застосування препарату за показаннями у рекомендованих дозах. З обережністю слід застосовувати препарат у пацієнтів з порушенням функції нирок, печінки, за наявності факторів ризику тромбоемболії (наприклад, дефіцит V фактора Лейдену, антитромбіну III, антифосфоліпідний синдром), при вагітності, у період лактації. Препарат Револейд не рекомендується застосовувати у пацієнтів з печінковою недостатністю ≥5 балів за шкалою Чайлд-П'ю, якщо очікувана користь не перевищує ризик тромбозу ворітної вени. У випадку, якщо лікування є доцільним, слід виявляти обережність при застосуванні препарату Револейд у пацієнтів з печінковою недостатністю.Вагітність та лактаціяДаних про ефективність та безпеку елтромбопагу при вагітності немає. Застосування препарату при вагітності можливе лише в тому випадку, коли ймовірна користь для матері перевершує потенційний ризик для плода. Невідомо, чи виділяється елтромбопаг із грудним молоком. У період грудного вигодовування лікування елтромбопагом не рекомендується, за винятком випадків, коли очікувана користь терапії для матері перевищує потенційний ризик для немовляти. Застосування у дітей Безпека та ефективність застосування елтромбопагу у дітей не встановлені.Побічна діяБезпека та ефективність елтромбопагу була показана в ході 2 подвійних сліпих рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень у дорослих пацієнтів з хронічною ІТП, які раніше отримували лікування. Дослідження ENABLE 1 (TPL103922 N=716) та ENABLE 2 (TPL108390 N=805) були рандомізованими, подвійними сліпими, плацебо-контрольованими, багатоцентровими дослідженнями для оцінки ефективності та безпеки застосування елтромбопагу у пацієнтів з тромбоцитопатією. . У дослідженнях пацієнтів з ВГС вибірка для оцінки безпеки складалася з усіх рандомізованих пацієнтів, які отримували досліджуваний препарат згідно з подвійним сліпим методом у частині 2 досліджень ENABLE 1 (група лікування елтромбопагом N=449, плацебо N=232) та ENABLE 2 (група лікування елтромбопагом n =506, плацебо n=252). Пацієнтів аналізували відповідно до терапії елтромбопагом (загальна вибірка для оцінки безпеки згідно з подвійним сліпим методом, група лікування елтромбопагом n=955 і плацебо n=484). Більшість небажаних реакцій, пов'язаних з елтромбопагом, мали легку або помірну вираженість, ранній початок, і в окремих випадках служили причиною зміни лікування. Визначення частоти побічних реакцій: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100 та <1/10), нечасто (≥1/1000 та <1/100), рідко (≥1/10 000 та <1 /1000), дуже рідко (<1/10 000, включаючи окремі випадки). Небажані явища у пацієнтів із хронічною ІТП Інфекції та інвазії: часто – фарингіт, інфекції сечовивідних шляхів. З боку травної системи: дуже часто – нудота, діарея; часто – сухість у роті, блювання. З боку печінки та жовчовивідних шляхів: часто – підвищення активності АСТ, АЛТ. Дерматологічні реакції: часто – алопеція, висипання. З боку кістково-м'язової системи: часто – біль у спині, біль у грудній клітці кістково-м'язового характеру, кістково-м'язовий біль, міалгія. Небажані явища у пацієнтів із хронічним вірусним гепатитом С З боку системи кровотворення: дуже часто – анемія. З боку обміну речовин: дуже часто – зниження апетиту. З боку центральної нервової системи: дуже часто – безсоння, головний біль. З боку дихальної системи: дуже часто – кашель. З боку травної системи: дуже часто – нудота, діарея. З боку печінки та жовчовивідних шляхів: часто – гіпербілірубінемія. Дерматологічні реакції: дуже часто – свербіж, алопеція. З боку кістково-м'язової системи: дуже часто – міалгії. Інші: дуже часто – стомлюваність, гіпертермія, лихоманка, астенія, периферичний набряк, грипоподібне захворювання.Взаємодія з лікарськими засобамиРозувастатин: дослідження in vitro показали, що елтромбопаг не субстрат для транспортного поліпептиду органічних аніонів OATP1B1, але виступає в ролі інгібітора цього транспортувальника. Результати досліджень in vitro також дозволили встановити, що елтромбопаг є субстратом та інгібітором BSRP. При сумісному застосуванні елтромпопагу та розувастатину в рамках клінічного дослідження лікарської взаємодії спостерігали підвищення концентрації розувастатину у плазмі крові. При сумісному застосуванні з елтромбопагом слід розглянути питання зниження дози розувастатину, а також проводити ретельний моніторинг. У клінічних дослідженнях елтромбопагу за супутньої терапії розувастатином було рекомендовано зниження дози останнього на 50%.Спільне застосування елтромбопагу та інших субстратів поліпептидних транспортерів органічних аніонів (OATP1B1) та BCRP потребує обережності. Полівалентні катіони (утворення хелатних комплексів): щоб уникнути значного зниження всмоктування елтромбопага препарат слід приймати, щонайменше, за 4 години до або після прийому антацидів, молочних продуктів та інших речовин, що містять полівалентні катіони (наприклад, мінеральних добавок, що містять кальцію , залізо, магній, селен та цинк). Введення одноразової дози елтромбопагу 50 мг зі стандартним висококалорійним сніданком, що містить велику кількість жиру та молочні продукти, знижує показник площі під фармакокінетичною кривою AUC(0-∞) на 59% (90% ДІ: 54%, 64%) та C max  на 65% (90% ДІ: 59%, 70%). магнію, не має істотного впливу на плазмову експозицію елтромбопага незалежно від калорійності та вмісту жиру в їжі. Комбінація лопінавір/ритонавір (LPV/RTV): одночасне застосування елтромбопагу та LPV/RTV може призвести до зниження концентрації елтромбопагу. У дослідженні за участю 40 здорових добровольців було встановлено, що одноразове застосування елтромбопагу в дозі 100 мг та багаторазове застосування LPV/RTV у дозі 400 мг/100 мг двічі на добу призводило до зниження значення AUC(0-∞) елтромбопагу в плазмі крові. на 17% (90% ДІ: 6.6%, 26.6%). Отже, при одночасному застосуванні елтромбопагу та LPV/RTV необхідно виявляти підвищену обережність. Слід ретельно контролювати кількість тромбоцитів для забезпечення відповідної дози елтромбопагу при призначенні або припиненні LPV/RTV терапії.Спосіб застосування та дозиРежим дозування встановлюється індивідуально виходячи з кількості тромбоцитів. У більшості пацієнтів підвищення кількості тромбоцитів відбувається через 1-2 тижні лікування. Препарат Револейд слід приймати за чотири години до або через чотири години після прийому антацидів, молочних продуктів або мінеральних добавок, що містять поливалентні катіони (наприклад, алюміній, кальцій, залізо, магній, селен та цинк). Препарат можна приймати з їжею, що містить невелику кількість кальцію (50 мг) або, що переважно зовсім не містить кальцій. Дорослі Пацієнти з хронічною імунною (ідіопатичною) тромбоцитопенією Для досягнення та підтримки кількості тромбоцитів ≥ 50 000/мкл необхідно використовувати мінімально ефективну дозу препарату Револейд. Підбір доз ґрунтується на зміні кількості тромбоцитів. У клінічних дослідженнях підвищення кількості тромбоцитів спостерігалося протягом 1-2 тижнів після початку терапії препаратом Револейд та зниження відбувалося протягом 1-2 тижнів після припинення прийому препарату. Початковий режим дозування Рекомендована початкова доза Револейду становить 50 мг 1 раз на добу. Для пацієнтів східноазіатського походження (наприклад, китайців, японців, жителів Тайваню, корейців або тайців) прийом препарату Револейд слід починати зі зниженої дози – 25 мг 1 раз на добу. Моніторинг та корекція дози Після початкової терапії препаратом Револейд необхідно коригувати дозу для підтримання кількості тромбоцитів ≥50 000/мкл, що необхідно для зменшення ризику кровотечі. Не слід перевищувати дозу 75 мг на добу. Під час терапії препаратом Револейд слід регулярно контролювати гематологічні показники та показники функції печінки. Дозу елтромбопагу слід коригувати відповідно до Таблиці 1 залежно від кількості тромбоцитів. Під час терапії елтромбопагом щотижня необхідно проводити повний аналіз крові доти, доки не буде досягнуто стабільного вмісту тромбоцитів ≥ 50 000/мкл принаймні протягом 4 тижнів. Після стабілізації вмісту тромбоцитів повний аналіз крові слід проводити щомісяця. Слід використовувати найменшу дозу препарату, що дозволяє підтримувати вміст тромбоцитів на необхідному з клінічного погляду рівні. Таблиця 1. Корекція дози елтромбопагу для пацієнтів з ІТП Зміст тромбоцитів Корекція дози або відповідь < 50 000/мкл протягом принаймні 2 тижнів терапії Збільшити добову дозу на 25 мг до максимальної дози 75 мг на добу. ≥ 200 000/мкл, але ≤ 400 000/мкл Зменшити добову дозу до 25 мг. Через 2 тижні оцінити ефект нової дози та прийняти рішення щодо подальшої корекції дози. > 400000/мкл Зупинити прийом елтромбопагу; збільшити частоту дослідження вмісту тромбоцитів до 2 разів/тиж. Якщо вміст тромбоцитів <150 000/мкл, то слід відновити терапію в найменшій добовій дозі. Стандартна корекція дози у бік зниження або підвищення повинна становити 25 мг на добу. Однак у деяких пацієнтів може знадобитися комбінація різних доз у різні дні. Після будь-якої корекції дози препарату Револейд вміст тромбоцитів слід контролювати щонайменше щотижня протягом 2-3 тижнів. Через щонайменше 2 тижні слід оцінити вміст тромбоцитів у пацієнтів для розгляду необхідності подальшої корекції дози. У пацієнтів з цирозом печінки (порушенням функції печінки) підвищувати дозу слід не раніше як за 3 тижні. Скасування препарату Лікування препаратом Револейд слід припинити, якщо вміст тромбоцитів не збільшується до значення, достатнього для зменшення ризику кровотеч, після 4 тижнів терапії елтромбопагом у дозі 75 мг на добу. Пацієнти з хронічним ВГС, що супроводжується тромбоцитопенією При прийомі препарату Револейд у поєднанні з противірусною терапією необхідно враховувати повну інформацію щодо спільного медичного застосування цих препаратів. Для підтримки та досягнення необхідної кількості тромбоцитів використовують мінімально ефективну дозу препарату необхідного для початку та оптимізації противірусної терапії. Підбір доз ґрунтується на відновленні кількості тромбоцитів. Препарат Револейд не використовується для нормалізації кількості тромбоцитів. У клінічних дослідженнях підвищення кількості тромбоцитів спостерігалося протягом 1 тижня після початку лікування препаратом Револейд. Початковий режим дозування Початкова доза препарату Револейд становить 25 мг 1 раз на добу. Не потрібна корекція дози для пацієнтів з ВГС східно-азіатського походження (наприклад, китайців, японців, жителів Тайваню, корейців або тайців) або пацієнтів з легким порушенням функції печінки. Моніторинг та підбір дози Дозу елтромбопагу збільшують на 25 мг кожні 2 тижні до досягнення вмісту тромбоцитів у крові, оптимального для початку противірусної терапії та відповідно до Таблиці 2. Контролювати кількість тромбоцитів необхідно щотижня в період початку противірусної терапії. Під час противірусної терапії необхідно коригувати дозу елтромбопагу таким чином, щоб уникнути зниження дози пегінтерферону. Кількість тромбоцитів слід моніторувати щотижня до досягнення стабільного рівня. Надалі необхідно здійснювати моніторинг загального аналізу крові, включаючи дослідження кількості тромбоцитів та мазків периферичної крові. Не слід перевищувати дозу 100 мг на добу. Інформацію про рекомендовані дози пенгінтерферону альфа та рибавірину отримують з інструкції щодо застосування цих препаратів. Таблиця 2. Корекція дози елтромбопагу для пацієнтів із ВГС під час противірусної терапії Кількість тромбоцитів Корекція дози або відповідь <50 000/мкл протягом принаймні 2 тижнів терапії Збільшити добову дозу на 25 мг, але не вище 100 мг на добу. від ≥200 000/мкл до ≤400 000/мкл Зменшити добову дозу до 25 мг. Через 2 тижні оцінити ефект нової дози та прийняти рішення щодо подальшої корекції дози. >400000/мкл Зупинити прийом елтромбопагу; збільшити частоту дослідження вмісту кількості тромбоцитів до 2 разів/тиж. Якщо вміст кількості тромбоцитів <150 000/мкл, відновити терапію у найменшій добовій дозі*. *Для пацієнтів, які приймають елтромбопаг 25 мг 1 раз на добу, слід розглянути питання прийому дози 12,5 мг 1 раз на добу або 25 мг через день. Скасування препарату У пацієнтів із ВГС генотипу 1/4/6, незалежно від рішення про продовження терапії інтерферонами, слід розглянути скасування елтромбопагу у випадку, якщо ефект від лікування противірусними препаратами не досягнутий через 12 тижнів. Слід припинити лікування препаратом Револейд, якщо після 24-тижневої терапії буде виявлено РНК ВГС. Після відміни противірусної терапії слід припинити застосування Револейду. Слід припинити застосування Револейду у разі надмірного підвищення кількості тромбоцитів, як описано в таблиці 2, або клінічно значущих відхилень від норми функціональних проб печінки. Діти Безпека та ефективність застосування елтромбопагу у дітей не встановлені. Пацієнти похилого віку Є обмежені дані щодо застосування елтромбопагу у пацієнтів віком 65 років та старших. У ході клінічних досліджень елтромбапага не було відзначено клінічно значимих відмінностей безпеки препарату у пацієнтів віком 65 років та старших, порівняно з молодшими пацієнтами. Однак не виключена підвищена чутливість до препарату у деяких пацієнтів похилого віку. Пацієнти з порушенням функції печінки Необхідно бути обережними при призначенні елтромбопагу пацієнтам з ІТП та порушенням функції печінки (індекс >5 за шкалою Чайлд-П'ю). Якщо використання елтромбопагу у пацієнтів з ІТП, які мають порушення функції печінки все ж таки необхідне, рекомендується розпочинати лікування елтромбопагом у дозі 25 мг 1 раз на добу. Збільшити дозу препарату Револейд пацієнтам з печінковою недостатністю слід не раніше ніж через 3 тижні після початку терапії. У пацієнтів з хронічним ВГС та порушенням функцій печінки слід призначати препарат Револейд у дозі 25 мг 1 раз на добу. Вихідці зі Східної Азії У пацієнтів з ІТП східно-азіатського походження та їхніх нащадків (наприклад, китайців, японців, мешканців Тайваню, корейців та тайців) рекомендується призначати препарат у зниженій початковій дозі 25 мг 1 раз на добу. Пацієнтам з тромбоцитопенією та хронічним ВГС східно-азіатського походження слід розпочинати лікування елтромбопагом у дозі 25 мг 1 раз на добу. Необхідно продовжувати моніторинг вмісту тромбоцитів у пацієнтів. У пацієнтів з ІТП або ВГС східно-азіатського походження з порушенням функції печінки слід розпочинати лікування елтромбопагом з дози 25 мг 1 раз на добу.ПередозуванняУ ході клінічних досліджень зареєстровано один випадок передозування, коли пацієнт прийняв внутрішньо 500 мг елтромбопага. Симптоми: нерозповсюджений висип, минуща брадикардія, стомлюваність, підвищення активності трансаміназ. Ці зміни були оборотними. Можливе значне збільшення вмісту тромбоцитів, що може призвести до тромботичних та/або тромбоемболічних ускладнень. Лікування: слід розглянути питання прийому внутрішньо препаратів, що містять катіони металів, наприклад, кальцію, алюмінію або магнію, для зменшення всмоктування елтромболага. Слід ретельно контролювати вміст тромбоцитів. Лікування елтромбопагом відновлюють відповідно до рекомендацій щодо режиму дозування. Оскільки ниркова екскреція не є основним шляхом виведення елтромбопагу, який активно зв'язується з білками плазми крові, найімовірніше, гемодіаліз не є ефективним методом суттєвого прискорення виведення елтромбопагу з організму.Запобіжні заходи та особливі вказівкиЕфективність та безпека застосування елтромбопагу для лікування інших захворювань та станів, що супроводжуються тромбоцитопенією, включаючи тромбоцитопенію після хіміотерапії та мієлодиспластичні синдроми, в даний час не встановлені. Порушення функції печінки При застосуванні елтромбопагу можливе порушення лабораторних показників функції печінки. У клінічних дослідженнях відмічено підвищення активності АЛТ, ACT та концентрації непрямого білірубіну. Ці явища мали здебільшого легкий (1-2-го ступеня) і оборотний характер без клінічно значущих симптомів, які свідчили про порушення функції печінки. За даними 2 плацебо-контрольованих досліджень небажані явища у вигляді підвищення активності АЛТ були відзначені у 5.7% та 4% пацієнтів, які отримували лікування елтромбопагом та плацебо відповідно. У 2-х контрольованих клінічних дослідженнях за участю пацієнтів з тромбоцитопенією та ВГС були зареєстровані випадки ≥3-кратного збільшення значення верхньої межі норми (ВГН) АЛТ або АСТ у 34% та 38% при прийомі у групі елтромбопагу та у групі плацебо відповідно. Призначення елтромбопагу у комбінації з пегінтерфероном/рибавірином було опосередковано пов'язане з гіпербілірубінемією. Були зареєстровані випадки ≥1.5-кратного збільшення загального білірубіну вище значення ВГН у 76% та 50% при прийомі у групі елтромбопагу та у групі плацебо відповідно. Активність АЛТ, ACT та концентрацію білірубіну у сироватці необхідно оцінити до початку лікування елтромбопагом, потім контролювати кожні 2 тижні під час титрування дози, а також щомісяця після призначення стабільної дози. Повторне дослідження після виявлення порушень багатофункціональних тестів печінки проводять протягом 3-5 днів. Якщо сироваткова концентрація загального білірубіну збільшена, слід визначити концентрації окремих фракцій. У разі підтвердження відхилення моніторинг продовжують до моменту стабілізації показників або повернення показників до початкового рівня. Лікування елтромбопагом припиняють у разі збільшення активності АЛТ при ≥3-кратному підвищенні значення ВГН у пацієнтів з нормальною функцією печінки або ≥3-кратному збільшенні щодо вихідного рівня у пацієнтів з підвищеною активністю АЛТ до початку лікування та наступних ознак: прогресування відхилення, або збереження відхилення ≥4 тижнів, або його поєднання з підвищенням концентрації прямого білірубіну, або його поєднання із клінічними симптомами ураження печінки або ознаками декомпенсації функції печінки. У пацієнтів з ІТП та захворюваннями печінки елтромбопаг слід призначати з обережністю. Необхідно використовувати мінімальну початкову дозу елтромбопагу при призначенні пацієнтам із печінковою недостатністю. Декомпенсація функції печінки (застосування з інтерферонами) У пацієнтів з хронічним ВГС та цирозом печінки при лікуванні інтерферонами альфа може існувати ризик декомпенсації функції печінки, у деяких випадках із летальним кінцем. У двох контрольованих клінічних дослідженнях за участю пацієнтів з тромбоцитопенією та ВГС, у яких елтромбопаг використовували у міру необхідності для досягнення цільової кількості тромбоцитів, необхідної для проведення противірусної терапії, про результати безпеки, що свідчать про декомпенсацію функції печінки, частіше повідомляли у групі елтромб %), ніж у групі плацебо (7%). У пацієнтів з низьким рівнем альбуміну (<3.5 г/дл) або балом ≥10 за шкалою MELD (модель кінцевої стадії захворювання печінки) на початковому рівні був більш високий ризик декомпенсації функції печінки.Пацієнтів з такими характеристиками слід ретельно спостерігати за ознаками та симптомами декомпенсації печінкової недостатності. Для отримання інформації про критерії скасування використовується інструкція із застосування відповідних препаратів інтерферону. Прийом препарату Револейд слід припинити, якщо противірусну терапію відмінили через декомпенсацію печінкової недостатності. Тромботичні та/або тромбоемболічні ускладнення Зміст тромбоцитів вище за норму представляє теоретичний ризик тромботичних та/або тромбоемболічних ускладнень. У клінічних дослідженнях елтромбопагу у пацієнтів з ІТП тромбоемболічні ускладнення спостерігалися при низькому та нормальному вмісті тромбоцитів. Пацієнтам з відомими факторами ризику тромботичних та/або тромбоемболічних ускладнень (таких як мутація V фактора Лейдену, дефіциту антитромбіну III, антифосфоліпідного синдрому та ін.) потрібен особливий контроль при призначенні елтромбопагу. Слід ретельно контролювати вміст тромбоцитів та розглянути питання про зниження дози або скасування елтромбопагу, якщо вміст тромбоцитів перевищує цільові значення. При дослідженнях ІТП у 17 із 446 пацієнтів (3.8%) було відмічено 21 тромботичний та/або тромбоемболічний епізод. Тромбоемболії включали емболію, в т.ч. легеневу емболію, тромбоз глибоких вен, транзиторні ішемічні атаки, інфаркт міокарда, ішемічний інсульт та запідозрений пролонгований оборотний ішемічний неврологічний дефіцит. У двох контрольованих дослідженнях за участю пацієнтів з тромбоцитопенією та ВГС, які отримували терапію інтерфероном, у 31 з 955 пацієнтів (3%), які отримували елтромбопаг, і у 5 з 484 пацієнтів (1%), які отримували плацебо відзначалися тромботичні та/або тро. Тромбоз ворітної вени був найбільш поширеним із тромботичних та/або тромбоемболічних ускладнень в обох групах (у 1% пацієнтів, які отримували елтромбопаг та 1% пацієнтів, які отримували плацебо). Тимчасового зв'язку між початком лікування та розвитком тромботичних та/або тромбоемболічних ускладнень не спостерігалося. Більшість випадків тромботичних та/або тромбоемболічних ускладнень не призвело до припинення противірусної терапії. У контрольованому дослідженні за участю пацієнтів з тромбоцитопенією та хронічними захворюваннями печінки (n=288), що перенесли елективні інвазивні втручання, ризик тромбозу в системі ворітної вени був підвищений у пацієнтів, які отримували елтромбопаг у дозі 75 мг 1 раз на добу. Було відмічено 6 епізодів тромбоемболії (усі – у системі комірної вени) у групі пацієнтів, які отримували елтромбопаг, та 2 – у групі плацебо (перший – у системі комірної вени, другий – інфаркт міокарда). Препарат Револейд не слід застосовувати для лікування тромбоцитопенії у пацієнтів з хронічним захворюванням печінки в рамках підготовки до інвазивних процедур. Кровотеча після припинення лікування елтромбопагом Після припинення лікування елтромбопагом у більшості пацієнтів вміст тромбоцитів протягом 2 тижнів повертається до вихідного значення, що підвищує ризик розвитку кровотечі, а в деяких випадках може спричинити кровотечу. Зміст тромбоцитів слід щотижня контролювати протягом 4 тижнів після відміни елтромбопагу. Утворення ретикуліна в кістковому мозку та ризик фіброзу кісткового мозку Агоністи рецептора тромбопоетину, включаючи елтромбопаг, можуть підвищувати ризик утворення або розростання ретикулінових волокон у кістковому мозку. Перед початком лікування елтромбопагом слід оцінити мазки периферичної крові визначення вихідного рівня морфологічних змін клітин. Після досягнення стабільної дози елтромбопагу щомісяця виконують загальний клінічний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули. При виявленні незрілих чи диспластичних клітин слід провести дослідження мазка периферичної крові щодо появи нових, або посилення існуючих морфологічних змін (наприклад, появи краплевидних і ядерних еритроцитів, незрілих лейкоцитів), або виявлення цитопенії. При появі у пацієнта нових,або посилення існуючих морфологічних відхилень або цитопенії слід припинити лікування елтромбопагом і розглянути питання біопсії кісткового мозку, включаючи забарвлення мазка з метою виявлення фіброзу. Злоякісні новоутворення та прогресування злоякісних новоутворень Існує теоретична можливість, що агоністи рецептора тромбопоэтина здатні стимулювати прогресування існуючих гематологічних новоутворень, наприклад, мієлодиспластичного синдрому. У ході клінічних досліджень не було показано відмінностей у частоті злоякісних новоутворень або злоякісних новоутворень крові між пацієнтами, які отримували плацебо, та пацієнтами, які отримували елтромбопаг. Катаракта У токсикологічних дослідженнях елтромбопага у гризунів виявляли катаракту. Клінічне значення цих даних невідоме. Рекомендується плановий контроль пацієнтів щодо розвитку катаракти. У контрольованих дослідженнях за участю пацієнтів з тромбоцитопенією та ВГС, які отримували лікування на основі інтерферонів (n=1439), повідомляли про прогресування катаракти, яка існувала початково, або про появу катаракти у 8% у групі елтромбопагу та 5% у групі плацебо. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Дослідження щодо впливу елтромбопагу на здатність до керування автотранспортом або роботи з механізмами не проводились. На підставі фармакологічних властивостей елтромбопагу негативний вплив на такі види діяльності не очікується. Однак при оцінці здатності пацієнта виконувати дії, що потребують швидкості мислення, рухових та пізнавальних навичок, слід враховувати клінічний стан пацієнта та профіль небажаних ефектів елтромбопагу.Умови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему