Заболевания крови Санофи

Склад, форма випуску та упаковкаРозчин – 1 шприц: активна речовина: еноксапарин натрію 40 мг*; розчинник: вода для ін'єкцій до 0,4 мл; * - маса розрахована на підставі вмісту еноксапарину натрію (теоретична активність 100 анти-Ха МО/мг). 1 вид упаковки По 0,2 мл або 0,4 мл, або 0,6 мл, або 0,8 мл, або 1,0 мл розчину препарату скляний шприц (тип I) відповідно. По 2 шприци в блістер. По 1 або 5 блістерів разом із інструкцією із застосування в картонну пачку. 2 вид упаковки По 0,2 мл або 0,4 мл, або 0,6 мл, або 0,8 мл, або 1,0 мл розчину препарату у скляний шприц (тип 1) із захисною системою голки відповідно. По 2 шприци в блістер. По 1 або 5 блістерів разом із інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиПрозорий, від безбарвного до блідо-жовтого кольору розчин.ХарактеристикаЕноксапарин натрію - низькомолекулярний гепарин із середньою молекулярною масою близько 4500 дальтон (Так): менше 2000 Так - 68 %, більше 8000 Так -Фармакотерапевтична групаАнтикоагулянтний засіб прямої дії.ФармакокінетикаБіодоступність та абсорбція Абсолютна біодоступність еноксапарину натрію при підшкірному (п/к) введенні, що оцінюється на підставі анти-Ха активності, близька до 100%. Середня максимальна анти-Ха активність у плазмі крові відзначається через 3-5 годин після підшкірного введення і досягає приблизно 0,2, 0,4, 1,0 та 1,3 анти-Ха МО/мл після одноразового підшкірного введення препарату в дозі 20 мг, 40 мг, 1 мг/кг та 1,5 мг/кг. Внутрішньовенне болюсне введення препарату в дозі 30 мг, що супроводжується негайним підшкірним введенням препарату в дозі 1 мг/кг кожні 12 год, забезпечує початкову максимальну анти-Ха активність на рівні 1,16 МО/мл (n=16), середня експозиція препарату становить приблизно 88% від рівноважного стану, що досягається другого дня терапії. Фармакокінетика еноксапарину натрію у зазначених режимах дозування має лінійний характер. Варіабельність усередині та між групами пацієнтів низька. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію один раз на добу та підшкірного введення еноксапарину натрію в дозі 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу у здорових добровольців рівноважна концентрація досягається до 2 дня, причому площа під фармакокінетичною кривою в середньому на 15 % вище, ніж після одноразового введення. Після повторних підшкірних введень еноксапарину натрію в добовій дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу рівноважна концентрація досягається через 3-4 дні, причому площа під фармакокінетичною кривою (AUC) в середньому на 65 % вище, ніж після одноразового введення, та середні значення максимальних концентрацій становлять відповідно 1,2 МО/мл та 0,52 МО/мл. Анти-Ха активність у плазмі крові приблизно в 10 разів нижча, ніж анти-Ха активність. Середня максимальна анти-Ха активність спостерігається приблизно через 3-4 години після підшкірного введення і досягає 0,13 МО/мл і 0,19 МО/мл після повторного введення 1 мг/кг маси тіла при дворазовому введенні та 1,5 мг/кг. маси тіла при одноразовому введенні відповідно. Розподіл Об'єм розподілу анти-Ха активності еноксапарину натрію становить приблизно 4,3 л і наближається до об'єму циркулюючої крові. Виведення Еноксапарин натрію є препаратом із низьким кліренсом. Після внутрішньовенного введення протягом 6 годин у дозі 1,5 мг/кг маси тіла середнє значення кліренсу анти-Ха у плазмі становить 0,74 л/год. Виведення препарату носить монофазний характер з періодами напіввиведення (Т1/2) близько 5 годин (після одноразового підшкірного введення) та близько 7 годин (після багаторазового введення препарату). Еноксапарин натрію в основному метаболізується в печінці шляхом десульфатування та/або деполімеризації з утворенням низькомолекулярних речовин з дуже низькою біологічною активністю. Виведення через нирки активних фрагментів препарату становить приблизно 10% від введеної дози, та загальна екскреція активних та неактивних фрагментів становить приблизно 40% від введеної дози. Особливі групи пацієнтів Пацієнти похилого віку (старше 75 років): фармакокінетичний профіль еноксапарину натрію не відрізняється у пацієнтів похилого віку та молодших пацієнтів при нормальній функції нирок. Однак унаслідок зниження функції нирок з віком може спостерігатися уповільнення виведення еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку. Порушення функції печінки: у дослідженні за участю пацієнтів з пізніми стадіями цирозу печінки, які отримували еноксапарин натрію в дозі 4000 ME (40 мг) один раз на добу, зниження максимальної анти-Ха активності було пов'язане зі збільшенням тяжкості порушення функції печінки (з оцінкою за шкалою Чайлд-Пью). Це зниження було зумовлено зниженням рівня AT-III, вторинним стосовно зниження синтезу АТ-III у пацієнтів з порушенням функції печінки. Порушення функції нирок: відмічено зменшення кліренсу еноксапарину натрію у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію один раз на добу відбувається збільшення активності анти-Ха, представленої площею під фармакокінетичною кривою (AUC) у пацієнтів з порушеннями функції нирок легкої (кліренс креатиніну (КК) ≥50 і Гемодіаліз: фармакокінетика еноксапарину натрію порівнянна з показниками в контрольній популяції після одноразових внутрішньовенних введень доз 25 ME, 50 ME або 100 МО/кг (0,25, 0.50 або 1,0 мг/кг), проте AUC була вдвічі , ніж у контрольній популяції. Маса тіла: після повторних підшкірних введень у дозуванні 1,5 мг/кг один раз на добу середня AUC анти-Ха активності в стані рівноваги незначно вища у пацієнтів із надмірною масою тіла (ІМТ 30-48 кг/м2) порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла, тоді як максимальна анти-Ха активність плазми крові не збільшується. У пацієнтів із надмірною масою тіла при підшкірному введенні препарату кліренс дещо менший. Якщо не робити поправку дози з урахуванням маси тіла пацієнта, то після одноразового підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію анти-Ха активність буде на 52 % вище у жінок з масою тіла менше 45 кг і на 27 % вище у чоловіків з масою тіла менше 57 кг порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла.ФармакодинамікаВ очищеній системі in vitro еноксапарин натрію має високу анти-Ха активність (приблизно 100 МО/мл) та низьку анти-Ха або антитромбінову активність (приблизно 28 МО/мл). Ця антикоагулянтна активність діє через антитромбін III (АТ-III), забезпечуючи антикоагулянтну активність у людей. Крім анти-Ха/IIа активності також виявлено додаткові антикоагулянтні та протизапальні властивості еноксапарину натрію як у здорових людей та пацієнтів, так і на моделях тварин. Це включає АТ-III-залежне інгібування інших факторів згортання, як фактор Vila, активацію вивільнення інгібітору шляху тканинного фактора (ПТФ), а також зниження вивільнення фактора Віллебранду з ендотелію судин у кровотік. Ці фактори забезпечують антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію загалом. При застосуванні його у профілактичних дозах він незначно змінює активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ), практично не впливає на агрегацію тромбоцитів та на ступінь зв'язування фібриногену з рецепторами тромбоцитів.ІнструкціяОсобливості введення препарату Попередньо заповнений одноразовий шприц готовий до застосування. Препарат не можна вводити внутрішньом'язово! Підшкірне введення Ін'єкції бажано проводити у положенні пацієнта "лежачи". При використанні попередньо заповнених шприців на 20 мг і 40 мг, щоб уникнути втрати препарату перед ін'єкцією, не треба видаляти бульбашки повітря зі шприца. Ін'єкції слід проводити по черзі у ліву або праву передньолатеральну або задньолатеральну поверхню живота. Голку необхідно ввести на всю довжину, вертикально (не збоку), у шкірну складку, зібрану та утримувану до завершення ін'єкції між великим та вказівним пальцями. Складку шкіри відпускають лише після завершення ін'єкції. Не слід масажувати місце ін'єкції після введення препарату. Внутрішньовенне болюсне введення Внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію повинно проводитись через венозний катетер. Еноксапарин натрію не повинен змішуватись або вводитися разом з іншими лікарськими препаратами. Для того, щоб уникнути присутності в інфузійній системі слідів інших лікарських препаратів та їх взаємодії з еноксапарином натрію, венозний катетер повинен промиватися достатньою кількістю 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину декстрози до та після внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину. Еноксапарин натрію може безпечно вводитися з 0.9% розчином натрію хлориду та 5% розчином декстрози. Для проведення болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію при лікуванні гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST зі скляних шприців 60 мг, 80 мг та 100 мг видаляють зайву кількість препарату для того, щоб у них залишалося лише 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг може безпосередньо вводитися внутрішньовенно. Для внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію через венозний катетер можуть використовуватися попередньо заповнені шприци для підшкірного введення препарату 60 мг, 80 мг і 100 мг. Рекомендується використовувати шприци 60 мг, так як це зменшує кількість препарату, що видаляється зі шприца. Шприци 20 мг не використовуються, тому що в них недостатньо препарату для болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію. Шприци 40 мг не використовуються, тому що на них відсутні поділки і тому неможливо точно відміряти кількість 30 мг. Для підвищення точності додаткового внутрішньовенного болюсного введення малих обсягів у венозний катетер під час проведення черезшкірних коронарних втручань рекомендується розвести препарат до концентрації 3 мг/мл. Розведення розчину рекомендується проводити безпосередньо перед введенням. Для одержання розчину еноксапарину натрію з концентрацією 3 мг/мл за допомогою попередньо заповненого шприца 60 мг рекомендується використовувати ємність з інфузійним розчином 50 мл (тобто з 0,9 % розчином натрію хлориду або 5 % розчином декстрози). З ємності з інфузійним розчином за допомогою звичайного шприца вилучається та видаляється 30 мл розчину. Еноксапарин натрію (вміст шприца для підшкірного введення 60 мг) вводиться в 20 мл інфузійного розчину, що залишилися в ємності. Вміст ємності з розведеним розчином еноксапарину натрію обережно перемішується. Для введення за допомогою шприца витягується необхідний обсяг розведеного розчину еноксапарину натрію, який розраховується за формулою: Об'єм розведеного розчину = Маса тіла пацієнта (кг) х 0,1 або за допомогою наведеної нижче таблиці. Об'єми, які повинні вводитися внутрішньовенно після розведення до концентрації 3 мг/мл Маса тіла пацієнта, кг Необхідна доза (0,3 мг/кг), мг Об'єм розчину, розведеного до концентрації 3 мг/мл, необхідний для введення. 45 13,5 4,5 50 15 5 55 16,5 5,5 60 18 6 65 19,5 6,5 70 21 7 75 22,5 7,5 80 24 8 85 25,5 8,5 90 27 9 95 28,5 9,5 100 30 10 105 31,5 10,5 110 33 11 115 34,5 11,5 120 36 12 125 37,5 12,5 130 39 13 135 40,5 13,5 140 42 14 145 43,5 14,5 150 45 15 Переключення між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами: Перемикання між еноксапарином натрію та антагоністами вітаміну до (авк). Для моніторування ефекту авк необхідне спостереження лікаря та проведення лабораторних досліджень [протромбіновий час, представлений як багато]. Оскільки для розвитку максимального ефекту авк потрібен час, терапія еноксапарином натрію повинна продовжуватися в постійній дозі так довго, як необхідно для підтримання значень багато (за даними двох послідовних визначень) в бажаному терапевтичному діапазоні залежно від показань. Для пацієнтів, які отримують авк, скасування авк та введення першої дози еноксапарину натрію повинні проводитися після того, як багато знизилося нижче за межу терапевтичного діапазону. Переключення між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами прямої дії (поак). Скасування еноксапарину натрію та призначення поак повинні проводитися за 0-2 години до моменту чергового запланованого введення еноксапарину натрію відповідно до інструкції щодо застосування пероральних антикоагулянтів. Для пацієнтів, які отримують поак, введення першої дози еноксапарину натрію та відміна пероральних антикоагулянтів прямої дії повинні проводитися в момент часу, що відповідає черговому запланованому застосуванню поак. Застосування при спинальній/епідуральній анестезії або люмбальній пункції. У разі застосування антикоагулянтної терапії під час проведення епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії або люмбальної пункції необхідне проведення неврологічного моніторування через ризик розвитку нейроаксіальних гематом. Застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах. Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум 12 годин після останньої ін'єкції профілактичної дози еноксапарину натрію. При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 12 год. інтервал до видалення катетера. У пацієнтів з кк ≥15 та Застосування еноксапарину натрію у терапевтичних дозах Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум 24 години після останньої ін'єкції терапевтичної дози еноксапарину натрію. При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 24 години інтервал до видалення катетера. У пацієнтів з кк ≥15 та Пацієнтам, які отримують еноксапарин натрію в дозах 0,75 мг/кг або 1 мг/кг маси тіла двічі на добу, не слід вводити другу дозу з метою збільшення інтервалу перед встановленням або заміною катетера. Так само слід розглянути питання про можливість відстрочення введення наступної дози препарату як мінімум на 4 години, виходячи з оцінки співвідношення користь/ризик (ризик розвитку тромбозу та кровотеч при проведенні процедури, з урахуванням наявності у пацієнтів факторів ризику). У ці часові точки все ще продовжує виявлятися анти-активність препарату, і відстрочки за часом не є гарантією того, що розвитку нейроаксіальної гематоми вдасться уникнути.Показання до застосуванняПрофілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику, особливо при ортопедичних та загальнохірургічних втручаннях, включаючи онкологічні. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, що знаходяться на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань, включаючи гостру серцеву недостатність та декомпенсацію хронічної серцевої недостатності (III або IV клас NYHA), дихальну недостатність, а також при тяжких інфекціях та ревматичних захворюваннях при підвищеному тромбоутворення. Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії, крім випадків тромбоемболії легеневої артерії, які потребують тромболітичної терапії або хірургічного втручання. Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу. Гострий коронарний синдром: Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST у поєднанні з пероральним прийомом ацетилсаліцилової кислоти. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів, які підлягають медикаментозному лікуванню або подальшому корконарному втручанню (ЧКВ).Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до еноксапарину натрію, гепарину або його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини. Активна клінічно значуща кровотеча, а також стани та захворювання, при яких є високий ризик розвитку кровотечі, включаючи нещодавно перенесений геморагічний інсульт, гостру виразку шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), наявність злоякісного новоутворення з високим ризиком кровотеч, нещодавно перенесені операції на головній та спинній мозку, офтальмологічні операції, відома чи передбачувана наявність варикозного розширених вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, судинні аневризми, судинні аномалії спинного та головного мозку. Спінальна або епідуральна анестезія або локо-регіональна анестезія, коли еноксапарин натрію застосовувався для лікування попередніх 24 год. Імуноопосередкована гепарин-індукована громбоцитопенія (в анамнезі) протягом 100 останніх днів або наявність у крові циркулюючих антитромбоцитарних антитіл. Дитячий вік до 18 років, оскільки ефективність та безпека у даної категорії пацієнтів не встановлені. Стани, у яких є потенційний ризик розвитку кровотечі: порушення гемостазу (в т.ч. гемофілія, тромбоцитопенія, гіпокоагуляція, хвороба Віллебранда та ін), важкий васкуліт; виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки або інші ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту в анамнезі; нещодавно перенесений ішемічний інсульт; неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія; діабетична або геморагічна ретинопатія; тяжкий цукровий діабет; нещодавно перенесена чи передбачувана неврологічна чи офтальмологічна операція; проведення спинальної або епідуральної анестезії (потенційна небезпека розвитку гематоми); спинномозкова пункція (нещодавно перенесена); недавні пологи; ендокардит бактеріальний (гострий або підгострий); перикардит або перикардіальний випіт; ниркова та/або печінкова недостатність; внутрішньоматкова контрацепція (ВМК); тяжка травма (особливо центральної нервової системи); відкриті рани на великих поверхнях; одночасний прийом препаратів, що впливають на систему гемостазу; гепарин-індукована тромбоцитопенія без циркулюючих антитіл в анамнезі (понад 100 днів). У компанії відсутні дані щодо клінічного застосування препарату Клексан при таких захворюваннях: активний туберкульоз, променева терапія (нещодавно перенесена).Вагітність та лактаціяВагітність Відомостей, що еноксапарин натрію проникає через плацентарний бар'єр під час вагітності, немає. Так як відсутні адекватні та добре контрольовані дослідження за участю вагітних жінок, а дослідження на тваринах не завжди прогнозують реакцію на введення еноксапарину натрію під час вагітності у людини, застосовувати його під час вагітності слід лише у виняткових випадках, коли є нагальна необхідність його застосування, встановлена лікарем. Рекомендується проведення контролю за станом пацієнток щодо появи ознак кровотечі або надмірної антикоагуляції, пацієнтки повинні бути попереджені про ризик виникнення кровотеч. Немає даних про підвищений ризик розвитку кровотеч, тромбоцитопенії або остеопорозу у вагітних жінок, за винятком випадків, відмічених у пацієнток із штучними клапанами серця. При плануванні епідуральної анестезії рекомендується перед її проведенням відмінити еноксапарин натрію. Період грудного вигодовування Невідомо, чи екскретується незмінений еноксапарин натрію у грудне молоко. Всмоктування еноксапарину натрію в шлунково-кишковому тракті у новонародженого малоймовірне. Препарат Клексан може застосовуватись у період грудного вигодовування.Побічна діяВивчення побічних ефектів еноксапарину натрію проводилося більш ніж у 15000 пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, з них у 1776 пацієнтів - при профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях: у 1169 пацієнтів постільний режим внаслідок гострих терапевтичних захворювань; у 559 пацієнтів – при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії; у 1578 пацієнтів – при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q; у 10176 пацієнтів – при лікуванні інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Режим введення еноксапарину натрію відрізнявся залежно від показань. При профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях або у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, вводилося 40 мг підшкірно один раз на добу. При лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї пацієнти отримували еноксапарин натрію з розрахунку 1 мг/кг маси тіла підшкірно кожні 12 годин або 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. При лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q доза еноксапарину натрію становила 1 мг/кг маси тіла підшкірно кожні 12 год, а у разі інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST проводилося внутрішньовенне болюсне введення 30 мг з подальшим в кожні 12 год.Частота виникнення небажаних реакцій визначалася відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100 та Порушення з боку судин: Кровотечі У клінічних дослідженнях кровотечі були найпоширенішими небажаними реакціями. До них належали великі кровотечі, що спостерігалися у 4,2% пацієнтів (кровотеча вважалася великою, якщо вона супроводжувалася зниженням вмісту гемоглобіну на 2 г/л і більше, вимагало переливання 2 або більше доз компонентів крові, а також якщо воно було заочеревинним або внутрішньочерепним. ). Деякі з цих випадків були летальними. Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при застосуванні еноксапарину натрію можливе виникнення кровотечі, особливо за наявності факторів ризику, що сприяють розвитку кровотечі, при проведенні інвазивних процедур або застосуванні препаратів, що порушують гемостаз. При описі кровотеч нижче знак "*" означає вказівку на такі види кровотеч: гематома, екхімози (крім ін'єкції), ранові гематоми, гематурія, носові кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі. Дуже часто: кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. Часто: кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q та інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Нечасто: заочеревинні кровотечі та внутрішньочерепні крововиливи у пацієнтів при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. а також при лікуванні інфаркту міокарда із підйомом сегмента ST. Рідко: заочеревинні кровотечі при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q. Тромбоцитопенія та тромбоцитоз Часто: тромбоцитоз (кількість тромбоцитів у периферичній крові більше 400x109/л) при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. Часто: тромбоцитоз при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда із підйомом сегмента ST. Тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. а також при гострому інфаркті міокарда із підйомом сегмента ST. Нечасто: тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q. Дуже рідко: аутоімунна тромбоцитопенія при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST. Інші клінічно значущі небажані реакції незалежно від показань Небажані реакції, представлені нижче, згруповані за системно-органними класами, дано із зазначенням визначеної вище частоти їх виникнення та в порядку зменшення їх тяжкості. Порушення з боку крові та лімфатичної системи: - Часто: кровотеча, тромбоцитопенія, тромбоцитоз; Рідко: випадки розвитку аутоімунної тромбоцитопенії з тромбозом; у деяких випадках тромбоз ускладнювався розвитком інфаркту органів або ішемії кінцівок. Порушення з боку імунної системи: Найчастіше: алергічні реакції. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: Дуже часто: підвищення активності "печінкових" ферментів, головним чином підвищення активності трансаміназ, що більш ніж утричі перевищує верхню межу норми. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин - Часто: кропив'янка, свербіж шкіри, еритема; Нечасто: бульозний дерматит. Загальні розлади та порушення у місці введення: Часто: гематома у місці ін'єкції, біль у місці ін'єкції, набряк у місці ін'єкції, кровотеча, реакції підвищеної чутливості, запалення, утворення ущільнень у місці ін'єкції. Нечасто: подразнення у місці ін'єкції, некроз шкіри у місці ін'єкції. Дані, отримані після виходу препарату ринку Наступні небажані реакції спостерігалися при постмаркетинговому застосуванні препарату Клексан. Про ці побічні реакції були спонтанні повідомлення. Порушення з боку імунної системи: Рідко: анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи шок. Порушення з боку нервової системи: Часто: біль голови. Порушення з боку судин: Рідко: при застосуванні еноксапарину натрію на тлі спінальної/епідуральної анестезії або спінальної пункції спостерігалися випадки розвитку спінальної гематоми (або нейроаксіальної гематоми). Ці реакції призводили до розвитку неврологічних порушень різного ступеня тяжкості, включаючи стійкий або необоротний параліч. Порушення з боку крові або лімфатичної системи: - Часто: геморагічна анемія; Рідко: еозинофілія. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: Рідко: алопеція; у місці ін'єкції може розвинутися шкірний васкуліт, некроз шкіри, яким зазвичай передує поява пурпури або еритематозних папул (інфільтрованих та болючих). У цих випадках терапію препаратом Клексан слід припинити. Можливе утворення твердих запальних вузликів-інфільтратів у місці ін'єкцій препарату, які зникають через кілька днів і не є підставою для відміни препарату. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: - Нечасто: гепатоцелюлярне ураження печінки; Рідко: холестатична поразка печінки. Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: Рідко: остеопороз при тривалій терапії (понад три місяці). Лабораторні та інструментальні дані - Рідко: гіперкаліємія.Взаємодія з лікарськими засобамиПрепарат Клексан не можна змішувати з іншими препаратами! Нерекомендовані комбінації Препарати, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, ацетилсаліцилова кислота в дозах, що мають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), включаючи кеторолак, інші тромболітики (алтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, трептокіназа, натрію. При необхідності одночасного застосування з еноксапарином натрію слід дотримуватися обережності та проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників. Комбінації, що вимагають дотримання обережності Інші лікарські препарати, що впливають на гемостаз, такі як: інгібітори агрегації тромбоцитів, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в дозах, що мають антиагрегантну дію (кардіопротекція), клопідогрел, тиклопідин та антагоністи глікопротеїнових ПЬ/Ша рецепторів, показані при гострому коронарному синдромі, внаслідок підвищеного ризику; декстран із молекулярною масою 40 кДа; системні глюкокортикостероїди. Лікарські препарати, що підвищують вміст калію При одночасному застосуванні з лікарськими препаратами, що підвищують вміст калію в сироватці, слід проводити клінічний та лабораторний контроль.Спосіб застосування та дозиПідшкірно, за винятком особливих випадків (див. нижче підрозділи "Лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання" та "Профілактика тромбоутворення в системі екстракорпорального кровообігу при проведенні гемодіалізу"). Профілактика венозних тромбозів та емболії при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику Пацієнтам з помірним ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, абдомінальні операції) рекомендована доза препарату Клексан становить 20 мг один раз на добу підшкірно. Першу ін'єкцію слід зробити за 2 години до хірургічного втручання. Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, при ортопедичних операціях, хірургічних операціях в онкології, пацієнтам з додатковими факторами ризику, не пов'язаними з операцією, такими як вроджена або набута тромбофілія, злоякісне новоутворення, постільний режим понад три доби, тромбоз в анамнезі, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, вагітність) препарат рекомендується у дозі 40 мг один раз на добу підшкірно, із введенням першої дози за 12 годин до хірургічного втручання. За необхідності більш ранньої передопераційної профілактики (наприклад, у пацієнтів з високим ризиком розвитку тромбозів та тромбоемболій, що очікують відстрочену ортопедичну операцію) остання ін'єкція повинна бути зроблена за 12 годин до операції та через 12 годин після операції. Тривалість лікування препаратом Клексан у середньому становить 7-10 днів. При необхідності терапію можна продовжувати доти, доки зберігається ризик розвитку тромбозу та емболії, і доти, доки пацієнт не перейде на амбулаторний режим. При великих ортопедичних операціях може бути доцільним після початкової терапії продовження лікування шляхом введення препарату Клексан у дозі 40 мг один раз на добу протягом п'яти тижнів. Для пацієнтів з високим ризиком венозних тромбоемболій, які перенесли хірургічне втручання, абдомінальну та тазову хірургію через онкологічне захворювання, може бути доцільним збільшення тривалості введення препарату Клексан у дозі 40 мг один раз на добу протягом чотирьох тижнів. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок гострих терапевтичних захворювань Рекомендована доза препарату Клексан становить 40 мг один раз на добу, підшкірно, протягом 6-14 днів. Терапію слід продовжувати до переходу пацієнта на амбулаторний режим (максимально протягом 14 днів). Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії Препарат вводиться підшкірно із розрахунку 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу або 1 мг/кг маси тіла двічі на добу. Режим дозування повинен вибиратися лікарем на основі оцінки ризику розвитку тромбоемболії та ризику розвитку кровотеч. У пацієнтів без тромбоемболічних ускладнень та з низьким ризиком розвитку венозної тромбоемболії препарат рекомендується вводити підшкірно із розрахунку 1.5 мг/кг маси тіла один раз на добу. У всіх інших пацієнтів, включаючи пацієнтів з ожирінням, симптоматичною тромбоемболією легеневих артерій, раком, повторною венозною тромбоемболією та проксимальним тромбозом (у здухвинній вені) препарат рекомендується застосовувати у дозі 1 мг/кг двічі на добу. Тривалість лікування загалом становить 10 днів. Слід відразу ж розпочати терапію непрямими антикоагулянтами, при цьому лікування препаратом Клексан® необхідно продовжувати до досягнення терапевтичного антикоагулянтного ефекту (значення МНО [Міжнародні Нормалізовані Відносини] повинні становити 2,0-3,0). Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу Рекомендована доза препарату Клексан становить у середньому 1 мг/кг маси тіла. При високому ризику розвитку кровотечі дозу слід зменшити до 0,5 мг/кг маси тіла при подвійному судинному доступі або до 0,75 мг/кг при одинарному судинному доступі. При гемодіалізі препарат Клексан® слід вводити до артеріальної ділянки шунту на початку сеансу гемодіалізу. Однієї дози, як правило, достатньо для чотиригодинного сеансу, однак при виявленні фібринових кілець при тривалому гемодіалізі можна додатково ввести препарат з розрахунку 0,5-1 мг/кг маси тіла. Дані щодо пацієнтів, які застосовують еноксапарин натрію для профілактики або лікування та під час сеансів гемодіалізу, відсутні. Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST Препарат Клексан® вводиться з розрахунку 1 мг/кг маси тіла кожні 12 годин підшкірно при одночасному застосуванні антитромбоцитарної терапії. Середня тривалість терапії становить щонайменше 2 дні і продовжується до стабілізації клінічного стану пацієнта. Зазвичай введення препарату продовжується від 2-х до 8-ми днів. Ацетилсаліцилова кислота рекомендується всім пацієнтам, які не мають протипоказань, з початковою дозою 150-300 мг внутрішньо з наступною підтримуючою дозою 75-325 мг один раз на добу. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання Лікування починають з одноразового внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію у дозі 30 мг. Відразу після нього підшкірно вводять еноксапарин натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла. Далі препарат застосовують підшкірно по 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год (максимально 100 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім - по 1 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто, при масі тіла більше 100 кг, разова доза не може перевищувати 100 мг). Якнайшвидше після виявлення гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST пацієнтам необхідно призначити одночасно ацетилсаліцилову кислоту і, якщо немає протипоказань, прийом ацетилсаліцилової кислоти (у дозах 75-325 мг) слід продовжувати щодня протягом не менше 30 днів. Рекомендована тривалість лікування препаратом Клексан становить 8 днів або до виписки пацієнта зі стаціонару (якщо період госпіталізації становить менше 8 днів). При комбінації з тромболітиками (фібрин-специфічними та фібрин-неспецифічними) еноксапарин натрію повинен вводитися в інтервалі від 15 хв до початку тромболітичної терапії та до 30 хв після неї. У пацієнтів віком 75 років і більше не застосовується початкове внутрішньовенне болюсне введення. Препарат вводять підшкірно в дозі 0,75 мг/кг кожні 12 год (максимально 75 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім - по 0,75 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто при масі тіла більше 100 кг, разова доза не може перевищувати 75 мг. У пацієнтів, яким проводиться черезшкірне коронарне втручання, у разі якщо остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію була проведена менш ніж за 8 годин до роздування введеного в місце звуження коронарної артерії балонного катетера, додаткового введення еноксапарину натрію не потрібно. Якщо ж остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію проводилася більш ніж за 8 годин до роздування балонного катетера, слід додаткове внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію в дозі 0,3 мг/кг. Режим дозування у спеціальних груп пацієнтів Діти віком до 18 років Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у дітей не встановлені. Пацієнти похилого віку (старше 75 років) За винятком лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента st для інших показань зниження доз еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку за відсутності порушень функції нирок не потрібно. Пацієнти з порушеннями функції нирок Тяжкі порушення функції нирок (кк ≥15 і Застосування еноксапарину натрію не рекомендується пацієнтам з термінальною стадією хронічної хвороби нирок. У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кк ≥15 та При застосуванні препарату у терапевтичних дозах рекомендується наступна корекція режиму дозування: Звичайний режим дозування 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу; при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. Звичайний режим дозування 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента st у пацієнтів віком до 75 років: Звичайний режим дозування - одноразово внутрішньовенне болюсне введення 30 мг плюс 1 мг/кг маси тіла підшкірно; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу (максимально 100 мг для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій); при тяжкій нирковій недостатності одноразово внутрішньовенне болюсне введення 30 мг плюс 1 мг/кг маси тіла підшкірно; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг маси тіла один раз на добу (максимально 100 мг лише для першої підшкірної ін'єкції). Звичайний режим дозування - 0,75 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу без початкового внутрішньовенного болюсного введення (максимально 75 мг для кожної з двох перших підшкірних ін'єкцій). ); при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу без початкового внутрішньовенного болюсного введення (максимально 100 мг лише для першої підшкірної ін'єкції). При застосуванні препарату з профілактичною метою рекомендується корекція режиму дозування Звичайний режим дозування 40 мг підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 20 мг підшкірно один раз на добу. Звичайний режим дозування 20 мг підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 20 мг підшкірно один раз на добу. Рекомендована корекція режиму дозування не застосовується при гемодіалізі. Порушення функції нирок легкої (кк ≥50 та Корекція дози не потрібна, проте пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом лікаря. Пацієнти з порушеннями функції печінки У зв'язку з відсутністю клінічних досліджень препарат Клексан слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з порушеннями функції печінки.Інструкція для пацієнтаІнструкція з самостійного виконання ін'єкції препарату клексан® (попередньо заповнений шприц із захисною системою голки) Вимийте руки і ділянку шкіри (місце для ін'єкції), в яку ви будете вводити препарат водою з милом. висушіть їх. Прийміть зручне положення "сидячи" або "лежачи" та розслабтеся. переконайтеся, що ви добре бачите місце, в яке маєте намір вводити препарат. оптимально використовувати крісло для відпочинку, шезлонг чи ліжко, обкладене подушками для опори. Виберіть місце для ін'єкції в правій або лівій частині живота. це місце має знаходитись на відстані як мінімум 5 сантиметрів від пупка у напрямку до боків. не виконуйте самостійну ін'єкцію на відстані 5 сантиметрів від пупка або навколо рубців або синців. чергуйте місця ін'єкцій у правій та лівій частинах живота залежно від того, куди ви вводили препарат у попередній раз. Протріть місце для ін'єкції тампоном, змоченим спиртом. Обережно зніміть ковпачок із голки шприца із препаратом клексан®. відкладіть ковпачок. шприц попередньо заповнений та готовий до використання. не натискайте на поршень для витіснення бульбашок повітря до введення голки у місце ін'єкції. це може призвести до втрати препарату. після видалення ковпачка не допускайте дотику голки до будь-яких предметів. це необхідно для збереження стерильності голки. Утримуйте шприц у руці, якою ви пишете, так, як ви тримаєте олівець, а іншою рукою обережно стисніть протерте спиртом місце для введення препарату між великим та вказівним пальцями так, щоб утворити складку шкіри. утримуйте шкірну складку весь час, доки ви вводите препарат. Утримуйте шприц таким чином, щоб голка була спрямована донизу (вертикально під кутом 90°). введіть голку на її довжину в шкірну складку. Натисніть пальцем на поршень. це забезпечить введення препарату у підшкірну жирову тканину живота. утримуйте шкірну складку весь час, доки ви вводите препарат. Витягніть голку, потягнувши її назад без відхилення від осі. захисний механізм автоматично закриє голку. тепер можна припинити утримання шкірної складки. система безпеки, що забезпечує запуск захисного механізму, активується тільки після введення всього вмісту шприца шляхом натискання поршня протягом усього його ходу. З метою запобігання утворенню синця не розтирайте місце ін'єкції після введення препарату. Помістіть використаний шприц із захисним механізмом у контейнер для гострих предметів. щільно закрийте контейнер кришкою та зберігайте його у недоступному для дітей місці. При застосуванні препарату суворо дотримуйтесь рекомендацій, наведених у даній інструкції, а також вказівок лікаря чи провізора. У разі виникнення запитань зверніться до лікаря або провізору.ПередозуванняПри підшкірному застосуванні може призвести до геморагічних ускладнень. При прийомі навіть великих доз всмоктування препарату малоймовірне. Антикоагулянтні ефекти можна переважно нейтралізувати шляхом повільного внутрішньовенного введення протаміну сульфату, доза якого залежить від дози введеного препарату. Один мг (1 мг) протаміну сульфату нейтралізує антикоагулянтний ефект одного мг (1 мг) препарату Клексан® (див. інформацію про застосування препаратів протаміну сульфату), якщо еноксапарин натрію вводився не більше ніж за 8 годин до введення протаміну. 0,5 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 1 мг препарату, якщо з моменту введення останнього пройшло більше 8 годин або за необхідності введення другої дози протаміну. Якщо після введення еноксапарину натрію пройшло 12 год і більше, введення протаміну не потрібно. Однак навіть при введенні великих доз протаміну сульфату, анти-Ха активність препарату Клексан повністю не нейтралізується (максимально на 60%).Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗагальні Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними, так як вони різняться по процесу виробництва, молекулярної маси, специфічної анти-Ха активності, одиницям дозування та режиму дозування, з чим пов'язані відмінності в їх фармакокінетиці та біологічній активності (антитромбінова активність та взаємодія з тромбоцитами). Тому потрібно суворо виконувати рекомендації щодо застосування кожного препарату, що належить до класу низькомолекулярних гепаринів. Кровотеча Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при введенні препарату Клексан можливий розвиток кровотеч будь-якої локалізації. При розвитку кровотечі необхідно знайти джерело і призначити відповідне лікування. Еноксапарин натрію, як і інші антикоагулянти, слід застосовувати з обережністю при станах з підвищеним ризиком кровотечі, таких як: порушення гемостазу; виразкова хвороба в анамнезі; нещодавно перенесений ішемічний інсульт; тяжка артеріальна гіпертензія; діабетична ретинопатія; нейрохірургічне чи офтальмологічне оперативне втручання; одночасне застосування препаратів, що впливають на гемостаз. Кровотечі у пацієнтів похилого віку При застосуванні еноксапарину натрію у профілактичних дозах у пацієнтів похилого віку не відмічено збільшення ризику кровотеч. При застосуванні препарату в терапевтичних дозах у пацієнтів похилого віку (особливо у віці 80 років та старших) існує підвищений ризик розвитку кровотеч. Рекомендується проведення ретельного нагляду за станом таких пацієнтів. Одночасне застосування інших препаратів, що впливають на гемостаз Застосування препаратів, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, у тому числі ацетилсаліцилова кислота в дозах, що надають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні засоби, включаючи кеторолак, інші тромболітики (алтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, тенектеплаза, доза). , крім випадків, коли їх застосування є необхідним. Якщо показано їх одночасне застосування з еноксапарином натрію, слід проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників. Ниркова недостатність У пацієнтів з порушенням функції нирок існує підвищений ризик розвитку кровотечі через збільшення системної експозиції еноксапарину натрію. У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (КК ≥15 та Низька маса тіла Відзначалося збільшення експозиції еноксапарину натрію при його профілактичному застосуванні у жінок з масою тіла менше 45 кг та у чоловіків з масою тіла менше 57 кг, що може призводити до підвищеного ризику розвитку кровотеч. Рекомендується проведення ретельного контролю за станом таких пацієнтів. Пацієнти з ожирінням Пацієнти з ожирінням мають підвищений ризик розвитку тромбозів та емболій. Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах у пацієнтів з ожирінням (ІМТ понад 30 кг/м2) до кінця не визначена та немає загальної думки щодо корекції дози. Рекомендується проведення контролю за станом пацієнтів на предмет розвитку симптомів та ознак тромбозів та емболій. Контроль кількості тромбоцитів у периферичній крові Ризик розвитку антитіло-опосередкованої гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) існує і при застосуванні низькомолекулярних гепаринів, при цьому цей ризик вищий у пацієнтів, які перенесли операції на серці, та пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Якщо розвивається тромбоцитопенія, її зазвичай виявляють між 5-м і 21-м днями після початку терапії еноксапарином натрію. У зв'язку з цим рекомендується регулярно контролювати кількість тромбоцитів у периферичній крові до початку лікування еноксапарином натрію та під час його застосування. Слід визначати кількість тромбоцитів у крові за наявності симптомів, що вказують на ГІТ (новий епізод артеріальних та/або венозних тромбоемболічних ускладнень, хворобливе ураження шкіри на місці ін'єкції, алергічна або анафілактична реакція при лікуванні).При виникненні зазначених симптомів слід поінформувати лікаря. За наявності підтвердженого значного зниження кількості тромбоцитів (на 30-50% порівняно з вихідним показником) необхідно негайно відмінити еноксапарин натрію та перевести пацієнта на іншу антикоагулянтну терапію без застосування гепаринів. Спінальна/епідуральна анестезія Описано випадки виникнення нейроаксіальних гематом при застосуванні еноксапарину натрію при одночасному проведенні спінальної/епідуральної анестезії з розвитком тривалого або необоротного паралічу. Ризик цих явищ знижується при застосуванні препарату в дозі 40 мг або нижче. Ризик підвищується при застосуванні більш високих доз еноксапарину натрію, а також при використанні постійних катетерів після операції, або при одночасному застосуванні додаткових препаратів, що впливають на гемостаз, таких як нестероїдні протизапальні засоби. Ризик також підвищується при травматично проведеній або повторній спинномозковій пункції або у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на перенесені операції у ділянці хребта або деформацію хребта. Для зниження можливого ризику кровотечі, пов'язаного із застосуванням еноксапарину натрію та проведенням епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії, необхідно враховувати фармакокінетичний профіль препарату. Встановлення або видалення катетера краще проводити при низькому антикоагулянтному ефекті еноксапарину натрію, однак точний час для досягнення достатнього зниження антикоагулянтного ефекту у різних пацієнтів невідомий. Слід додатково враховувати, що у пацієнтів із КК 15-30 мл/хв виведення еноксапарину натрію сповільнюється. Якщо за призначенням лікаря застосовується антикоагулянтна терапія під час епідуральної/спінальної анестезії або люмбальної пункції, необхідно постійне спостереження за пацієнтом для виявлення будь-яких неврологічних симптомів, таких як болі в спині, порушення сенсорних і моторних функцій (оніміння або слабкість у нижніх кінцівках), порушення функції кишечника та/або сечового міхура. Пацієнта необхідно проінструктувати про необхідність негайного інформування лікаря у разі виникнення вищеописаних симптомів. При підозрі на симптоми, характерні для гематоми спинного мозку, потрібні термінова діагностика та лікування, включаючи, за необхідності, декомпресію спинного мозку. Гепарин-індукована тромбоцитопенія Застосування еноксапарину натрію у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на наявність гепарин-індукованої тромбоцитопенії протягом останніх 100 днів або за наявності циркулюючих антитіл протипоказано (див. розділ "Протипоказання"). Антитіла, що циркулюють, можуть персистувати кілька років. Еноксапарин натрію слід застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів, які мають в анамнезі (понад 100 днів) гепарин-індуковану тромбоцитопенію без циркулюючих антитіл. Рішення про застосування еноксапарину натрію в даній ситуації має бути прийняте тільки після оцінки співвідношення користь/ризик та за відсутності безгепаринової (що не містить гепарин) альтернативної терапії. Черезшкірна коронарна ангіопластика З метою мінімізації ризику кровотечі, пов'язаного з інвазивною судинною інструментальною маніпуляцією при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, ці процедури слід проводити в інтервалах між введенням препарату. Це необхідно для досягнення гемостазу у місці введення катетера після проведення черезшкірного коронарного втручання. При використанні закриває пристрою інтродьюсер стегнової артерії може бути видалено негайно. При застосуванні мануальної (ручної) компресії інтродьюсер стегнової артерії слід видалити через 6 годин після останньої внутрішньовенної або підшкірної ін'єкції еноксапарину натрію. Якщо лікування еноксапарином натрію триває, наступну дозу слід вводити не раніше, ніж через 6-8 годин після видалення інтродьюсера стегнової артерії.Необхідно стежити за місцем введення інтродьюсера, щоб своєчасно виявити ознаки кровотечі та утворення гематоми. Пацієнти з механічними штучними клапанами серця Застосування еноксапарину натрію для профілактики тромбоутворення у пацієнтів з штучними механічними клапанами серця вивчено недостатньо. Є окремі повідомлення про розвиток тромбозу клапанів серця у пацієнтів із механічними штучними клапанами серця на фоні терапії еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Зважаючи на недостатність клінічних даних та наявність неоднозначних факторів, включаючи основне захворювання, оцінка таких повідомлень утруднена. Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця Застосування еноксапарину натрію для профілактики тромбоутворення у вагітних жінок з штучними механічними клапанами серця вивчено недостатньо. У клінічному дослідженні за участю вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця при застосуванні еноксапарину натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу для зменшення ризику тромбозів та емболій, у 2-х з 8-ми жінок утворилися тромби, які призводили до блокування клапанів серця та до смерті матері та плода. Є окремі постмаркетингові повідомлення про тромбоз клапанів серця у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, які отримували лікування еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця можуть мати підвищений ризик розвитку тромбозу та емболії. Некроз шкіри/шкірний васкуліт Повідомлялося про розвиток некрозу шкіри та шкірного васкуліту при застосуванні низькомолекулярних гепаринів. У разі розвитку некрозу шкіри/шкірного васкуліту застосування препарату слід припинити. Гострий інфекційний ендокардит Застосування гепарину не рекомендується у пацієнтів із гострим інфекційним ендокардитом через ризик розвитку геморагічного інсульту. У випадку, якщо застосування препарату вважається абсолютно необхідним, рішення слід приймати тільки після ретельної індивідуальної оцінки співвідношення користі та ризику. Лабораторні випробування У дозах, що застосовуються для профілактики тромбоемболічних ускладнень, препарат Клексан істотно не впливає на час кровотечі та показники зсідання крові, а також на агрегацію тромбоцитів або на зв'язування їх з фібриногеном. При підвищенні дози може подовжуватися АЧТВ та активований час згортання крові. Збільшення АЧТВ та активованого часу згортання не знаходяться у прямій лінійній залежності від збільшення антикоагулянтної активності препарату, тому немає потреби в їх моніторингу. Гіперкаліємія Гепарини можуть пригнічувати секрецію альдостерону наднирковими залозами, що призводить до розвитку гіперкаліємії, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, попереднім метаболічним ацидозом, які приймають лікарські препарати, що підвищують вміст калію. Слід регулярно контролювати вміст калію у плазмі, особливо у пацієнтів групи ризику. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями, які перебувають на постільному режимі У разі розвитку гострої інфекції, гострих ревматичних станів профілактичне застосування еноксапарину натрію виправдане лише, якщо перераховані вище стани поєднуються з одним з нижчеперелічених факторів ризику венозного тромбоутворення: вік понад 75 років; злоякісні новоутворення; тромбози та емболії в анамнезі; ожиріння; гормональна терапія; серцева недостатність; хронічна дихальна недостатність. Порушення функції печінки Еноксапарин натрію слід обережно застосовувати у пацієнтів з порушеннями функції печінки внаслідок збільшення ризику кровотеч. Корекція дози на підставі моніторування анти-Ха активності у пацієнтів з цирозом печінки є ненадійною та не рекомендується. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Препарат Клексан не впливає на здатність керувати транспортними засобами та механізмами.Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему

Склад, форма випуску та упаковкаРозчин – 1 шприц: активна речовина: еноксапарин натрію 80 мг; розчинник: вода для ін'єкцій до 0,8 мл; 1 вид упаковки По 0,2 мл або 0,4 мл, або 0,6 мл, або 0,8 мл, або 1,0 мл розчину препарату скляний шприц (тип I) відповідно. По 2 шприци в блістер. По 1 або 5 блістерів разом із інструкцією із застосування в картонну пачку. 2 вид упаковки По 0,2 мл або 0,4 мл, або 0,6 мл, або 0,8 мл, або 1,0 мл розчину препарату у скляний шприц (тип 1) із захисною системою голки відповідно. По 2 шприци в блістер. По 1 або 5 блістерів разом із інструкцією із застосування в картонну пачку.Опис лікарської формиПрозорий, від безбарвного до блідо-жовтого кольору розчин.Фармакотерапевтична групаАнтикоагулянтний засіб прямої дії.ФармакокінетикаБіодоступність та абсорбція Абсолютна біодоступність еноксапарину натрію при підшкірному (п/к) введенні, що оцінюється на підставі анти-Ха активності, близька до 100%. Середня максимальна анти-Ха активність у плазмі крові відзначається через 3-5 годин після підшкірного введення і досягає приблизно 0,2, 0,4, 1,0 та 1,3 анти-Ха МО/мл після одноразового підшкірного введення препарату в дозі 20 мг, 40 мг, 1 мг/кг та 1,5 мг/кг. Внутрішньовенне болюсне введення препарату в дозі 30 мг, що супроводжується негайним підшкірним введенням препарату в дозі 1 мг/кг кожні 12 год, забезпечує початкову максимальну анти-Ха активність на рівні 1,16 МО/мл (n=16), середня експозиція препарату становить приблизно 88% від рівноважного стану, що досягається другого дня терапії. Фармакокінетика еноксапарину натрію у зазначених режимах дозування має лінійний характер. Варіабельність усередині та між групами пацієнтів низька. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію один раз на добу та підшкірного введення еноксапарину натрію в дозі 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу у здорових добровольців рівноважна концентрація досягається до 2 дня, причому площа під фармакокінетичною кривою в середньому на 15 % вище, ніж після одноразового введення. Після повторних підшкірних введень еноксапарину натрію в добовій дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу рівноважна концентрація досягається через 3-4 дні, причому площа під фармакокінетичною кривою (AUC) в середньому на 65 % вище, ніж після одноразового введення, та середні значення максимальних концентрацій становлять відповідно 1,2 МО/мл та 0,52 МО/мл. Анти-Ха активність у плазмі крові приблизно в 10 разів нижча, ніж анти-Ха активність. Середня максимальна анти-Ха активність спостерігається приблизно через 3-4 години після підшкірного введення і досягає 0,13 МО/мл і 0,19 МО/мл після повторного введення 1 мг/кг маси тіла при дворазовому введенні та 1,5 мг/кг. маси тіла при одноразовому введенні відповідно. Розподіл Об'єм розподілу анти-Ха активності еноксапарину натрію становить приблизно 4,3 л і наближається до об'єму циркулюючої крові. Виведення Еноксапарин натрію є препаратом із низьким кліренсом. Після внутрішньовенного введення протягом 6 годин у дозі 1,5 мг/кг маси тіла середнє значення кліренсу анти-Ха у плазмі становить 0,74 л/год. Виведення препарату носить монофазний характер з періодами напіввиведення (Т1/2) близько 5 годин (після одноразового підшкірного введення) та близько 7 годин (після багаторазового введення препарату). Еноксапарин натрію в основному метаболізується в печінці шляхом десульфатування та/або деполімеризації з утворенням низькомолекулярних речовин з дуже низькою біологічною активністю. Виведення через нирки активних фрагментів препарату становить приблизно 10% від введеної дози, та загальна екскреція активних та неактивних фрагментів становить приблизно 40% від введеної дози. Особливі групи пацієнтів Пацієнти похилого віку (старше 75 років): фармакокінетичний профіль еноксапарину натрію не відрізняється у пацієнтів похилого віку та молодших пацієнтів при нормальній функції нирок. Однак унаслідок зниження функції нирок з віком може спостерігатися уповільнення виведення еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку. Порушення функції печінки: у дослідженні за участю пацієнтів з пізніми стадіями цирозу печінки, які отримували еноксапарин натрію в дозі 4000 ME (40 мг) один раз на добу, зниження максимальної анти-Ха активності було пов'язане зі збільшенням тяжкості порушення функції печінки (з оцінкою за шкалою Чайлд-Пью). Це зниження було зумовлено зниженням рівня AT-III, вторинним стосовно зниження синтезу АТ-III у пацієнтів з порушенням функції печінки. Порушення функції нирок: відмічено зменшення кліренсу еноксапарину натрію у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію один раз на добу відбувається збільшення активності анти-Ха, представленої площею під фармакокінетичною кривою (AUC) у пацієнтів з порушеннями функції нирок легкої (кліренс креатиніну (КК) ≥50 і Гемодіаліз: фармакокінетика еноксапарину натрію порівнянна з показниками в контрольній популяції після одноразових внутрішньовенних введень доз 25 ME, 50 ME або 100 МО/кг (0,25, 0.50 або 1,0 мг/кг), проте AUC була вдвічі , ніж у контрольній популяції. Маса тіла: після повторних підшкірних введень у дозуванні 1,5 мг/кг один раз на добу середня AUC анти-Ха активності в стані рівноваги незначно вища у пацієнтів із надмірною масою тіла (ІМТ 30-48 кг/м2) порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла, тоді як максимальна анти-Ха активність плазми крові не збільшується. У пацієнтів із надмірною масою тіла при підшкірному введенні препарату кліренс дещо менший. Якщо не робити поправку дози з урахуванням маси тіла пацієнта, то після одноразового підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію анти-Ха активність буде на 52 % вище у жінок з масою тіла менше 45 кг і на 27 % вище у чоловіків з масою тіла менше 57 кг порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла.ФармакодинамікаВ очищеній системі in vitro еноксапарин натрію має високу анти-Ха активність (приблизно 100 МО/мл) та низьку анти-Ха або антитромбінову активність (приблизно 28 МО/мл). Ця антикоагулянтна активність діє через антитромбін III (АТ-III), забезпечуючи антикоагулянтну активність у людей. Крім анти-Ха/IIа активності також виявлено додаткові антикоагулянтні та протизапальні властивості еноксапарину натрію як у здорових людей та пацієнтів, так і на моделях тварин. Це включає АТ-III-залежне інгібування інших факторів згортання, як фактор Vila, активацію вивільнення інгібітору шляху тканинного фактора (ПТФ), а також зниження вивільнення фактора Віллебранду з ендотелію судин у кровотік. Ці фактори забезпечують антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію загалом. При застосуванні його у профілактичних дозах він незначно змінює активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ), практично не впливає на агрегацію тромбоцитів та на ступінь зв'язування фібриногену з рецепторами тромбоцитів.ІнструкціяОсобливості введення препарату Попередньо заповнений одноразовий шприц готовий до застосування. Препарат не можна вводити внутрішньом'язово! Підшкірне введення Ін'єкції бажано проводити у положенні пацієнта "лежачи". При використанні попередньо заповнених шприців на 20 мг і 40 мг, щоб уникнути втрати препарату перед ін'єкцією, не треба видаляти бульбашки повітря зі шприца. Ін'єкції слід проводити по черзі у ліву або праву передньолатеральну або задньолатеральну поверхню живота. Голку необхідно ввести на всю довжину, вертикально (не збоку), у шкірну складку, зібрану та утримувану до завершення ін'єкції між великим та вказівним пальцями. Складку шкіри відпускають лише після завершення ін'єкції. Не слід масажувати місце ін'єкції після введення препарату. Внутрішньовенне болюсне введення Внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію повинно проводитись через венозний катетер. Еноксапарин натрію не повинен змішуватись або вводитися разом з іншими лікарськими препаратами. Для того, щоб уникнути присутності в інфузійній системі слідів інших лікарських препаратів та їх взаємодії з еноксапарином натрію, венозний катетер повинен промиватися достатньою кількістю 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину декстрози до та після внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину. Еноксапарин натрію може безпечно вводитися з 0.9% розчином натрію хлориду та 5% розчином декстрози. Для проведення болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію при лікуванні гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST зі скляних шприців 60 мг, 80 мг та 100 мг видаляють зайву кількість препарату для того, щоб у них залишалося лише 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг може безпосередньо вводитися внутрішньовенно. Для внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію через венозний катетер можуть використовуватися попередньо заповнені шприци для підшкірного введення препарату 60 мг, 80 мг і 100 мг. Рекомендується використовувати шприци 60 мг, так як це зменшує кількість препарату, що видаляється зі шприца. Шприци 20 мг не використовуються, тому що в них недостатньо препарату для болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію. Шприци 40 мг не використовуються, тому що на них відсутні поділки і тому неможливо точно відміряти кількість 30 мг. Для підвищення точності додаткового внутрішньовенного болюсного введення малих обсягів у венозний катетер під час проведення черезшкірних коронарних втручань рекомендується розвести препарат до концентрації 3 мг/мл. Розведення розчину рекомендується проводити безпосередньо перед введенням. Для одержання розчину еноксапарину натрію з концентрацією 3 мг/мл за допомогою попередньо заповненого шприца 60 мг рекомендується використовувати ємність з інфузійним розчином 50 мл (тобто з 0,9 % розчином натрію хлориду або 5 % розчином декстрози). З ємності з інфузійним розчином за допомогою звичайного шприца вилучається та видаляється 30 мл розчину. Еноксапарин натрію (вміст шприца для підшкірного введення 60 мг) вводиться в 20 мл інфузійного розчину, що залишилися в ємності. Вміст ємності з розведеним розчином еноксапарину натрію обережно перемішується. Для введення за допомогою шприца витягується необхідний обсяг розведеного розчину еноксапарину натрію, який розраховується за формулою: Об'єм розведеного розчину = Маса тіла пацієнта (кг) х 0,1 або за допомогою наведеної нижче таблиці. Об'єми, які повинні вводитися внутрішньовенно після розведення до концентрації 3 мг/мл Маса тіла пацієнта, кг Необхідна доза (0,3 мг/кг), мг Об'єм розчину, розведеного до концентрації 3 мг/мл, необхідний для введення. 45 13,5 4,5 50 15 5 55 16,5 5,5 60 18 6 65 19,5 6,5 70 21 7 75 22,5 7,5 80 24 8 85 25,5 8,5 90 27 9 95 28,5 9,5 100 30 10 105 31,5 10,5 110 33 11 115 34,5 11,5 120 36 12 125 37,5 12,5 130 39 13 135 40,5 13,5 140 42 14 145 43,5 14,5 150 45 15 Переключення між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами: Перемикання між еноксапарином натрію та антагоністами вітаміну до (авк). Для моніторування ефекту авк необхідне спостереження лікаря та проведення лабораторних досліджень [протромбіновий час, представлений як багато]. Оскільки для розвитку максимального ефекту авк потрібен час, терапія еноксапарином натрію повинна продовжуватися в постійній дозі так довго, як необхідно для підтримання значень багато (за даними двох послідовних визначень) в бажаному терапевтичному діапазоні залежно від показань. Для пацієнтів, які отримують авк, скасування авк та введення першої дози еноксапарину натрію повинні проводитися після того, як багато знизилося нижче за межу терапевтичного діапазону. Переключення між еноксапарином натрію та пероральними антикоагулянтами прямої дії (поак). Скасування еноксапарину натрію та призначення поак повинні проводитися за 0-2 години до моменту чергового запланованого введення еноксапарину натрію відповідно до інструкції щодо застосування пероральних антикоагулянтів. Для пацієнтів, які отримують поак, введення першої дози еноксапарину натрію та відміна пероральних антикоагулянтів прямої дії повинні проводитися в момент часу, що відповідає черговому запланованому застосуванню поак. Застосування при спинальній/епідуральній анестезії або люмбальній пункції. У разі застосування антикоагулянтної терапії під час проведення епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії або люмбальної пункції необхідне проведення неврологічного моніторування через ризик розвитку нейроаксіальних гематом. Застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах. Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум 12 годин після останньої ін'єкції профілактичної дози еноксапарину натрію. При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 12 год. інтервал до видалення катетера. У пацієнтів з кк ≥15 та Застосування еноксапарину натрію у терапевтичних дозах Встановлення або видалення катетера повинно проводитися як мінімум 24 години після останньої ін'єкції терапевтичної дози еноксапарину натрію. При використанні безперервної техніки необхідно дотримуватися щонайменше 24 години інтервал до видалення катетера. У пацієнтів з кк ≥15 та Пацієнтам, які отримують еноксапарин натрію в дозах 0,75 мг/кг або 1 мг/кг маси тіла двічі на добу, не слід вводити другу дозу з метою збільшення інтервалу перед встановленням або заміною катетера. Так само слід розглянути питання про можливість відстрочення введення наступної дози препарату як мінімум на 4 години, виходячи з оцінки співвідношення користь/ризик (ризик розвитку тромбозу та кровотеч при проведенні процедури, з урахуванням наявності у пацієнтів факторів ризику). У ці часові точки все ще продовжує виявлятися анти-активність препарату, і відстрочки за часом не є гарантією того, що розвитку нейроаксіальної гематоми вдасться уникнути.Показання до застосуванняПрофілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику, особливо при ортопедичних та загальнохірургічних втручаннях, включаючи онкологічні. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, що знаходяться на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань, включаючи гостру серцеву недостатність та декомпенсацію хронічної серцевої недостатності (III або IV клас NYHA), дихальну недостатність, а також при тяжких інфекціях та ревматичних захворюваннях при підвищеному тромбоутворення. Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії, крім випадків тромбоемболії легеневої артерії, які потребують тромболітичної терапії або хірургічного втручання. Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу. Гострий коронарний синдром: Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST у поєднанні з пероральним прийомом ацетилсаліцилової кислоти. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів, які підлягають медикаментозному лікуванню або подальшому корконарному втручанню (ЧКВ).Протипоказання до застосуванняПідвищена чутливість до еноксапарину натрію, гепарину або його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини. Активна клінічно значуща кровотеча, а також стани та захворювання, при яких є високий ризик розвитку кровотечі, включаючи нещодавно перенесений геморагічний інсульт, гостру виразку шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), наявність злоякісного новоутворення з високим ризиком кровотеч, нещодавно перенесені операції на головній та спинній мозку, офтальмологічні операції, відома чи передбачувана наявність варикозного розширених вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, судинні аневризми, судинні аномалії спинного та головного мозку. Спінальна або епідуральна анестезія або локо-регіональна анестезія, коли еноксапарин натрію застосовувався для лікування попередніх 24 год. Імуноопосередкована гепарин-індукована громбоцитопенія (в анамнезі) протягом 100 останніх днів або наявність у крові циркулюючих антитромбоцитарних антитіл. Дитячий вік до 18 років, оскільки ефективність та безпека у даної категорії пацієнтів не встановлені. Стани, у яких є потенційний ризик розвитку кровотечі: порушення гемостазу (в т.ч. гемофілія, тромбоцитопенія, гіпокоагуляція, хвороба Віллебранда та ін), важкий васкуліт; виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки або інші ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту в анамнезі; нещодавно перенесений ішемічний інсульт; неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія; діабетична або геморагічна ретинопатія; тяжкий цукровий діабет; нещодавно перенесена чи передбачувана неврологічна чи офтальмологічна операція; проведення спинальної або епідуральної анестезії (потенційна небезпека розвитку гематоми); спинномозкова пункція (нещодавно перенесена); недавні пологи; ендокардит бактеріальний (гострий або підгострий); перикардит або перикардіальний випіт; ниркова та/або печінкова недостатність; внутрішньоматкова контрацепція (ВМК); тяжка травма (особливо центральної нервової системи); відкриті рани на великих поверхнях; одночасний прийом препаратів, що впливають на систему гемостазу; гепарин-індукована тромбоцитопенія без циркулюючих антитіл в анамнезі (понад 100 днів). У компанії відсутні дані щодо клінічного застосування препарату Клексан при таких захворюваннях: активний туберкульоз, променева терапія (нещодавно перенесена).Вагітність та лактаціяВагітність Відомостей, що еноксапарин натрію проникає через плацентарний бар'єр під час вагітності, немає. Так як відсутні адекватні та добре контрольовані дослідження за участю вагітних жінок, а дослідження на тваринах не завжди прогнозують реакцію на введення еноксапарину натрію під час вагітності у людини, застосовувати його під час вагітності слід лише у виняткових випадках, коли є нагальна необхідність його застосування, встановлена лікарем. Рекомендується проведення контролю за станом пацієнток щодо появи ознак кровотечі або надмірної антикоагуляції, пацієнтки повинні бути попереджені про ризик виникнення кровотеч. Немає даних про підвищений ризик розвитку кровотеч, тромбоцитопенії або остеопорозу у вагітних жінок, за винятком випадків, відмічених у пацієнток із штучними клапанами серця. При плануванні епідуральної анестезії рекомендується перед її проведенням відмінити еноксапарин натрію. Період грудного вигодовування Невідомо, чи екскретується незмінений еноксапарин натрію у грудне молоко. Всмоктування еноксапарину натрію в шлунково-кишковому тракті у новонародженого малоймовірне. Препарат Клексан може застосовуватись у період грудного вигодовування.Побічна діяВивчення побічних ефектів еноксапарину натрію проводилося більш ніж у 15000 пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, з них у 1776 пацієнтів - при профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях: у 1169 пацієнтів постільний режим внаслідок гострих терапевтичних захворювань; у 559 пацієнтів – при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії; у 1578 пацієнтів – при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q; у 10176 пацієнтів – при лікуванні інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Режим введення еноксапарину натрію відрізнявся залежно від показань. При профілактиці венозних тромбозів та емболій при загальнохірургічних та ортопедичних операціях або у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, вводилося 40 мг підшкірно один раз на добу. При лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї пацієнти отримували еноксапарин натрію з розрахунку 1 мг/кг маси тіла підшкірно кожні 12 годин або 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. При лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q доза еноксапарину натрію становила 1 мг/кг маси тіла підшкірно кожні 12 год, а у разі інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST проводилося внутрішньовенне болюсне введення 30 мг з подальшим в кожні 12 год.Частота виникнення небажаних реакцій визначалася відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100 та Порушення з боку судин: Кровотечі У клінічних дослідженнях кровотечі були найпоширенішими небажаними реакціями. До них належали великі кровотечі, що спостерігалися у 4,2% пацієнтів (кровотеча вважалася великою, якщо вона супроводжувалася зниженням вмісту гемоглобіну на 2 г/л і більше, вимагало переливання 2 або більше доз компонентів крові, а також якщо воно було заочеревинним або внутрішньочерепним. ). Деякі з цих випадків були летальними. Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при застосуванні еноксапарину натрію можливе виникнення кровотечі, особливо за наявності факторів ризику, що сприяють розвитку кровотечі, при проведенні інвазивних процедур або застосуванні препаратів, що порушують гемостаз. При описі кровотеч нижче знак "*" означає вказівку на такі види кровотеч: гематома, екхімози (крім ін'єкції), ранові гематоми, гематурія, носові кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі. Дуже часто: кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. Часто: кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q та інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Нечасто: заочеревинні кровотечі та внутрішньочерепні крововиливи у пацієнтів при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. а також при лікуванні інфаркту міокарда із підйомом сегмента ST. Рідко: заочеревинні кровотечі при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q. Тромбоцитопенія та тромбоцитоз Часто: тромбоцитоз (кількість тромбоцитів у периферичній крові більше 400x109/л) при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. Часто: тромбоцитоз при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда із підйомом сегмента ST. Тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї. а також при гострому інфаркті міокарда із підйомом сегмента ST. Нечасто: тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q. Дуже рідко: аутоімунна тромбоцитопенія при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST. Інші клінічно значущі небажані реакції незалежно від показань Небажані реакції, представлені нижче, згруповані за системно-органними класами, дано із зазначенням визначеної вище частоти їх виникнення та в порядку зменшення їх тяжкості. Порушення з боку крові та лімфатичної системи: - Часто: кровотеча, тромбоцитопенія, тромбоцитоз; Рідко: випадки розвитку аутоімунної тромбоцитопенії з тромбозом; у деяких випадках тромбоз ускладнювався розвитком інфаркту органів або ішемії кінцівок. Порушення з боку імунної системи: Найчастіше: алергічні реакції. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: Дуже часто: підвищення активності "печінкових" ферментів, головним чином підвищення активності трансаміназ, що більш ніж утричі перевищує верхню межу норми. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин - Часто: кропив'янка, свербіж шкіри, еритема; Нечасто: бульозний дерматит. Загальні розлади та порушення у місці введення: Часто: гематома у місці ін'єкції, біль у місці ін'єкції, набряк у місці ін'єкції, кровотеча, реакції підвищеної чутливості, запалення, утворення ущільнень у місці ін'єкції. Нечасто: подразнення у місці ін'єкції, некроз шкіри у місці ін'єкції. Дані, отримані після виходу препарату ринку Наступні небажані реакції спостерігалися при постмаркетинговому застосуванні препарату Клексан. Про ці побічні реакції були спонтанні повідомлення. Порушення з боку імунної системи: Рідко: анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи шок. Порушення з боку нервової системи: Часто: біль голови. Порушення з боку судин: Рідко: при застосуванні еноксапарину натрію на тлі спінальної/епідуральної анестезії або спінальної пункції спостерігалися випадки розвитку спінальної гематоми (або нейроаксіальної гематоми). Ці реакції призводили до розвитку неврологічних порушень різного ступеня тяжкості, включаючи стійкий або необоротний параліч. Порушення з боку крові або лімфатичної системи: - Часто: геморагічна анемія; Рідко: еозинофілія. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: Рідко: алопеція; у місці ін'єкції може розвинутися шкірний васкуліт, некроз шкіри, яким зазвичай передує поява пурпури або еритематозних папул (інфільтрованих та болючих). У цих випадках терапію препаратом Клексан слід припинити. Можливе утворення твердих запальних вузликів-інфільтратів у місці ін'єкцій препарату, які зникають через кілька днів і не є підставою для відміни препарату. Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: - Нечасто: гепатоцелюлярне ураження печінки; Рідко: холестатична поразка печінки. Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: Рідко: остеопороз при тривалій терапії (понад три місяці). Лабораторні та інструментальні дані - Рідко: гіперкаліємія.Взаємодія з лікарськими засобамиПрепарат Клексан не можна змішувати з іншими препаратами! Нерекомендовані комбінації Препарати, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, ацетилсаліцилова кислота в дозах, що мають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), включаючи кеторолак, інші тромболітики (алтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, трептокіназа, натрію. При необхідності одночасного застосування з еноксапарином натрію слід дотримуватися обережності та проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників. Комбінації, що вимагають дотримання обережності Інші лікарські препарати, що впливають на гемостаз, такі як: інгібітори агрегації тромбоцитів, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в дозах, що мають антиагрегантну дію (кардіопротекція), клопідогрел, тиклопідин та антагоністи глікопротеїнових ПЬ/Ша рецепторів, показані при гострому коронарному синдромі, внаслідок підвищеного ризику; декстран із молекулярною масою 40 кДа; системні глюкокортикостероїди. Лікарські препарати, що підвищують вміст калію При одночасному застосуванні з лікарськими препаратами, що підвищують вміст калію в сироватці, слід проводити клінічний та лабораторний контроль.Спосіб застосування та дозиПідшкірно, за винятком особливих випадків (див. нижче підрозділи "Лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання" та "Профілактика тромбоутворення в системі екстракорпорального кровообігу при проведенні гемодіалізу"). Профілактика венозних тромбозів та емболії при хірургічних втручаннях у пацієнтів помірного та високого ризику Пацієнтам з помірним ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, абдомінальні операції) рекомендована доза препарату Клексан становить 20 мг один раз на добу підшкірно. Першу ін'єкцію слід зробити за 2 години до хірургічного втручання. Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, при ортопедичних операціях, хірургічних операціях в онкології, пацієнтам з додатковими факторами ризику, не пов'язаними з операцією, такими як вроджена або набута тромбофілія, злоякісне новоутворення, постільний режим понад три доби, тромбоз в анамнезі, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, вагітність) препарат рекомендується у дозі 40 мг один раз на добу підшкірно, із введенням першої дози за 12 годин до хірургічного втручання. За необхідності більш ранньої передопераційної профілактики (наприклад, у пацієнтів з високим ризиком розвитку тромбозів та тромбоемболій, що очікують відстрочену ортопедичну операцію) остання ін'єкція повинна бути зроблена за 12 годин до операції та через 12 годин після операції. Тривалість лікування препаратом Клексан у середньому становить 7-10 днів. При необхідності терапію можна продовжувати доти, доки зберігається ризик розвитку тромбозу та емболії, і доти, доки пацієнт не перейде на амбулаторний режим. При великих ортопедичних операціях може бути доцільним після початкової терапії продовження лікування шляхом введення препарату Клексан у дозі 40 мг один раз на добу протягом п'яти тижнів. Для пацієнтів з високим ризиком венозних тромбоемболій, які перенесли хірургічне втручання, абдомінальну та тазову хірургію через онкологічне захворювання, може бути доцільним збільшення тривалості введення препарату Клексан у дозі 40 мг один раз на добу протягом чотирьох тижнів. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок гострих терапевтичних захворювань Рекомендована доза препарату Клексан становить 40 мг один раз на добу, підшкірно, протягом 6-14 днів. Терапію слід продовжувати до переходу пацієнта на амбулаторний режим (максимально протягом 14 днів). Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії Препарат вводиться підшкірно із розрахунку 1,5 мг/кг маси тіла один раз на добу або 1 мг/кг маси тіла двічі на добу. Режим дозування повинен вибиратися лікарем на основі оцінки ризику розвитку тромбоемболії та ризику розвитку кровотеч. У пацієнтів без тромбоемболічних ускладнень та з низьким ризиком розвитку венозної тромбоемболії препарат рекомендується вводити підшкірно із розрахунку 1.5 мг/кг маси тіла один раз на добу. У всіх інших пацієнтів, включаючи пацієнтів з ожирінням, симптоматичною тромбоемболією легеневих артерій, раком, повторною венозною тромбоемболією та проксимальним тромбозом (у здухвинній вені) препарат рекомендується застосовувати у дозі 1 мг/кг двічі на добу. Тривалість лікування загалом становить 10 днів. Слід відразу ж розпочати терапію непрямими антикоагулянтами, при цьому лікування препаратом Клексан® необхідно продовжувати до досягнення терапевтичного антикоагулянтного ефекту (значення МНО [Міжнародні Нормалізовані Відносини] повинні становити 2,0-3,0). Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу Рекомендована доза препарату Клексан становить у середньому 1 мг/кг маси тіла. При високому ризику розвитку кровотечі дозу слід зменшити до 0,5 мг/кг маси тіла при подвійному судинному доступі або до 0,75 мг/кг при одинарному судинному доступі. При гемодіалізі препарат Клексан® слід вводити до артеріальної ділянки шунту на початку сеансу гемодіалізу. Однієї дози, як правило, достатньо для чотиригодинного сеансу, однак при виявленні фібринових кілець при тривалому гемодіалізі можна додатково ввести препарат з розрахунку 0,5-1 мг/кг маси тіла. Дані щодо пацієнтів, які застосовують еноксапарин натрію для профілактики або лікування та під час сеансів гемодіалізу, відсутні. Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST Препарат Клексан® вводиться з розрахунку 1 мг/кг маси тіла кожні 12 годин підшкірно при одночасному застосуванні антитромбоцитарної терапії. Середня тривалість терапії становить щонайменше 2 дні і продовжується до стабілізації клінічного стану пацієнта. Зазвичай введення препарату продовжується від 2-х до 8-ми днів. Ацетилсаліцилова кислота рекомендується всім пацієнтам, які не мають протипоказань, з початковою дозою 150-300 мг внутрішньо з наступною підтримуючою дозою 75-325 мг один раз на добу. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою черезшкірного коронарного втручання Лікування починають з одноразового внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію у дозі 30 мг. Відразу після нього підшкірно вводять еноксапарин натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла. Далі препарат застосовують підшкірно по 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год (максимально 100 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім - по 1 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто, при масі тіла більше 100 кг, разова доза не може перевищувати 100 мг). Якнайшвидше після виявлення гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST пацієнтам необхідно призначити одночасно ацетилсаліцилову кислоту і, якщо немає протипоказань, прийом ацетилсаліцилової кислоти (у дозах 75-325 мг) слід продовжувати щодня протягом не менше 30 днів. Рекомендована тривалість лікування препаратом Клексан становить 8 днів або до виписки пацієнта зі стаціонару (якщо період госпіталізації становить менше 8 днів). При комбінації з тромболітиками (фібрин-специфічними та фібрин-неспецифічними) еноксапарин натрію повинен вводитися в інтервалі від 15 хв до початку тромболітичної терапії та до 30 хв після неї. У пацієнтів віком 75 років і більше не застосовується початкове внутрішньовенне болюсне введення. Препарат вводять підшкірно в дозі 0,75 мг/кг кожні 12 год (максимально 75 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій, потім - по 0,75 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто при масі тіла більше 100 кг, разова доза не може перевищувати 75 мг. У пацієнтів, яким проводиться черезшкірне коронарне втручання, у разі якщо остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію була проведена менш ніж за 8 годин до роздування введеного в місце звуження коронарної артерії балонного катетера, додаткового введення еноксапарину натрію не потрібно. Якщо ж остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію проводилася більш ніж за 8 годин до роздування балонного катетера, слід додаткове внутрішньовенне болюсне введення еноксапарину натрію в дозі 0,3 мг/кг. Режим дозування у спеціальних груп пацієнтів Діти віком до 18 років Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у дітей не встановлені. Пацієнти похилого віку (старше 75 років) За винятком лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента st для інших показань зниження доз еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку за відсутності порушень функції нирок не потрібно. Пацієнти з порушеннями функції нирок Тяжкі порушення функції нирок (кк ≥15 і Застосування еноксапарину натрію не рекомендується пацієнтам з термінальною стадією хронічної хвороби нирок. У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кк ≥15 та При застосуванні препарату у терапевтичних дозах рекомендується наступна корекція режиму дозування: Звичайний режим дозування 1 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу; при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. Звичайний режим дозування 1,5 мг/кг маси тіла підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента st у пацієнтів віком до 75 років: Звичайний режим дозування - одноразово внутрішньовенне болюсне введення 30 мг плюс 1 мг/кг маси тіла підшкірно; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу (максимально 100 мг для кожної з перших двох підшкірних ін'єкцій); при тяжкій нирковій недостатності одноразово внутрішньовенне болюсне введення 30 мг плюс 1 мг/кг маси тіла підшкірно; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг маси тіла один раз на добу (максимально 100 мг лише для першої підшкірної ін'єкції). Звичайний режим дозування - 0,75 мг/кг маси тіла підшкірно двічі на добу без початкового внутрішньовенного болюсного введення (максимально 75 мг для кожної з двох перших підшкірних ін'єкцій). ); при тяжкій нирковій недостатності 1 мг/кг маси тіла підшкірно один раз на добу без початкового внутрішньовенного болюсного введення (максимально 100 мг лише для першої підшкірної ін'єкції). При застосуванні препарату з профілактичною метою рекомендується корекція режиму дозування Звичайний режим дозування 40 мг підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 20 мг підшкірно один раз на добу. Звичайний режим дозування 20 мг підшкірно раз на добу; при тяжкій нирковій недостатності 20 мг підшкірно один раз на добу. Рекомендована корекція режиму дозування не застосовується при гемодіалізі. Порушення функції нирок легкої (кк ≥50 та Корекція дози не потрібна, проте пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом лікаря. Пацієнти з порушеннями функції печінки У зв'язку з відсутністю клінічних досліджень препарат Клексан слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з порушеннями функції печінки.ПередозуванняПри підшкірному застосуванні може призвести до геморагічних ускладнень. При прийомі навіть великих доз всмоктування препарату малоймовірне. Антикоагулянтні ефекти можна переважно нейтралізувати шляхом повільного внутрішньовенного введення протаміну сульфату, доза якого залежить від дози введеного препарату. Один мг (1 мг) протаміну сульфату нейтралізує антикоагулянтний ефект одного мг (1 мг) препарату Клексан® (див. інформацію про застосування препаратів протаміну сульфату), якщо еноксапарин натрію вводився не більше ніж за 8 годин до введення протаміну. 0,5 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 1 мг препарату, якщо з моменту введення останнього пройшло більше 8 годин або за необхідності введення другої дози протаміну. Якщо після введення еноксапарину натрію пройшло 12 год і більше, введення протаміну не потрібно. Однак навіть при введенні великих доз протаміну сульфату, анти-Ха активність препарату Клексан повністю не нейтралізується (максимально на 60%).Запобіжні заходи та особливі вказівкиЗагальні Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними, так як вони різняться по процесу виробництва, молекулярної маси, специфічної анти-Ха активності, одиницям дозування та режиму дозування, з чим пов'язані відмінності в їх фармакокінетиці та біологічній активності (антитромбінова активність та взаємодія з тромбоцитами). Тому потрібно суворо виконувати рекомендації щодо застосування кожного препарату, що належить до класу низькомолекулярних гепаринів. Кровотеча Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при введенні препарату Клексан можливий розвиток кровотеч будь-якої локалізації. При розвитку кровотечі необхідно знайти джерело і призначити відповідне лікування. Еноксапарин натрію, як і інші антикоагулянти, слід застосовувати з обережністю при станах з підвищеним ризиком кровотечі, таких як: порушення гемостазу; виразкова хвороба в анамнезі; нещодавно перенесений ішемічний інсульт; тяжка артеріальна гіпертензія; діабетична ретинопатія; нейрохірургічне чи офтальмологічне оперативне втручання; одночасне застосування препаратів, що впливають на гемостаз. Кровотечі у пацієнтів похилого віку При застосуванні еноксапарину натрію у профілактичних дозах у пацієнтів похилого віку не відмічено збільшення ризику кровотеч. При застосуванні препарату в терапевтичних дозах у пацієнтів похилого віку (особливо у віці 80 років та старших) існує підвищений ризик розвитку кровотеч. Рекомендується проведення ретельного нагляду за станом таких пацієнтів. Одночасне застосування інших препаратів, що впливають на гемостаз Застосування препаратів, що впливають на гемостаз (саліцилати системної дії, у тому числі ацетилсаліцилова кислота в дозах, що надають протизапальну дію, нестероїдні протизапальні засоби, включаючи кеторолак, інші тромболітики (алтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, тенектеплаза, доза). , крім випадків, коли їх застосування є необхідним. Якщо показано їх одночасне застосування з еноксапарином натрію, слід проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників. Ниркова недостатність У пацієнтів з порушенням функції нирок існує підвищений ризик розвитку кровотечі через збільшення системної експозиції еноксапарину натрію. У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (КК ≥15 та Низька маса тіла Відзначалося збільшення експозиції еноксапарину натрію при його профілактичному застосуванні у жінок з масою тіла менше 45 кг та у чоловіків з масою тіла менше 57 кг, що може призводити до підвищеного ризику розвитку кровотеч. Рекомендується проведення ретельного контролю за станом таких пацієнтів. Пацієнти з ожирінням Пацієнти з ожирінням мають підвищений ризик розвитку тромбозів та емболій. Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію у профілактичних дозах у пацієнтів з ожирінням (ІМТ понад 30 кг/м2) до кінця не визначена та немає загальної думки щодо корекції дози. Рекомендується проведення контролю за станом пацієнтів на предмет розвитку симптомів та ознак тромбозів та емболій. Контроль кількості тромбоцитів у периферичній крові Ризик розвитку антитіло-опосередкованої гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) існує і при застосуванні низькомолекулярних гепаринів, при цьому цей ризик вищий у пацієнтів, які перенесли операції на серці, та пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Якщо розвивається тромбоцитопенія, її зазвичай виявляють між 5-м і 21-м днями після початку терапії еноксапарином натрію. У зв'язку з цим рекомендується регулярно контролювати кількість тромбоцитів у периферичній крові до початку лікування еноксапарином натрію та під час його застосування. Слід визначати кількість тромбоцитів у крові за наявності симптомів, що вказують на ГІТ (новий епізод артеріальних та/або венозних тромбоемболічних ускладнень, хворобливе ураження шкіри на місці ін'єкції, алергічна або анафілактична реакція при лікуванні).При виникненні зазначених симптомів слід поінформувати лікаря. За наявності підтвердженого значного зниження кількості тромбоцитів (на 30-50% порівняно з вихідним показником) необхідно негайно відмінити еноксапарин натрію та перевести пацієнта на іншу антикоагулянтну терапію без застосування гепаринів. Спінальна/епідуральна анестезія Описано випадки виникнення нейроаксіальних гематом при застосуванні еноксапарину натрію при одночасному проведенні спінальної/епідуральної анестезії з розвитком тривалого або необоротного паралічу. Ризик цих явищ знижується при застосуванні препарату в дозі 40 мг або нижче. Ризик підвищується при застосуванні більш високих доз еноксапарину натрію, а також при використанні постійних катетерів після операції, або при одночасному застосуванні додаткових препаратів, що впливають на гемостаз, таких як нестероїдні протизапальні засоби. Ризик також підвищується при травматично проведеній або повторній спинномозковій пункції або у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на перенесені операції у ділянці хребта або деформацію хребта. Для зниження можливого ризику кровотечі, пов'язаного із застосуванням еноксапарину натрію та проведенням епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії, необхідно враховувати фармакокінетичний профіль препарату. Встановлення або видалення катетера краще проводити при низькому антикоагулянтному ефекті еноксапарину натрію, однак точний час для досягнення достатнього зниження антикоагулянтного ефекту у різних пацієнтів невідомий. Слід додатково враховувати, що у пацієнтів із КК 15-30 мл/хв виведення еноксапарину натрію сповільнюється. Якщо за призначенням лікаря застосовується антикоагулянтна терапія під час епідуральної/спінальної анестезії або люмбальної пункції, необхідно постійне спостереження за пацієнтом для виявлення будь-яких неврологічних симптомів, таких як болі в спині, порушення сенсорних і моторних функцій (оніміння або слабкість у нижніх кінцівках), порушення функції кишечника та/або сечового міхура. Пацієнта необхідно проінструктувати про необхідність негайного інформування лікаря у разі виникнення вищеописаних симптомів. При підозрі на симптоми, характерні для гематоми спинного мозку, потрібні термінова діагностика та лікування, включаючи, за необхідності, декомпресію спинного мозку. Гепарин-індукована тромбоцитопенія Застосування еноксапарину натрію у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на наявність гепарин-індукованої тромбоцитопенії протягом останніх 100 днів або за наявності циркулюючих антитіл протипоказано (див. розділ "Протипоказання"). Антитіла, що циркулюють, можуть персистувати кілька років. Еноксапарин натрію слід застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів, які мають в анамнезі (понад 100 днів) гепарин-індуковану тромбоцитопенію без циркулюючих антитіл. Рішення про застосування еноксапарину натрію в даній ситуації має бути прийняте тільки після оцінки співвідношення користь/ризик та за відсутності безгепаринової (що не містить гепарин) альтернативної терапії. Черезшкірна коронарна ангіопластика З метою мінімізації ризику кровотечі, пов'язаного з інвазивною судинною інструментальною маніпуляцією при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, ці процедури слід проводити в інтервалах між введенням препарату. Це необхідно для досягнення гемостазу у місці введення катетера після проведення черезшкірного коронарного втручання. При використанні закриває пристрою інтродьюсер стегнової артерії може бути видалено негайно. При застосуванні мануальної (ручної) компресії інтродьюсер стегнової артерії слід видалити через 6 годин після останньої внутрішньовенної або підшкірної ін'єкції еноксапарину натрію. Якщо лікування еноксапарином натрію триває, наступну дозу слід вводити не раніше, ніж через 6-8 годин після видалення інтродьюсера стегнової артерії.Необхідно стежити за місцем введення інтродьюсера, щоб своєчасно виявити ознаки кровотечі та утворення гематоми. Пацієнти з механічними штучними клапанами серця Застосування еноксапарину натрію для профілактики тромбоутворення у пацієнтів з штучними механічними клапанами серця вивчено недостатньо. Є окремі повідомлення про розвиток тромбозу клапанів серця у пацієнтів із механічними штучними клапанами серця на фоні терапії еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Зважаючи на недостатність клінічних даних та наявність неоднозначних факторів, включаючи основне захворювання, оцінка таких повідомлень утруднена. Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця Застосування еноксапарину натрію для профілактики тромбоутворення у вагітних жінок з штучними механічними клапанами серця вивчено недостатньо. У клінічному дослідженні за участю вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця при застосуванні еноксапарину натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу для зменшення ризику тромбозів та емболій, у 2-х з 8-ми жінок утворилися тромби, які призводили до блокування клапанів серця та до смерті матері та плода. Є окремі постмаркетингові повідомлення про тромбоз клапанів серця у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, які отримували лікування еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця можуть мати підвищений ризик розвитку тромбозу та емболії. Некроз шкіри/шкірний васкуліт Повідомлялося про розвиток некрозу шкіри та шкірного васкуліту при застосуванні низькомолекулярних гепаринів. У разі розвитку некрозу шкіри/шкірного васкуліту застосування препарату слід припинити. Гострий інфекційний ендокардит Застосування гепарину не рекомендується у пацієнтів із гострим інфекційним ендокардитом через ризик розвитку геморагічного інсульту. У випадку, якщо застосування препарату вважається абсолютно необхідним, рішення слід приймати тільки після ретельної індивідуальної оцінки співвідношення користі та ризику. Лабораторні випробування У дозах, що застосовуються для профілактики тромбоемболічних ускладнень, препарат Клексан істотно не впливає на час кровотечі та показники зсідання крові, а також на агрегацію тромбоцитів або на зв'язування їх з фібриногеном. При підвищенні дози може подовжуватися АЧТВ та активований час згортання крові. Збільшення АЧТВ та активованого часу згортання не знаходяться у прямій лінійній залежності від збільшення антикоагулянтної активності препарату, тому немає потреби в їх моніторингу. Гіперкаліємія Гепарини можуть пригнічувати секрецію альдостерону наднирковими залозами, що призводить до розвитку гіперкаліємії, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, попереднім метаболічним ацидозом, які приймають лікарські препарати, що підвищують вміст калію. Слід регулярно контролювати вміст калію у плазмі, особливо у пацієнтів групи ризику. Профілактика венозних тромбозів та емболій у пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями, які перебувають на постільному режимі У разі розвитку гострої інфекції, гострих ревматичних станів профілактичне застосування еноксапарину натрію виправдане лише, якщо перераховані вище стани поєднуються з одним з нижчеперелічених факторів ризику венозного тромбоутворення: вік понад 75 років; злоякісні новоутворення; тромбози та емболії в анамнезі; ожиріння; гормональна терапія; серцева недостатність; хронічна дихальна недостатність. Порушення функції печінки Еноксапарин натрію слід обережно застосовувати у пацієнтів з порушеннями функції печінки внаслідок збільшення ризику кровотеч. Корекція дози на підставі моніторування анти-Ха активності у пацієнтів з цирозом печінки є ненадійною та не рекомендується. Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами Препарат Клексан не впливає на здатність керувати транспортними засобами та механізмами.Умови зберіганняПри кімнатній температуріУмови відпустки з аптекЗа рецептомВідео на цю тему